2011宫颈癌治疗指南ppt课件

2011 NCCN 宫颈癌治疗指南解读 林仲秋 NCCN简介 NCCN肿瘤学临床实践指南 是由 21家世界 顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制 订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准 ，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为 广泛的指南。每年更新一次。 FIGO & IGCS 指南 是由世界妇产科联盟和 国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世 界广泛应用。每三年更新一次。 National Comprehensive Cancer Network NCCN对证据和共识的分类 类： 高水平证据，建议合适 A类：低水平证据，建议合适 B类：低水平证据，意见不一 致，但无较大分歧。 类： 有较大分歧。 所有推荐都为所有推荐都为 2A，除非特别注明。，除非特别注明。 2011 NCCN 指南主要更新 采用 FIGO 2009 新分期，将 A期细分为 A1期（肿瘤 直径 4cm）和 A2期（肿瘤直径 4cm） 新增 “放疗原则 ”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则 。 对于淋巴血管腔隙受累的 A1期患者， 2011年指南更新 为可选择： 次广泛子宫切除 +盆腔淋巴结切除术，或 有生育要求者行宫颈切除术。 对于 A2期患者患者， 2010年指南推荐的放疗方案为 “ 近距离放疗盆腔放疗 ”， 2011年指南更新为： “近距离 放疗 盆腔放疗 ”，将常规盆腔放疗改为选择性。 2011指南主要更新 重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径 2cm的 B1 期。 2010年指南指出，对于非中心性复发可进行 “盆腔廓清术 或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放 疗 ”， 2011版删去 “盆腔廓清术 ”，提示此类患者不易接受 或没有必要接受盆腔廓清术。 对于发生远处复发且病灶可切除术的患者， 2010年指南 推荐治疗方法包括 “放疗 同步化疗 ”， 2011年指南修改 为 “放疗 同步化疗 ”。 复发或转移性宫颈癌的一线联合方案 “顺铂 /紫杉醇 ”的证 据等级从 1类改为 “2A类 ”。二线方案中删除 “表柔比星 ”和 “多柔比星脂质体 ”， “培美曲赛 ”和 “长春瑞滨 ”的证据等 级由 “2B级 ”修改为 “3级 ”。 2011指南主要更新 采用了 FIGO2009年分期标准； 扩大了 A1期合并淋巴血管腔隙浸润患者 保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接 受宫颈切除术； 再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用 2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径 2cm的 B1期患者才适合接受宫颈广泛 切除术。 宫颈癌分期 仍然根据临床评估。 采用 2009 FIGO临床分期。 淋巴血管腔隙浸润 (LVSI)不影响分 期。 但有些专家认为： IA1期出现 LVSI ，应按 IB1治疗。 治疗分类 A1期 A2期 B1期， A 1期 B2期， A 2期 部分 B2, A2、 B、 A、 B 、 期 意外发现浸润性宫颈癌 IA1期：首次治疗 无淋巴血管腔隙浸润者，可选择： 筋膜外子宫切除术 有生育要求或无法手术者，可行锥切， 切缘阴性者术后随访观察； 有淋巴血管腔隙浸润者，可选择： 次广泛子宫切除 +盆腔淋巴结切除术 有生育要求者行宫颈切除术 几个概念 筋膜外子宫切除术（ Piver 型 ） 次广泛子宫切除术（ Piver 型 ） 广泛子宫切除术（ Piver 型） IA2期：首次治疗可选择 广泛子宫切除 +盆腔淋巴结切除 主 动脉旁淋巴结取样； 近距离放疗 盆腔放疗（ A 点剂量为 75 80Gy）； 有生育要求者，可采用宫颈广泛切 除术 +盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋 巴结取样。 淋巴结切除的几个概念 盆腔淋巴结切除术 主动脉旁淋巴结切除术 淋巴结切除、取样、活检 盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结） 主动脉旁 淋巴结 淋巴结手术的几个概念 切除（清扫） 取样 活检 切 除 取 样 活检 在 NCCN宫颈癌指南中 盆腔淋巴结 切除 主动脉旁淋巴结 取样 出于 “ 早期 ” 和 “ 保护功能 ” 的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于 型（次广泛）子宫切除术 宫颈广泛切除范围 B1和 A1期 :首次治疗可选择 广泛子宫切除 +盆腔淋巴结切除 主 动脉旁淋巴结取样； 盆腔放疗 +近距离放疗， A点剂量 80 85Gy； 要求保留生育功能的 B1 期患者 ，肿瘤直径 2cm可行宫颈广泛切除术 + 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 。 v 未绝经 45岁鳞癌：可保留卵巢 宫颈广泛切除术适应症 2011 NCCN 指南重大修订 Ib1期 2008 2009 2010 2011 2cm 2cm 4cm 2cm 出于 “ 早期 ” 和 “ 保护功能 ” 的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于 II型（次广泛）子宫切除术 原来手术范围 如果病灶 2 4cm，建议宫旁切除范围按 型（广泛）子宫切 除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题 手术范围 B2期和 A2期 :首次治疗可选择 v 盆腔放疗 +包含顺铂的同期化疗（指顺 铂单药或顺铂加 5-FU） +近距离放疗， A点 总剂量 85Gy（ 1级证据） v 广泛子宫切除 +盆腔淋巴结切除 +主动脉 旁淋巴结取样（ 2B级证据） v 盆腔放疗 +包含顺铂的同期化疗 +近距离 放疗， A点总剂量 75 80Gy，放疗结束后行 辅助性子宫切除术（ 3级证据） 术后处理： 淋巴结阴性 无高危因素：观察 原发肿瘤大、深层间质浸润 和 /或淋巴血管腔隙侵犯：盆 腔放疗 (1类 ) 顺铂同期化疗 (2B) 术后处理： 盆腔放疗 +包含顺铂的同 期化疗 (1类 )阴道近距离 放疗（阴道切缘阳性 ） 盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性 术后处理：主动脉旁淋巴结阳性 先做胸部 CT/PET v 无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗 +包 含顺铂的同期化疗 +盆腔放疗 近距离放疗 v 有远处转移：可疑处活检 活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗 +包含顺 铂的同期化疗 +盆腔放疗 阴道近距离放疗 活检阳性：全身治疗 个体化放疗 B, A, B, A影像学检查 无淋巴结转移： 盆腔放疗 +顺铂同期化疗 (1类 )+近距离放疗 B, A, B, A 可选择： 先进行影像学评估 vCT/MR/PET 进行手术分期 盆腔放疗 +包含顺铂的同期化疗 （ 1级证据） +阴道近距离放疗 。 B, A, B, A影像学检查 无淋巴结转移： 盆腔淋巴结阳性 /主动脉旁阴性 盆腔淋巴结阳性 /主动脉旁阳性 有远处转移 B, A, B, A影像学检查 有淋巴结转移： 盆腔淋巴结阳性 /主动脉旁阴性 v 盆腔放疗 +近距离放疗 + 包含顺 铂的同期化疗 (1类 ) 主动脉旁淋巴 结放疗 v 腹膜后淋巴结切除 主动脉旁阴性：盆腔放疗 +近距 离放疗 +包含顺铂的同期化疗 (1类 ) 主动脉旁阳性：延伸野放疗 +近 距离放疗 +包含顺铂的同期化疗 B, A, B, A影像学检查 盆腔淋巴结阳性 /主动脉旁阳性 ：考虑腹膜后淋巴结切除，术 后延伸野放疗 +包含顺铂的同 期化疗 +近距离放疗 有远处转移：可疑处活检，全 身治疗 个体化放疗 B, A, B, A影像学检查 B, A, B, A手术分期 腹膜外或腹腔镜下淋巴结切 除 (2B) v 阴性：盆腔放疗 +包含顺 铂的同期化疗 (1类 )+近距离 放疗 v 阳性：见淋巴结情况 B, A, B, A淋巴结情况 盆腔淋巴结阳性 /主动脉旁阴性：盆腔 放疗 +包含顺铂的同期化疗 (1类 )+近距 离放疗 主动脉旁阳性：先做全身影像学检查 无远处转移：盆腔放疗 +主动脉旁 放疗 +包含顺铂的同期化疗 +近距离放疗 有远处转移：可疑处活检 v 活检阴性：盆腔放疗 +主动脉旁放 疗 +包含顺铂的同期化疗 +近距离放疗 v 活检阳性：全身治疗 个体化放疗 单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期：复核病理切片，无 淋巴血管腔隙浸润：随访 监 测 IA1期有淋巴血管腔隙浸润 或 IA2期：全身评估 单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期有淋巴血管腔隙浸润或 IA2期：全 身评估 v 切缘阴性 /影像学阴性 盆腔放疗 +近距离放疗 顺 铂同期化疗 宫旁广泛切除 阴道上段切 除 +盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋 巴结取样 单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌 宫旁广泛切除 阴道上段切除 +盆腔淋巴 结切除 主动脉旁淋巴结取样 术后处理 p 淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层 间质浸润和 /或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗 阴道近距离放疗 p 盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放 疗 +若主 动脉 旁 淋巴 结阳性 行 主动脉旁放疗 顺铂同期化疗 经阴道近距离放疗（阴道 切缘阳性 ） 单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期有淋巴血管腔隙浸润或 IA2期 ： v 切缘阳性或有大块病灶残留或影 像学检查发现病灶： 影像学淋巴结阴性：盆腔放疗 +若 主动脉旁淋巴结阳性 行主动脉旁 放疗 顺 铂同期化疗 经阴道近距离放疗（阴道切 缘阳性 ） 影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后 盆腔放疗 +主动脉旁淋巴结放疗 顺铂同 期化疗 经阴道近距离放疗（阴道切缘阳 性 ） 局部复发的治疗 先前无放疗或先前放疗部位外复发： 建议先对 可切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗 + 铂化疗 近距离放疗，再复发者化疗支持治疗 和实验性治疗 先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内 v 中心性复发：盆腔脏器去除术 术中放疗；病 灶 2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗 v 非中心性复发：可选择： 切除肿瘤并对切 缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗； 肿瘤靶 向放疗 化疗； 化疗； 支持治疗； 参加临床 试验。 远处转移的治疗 多病灶或无法切除：铂基础联合 化疗或支持治疗 可切除病灶 ： v 切除病灶 术中放疗 v 盆腔放疗 +同期化疗 v 化疗 宫颈癌的放疗原则 1、外照射放疗（ External-Beam Radiation Therapy ， EBRT) 2、近距离放疗 3、放疗剂量 4、初治宫颈癌的治疗性放疗 5、子宫切除术后的辅助放疗 6、术中放疗（ Intraoperative Radiation Therapy， IORT） 宫颈癌的化疗 主要用于放疗增敏和复发及转移 化疗无法有效改善预后和生活质量，只推 荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的 复发性患者接受化疗。如果患者既往已接 受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时， 建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联 合化疗的效果优于顺铂单药。 顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已 接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果 不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。 复发或转移化疗方案 一线联合治疗方案 v 卡铂 /紫杉醇 v 顺铂 /紫杉醇 (2A) v 顺铂 /拓朴替肯 (2A) v 顺铂 /吉西他宾 (2B) 复发或转移化疗方案 可供选择的一线单药 v 顺铂 v 卡铂 v 紫杉醇 v 拓朴替肯 (2B) 复发或转移化疗方案 二线治疗药物 v 贝伐单抗 (2B) v 多烯紫杉醇 (2B) v 5-FU (2B) v 吉西他宾 (2B) v 异环磷酰胺 (2B) v 伊立替康 (2B) v 丝裂霉素 (2B) v 培美曲塞（力比泰） （ 3类） v 长春瑞滨 （ 3类） 同期化放疗 对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基 础的化放疗可以明显提高患者的 生存预后 v 目前接受的方案： 顺铂（每周） 顺铂 5-FU（每 3-4周） v 单独用 5-FU不是一个理想方案 妊娠合并宫颈癌 多为早期，以 期为主。 孕 13周后行新辅助化疗是安全的。 应通过剖宫产终止妊娠，早期患者可 在剖宫产同时行广泛子宫切除术 +淋 巴结切除术，避免放疗引起纤维化并 保留卵巢功能。 小结一 保留生育功能： v IA1期： LVSI（ ）：锥切切缘阴性随访 观察 LVSI（ +）：宫颈切除术 v IA2期：广泛宫颈切除术 +盆腔淋巴 切除 主动脉旁淋巴结取样 v B1期 2cm：广泛宫颈切除术 + 盆腔淋巴切除 主动脉旁淋巴结取样 小结二 不保留生育功能： v IA1期：筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除 +