食管癌内科治疗进展樊青霞

食管癌 内科治疗进展 郑州大学第一附属医院 樊青霞 2008.7.26 概述 食管癌是一种慢性难治性的实体肿瘤，由于早期症 状不典型，且多点起源、食管粘膜下层早期播散，一旦 癌组织侵出食管纤维膜，即累及临近器官和转移。就诊 时近 50% 的病人已经超出肿瘤局部原发灶， 60%以上的 病人局部病灶不能完全切除， 70-80%切除标本在区域淋 巴结出现转移。由于食管癌部位特殊性，手术不易广泛 彻底切除；放疗不易完全控制；化疗敏感性差，缓解期 短。 发病情况 n 美国 3.2/10万 n 伊朗 515.6/10万 n 南非 357.2/10万 n 我国 男 16.4/10万 n 女 10.2/10万 n 林县 180.89/10万（ 1970年） 82.80/10万 （ 2003年） 死亡情况 n 死亡率 世界 23.4/10万 我国 男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 林县 133.07/10万 （ 1970年） 59.60/10万 （ 2003年） 罗马尼亚： 男 性 1.85/10万 女 性 0.15/10万 我国各省市自治区食管癌年龄调整死亡率 发病特点 v发病率呈快速上升趋势，腺癌的发病率 升高 ,鳞癌发病率无明显改变 v我国及亚太地区仍以食道中段鳞癌为主 ，占 90%以上 v发病年龄趋于年轻化 食管癌治疗水平 早期（ O I期）术后 5年生存率 90%。 就诊病人能手术者 20%，术后 5年生存率 20% 30%； 放疗 5年生存率 65y) Vs 年轻： 42% Vs 58% PS评分，老年患者差于年轻患者 v 化疗方案： 9507 abstract. （ ASCO 2008） VP-16 + DDP 5-FU + CF 5-FU + LMS DOC+ CPT-11 CPT-11 DOC+ CAP OXA+CAP Bortezomib+PTX+CBP Jatoi 等等 v 结果 v 结论 老年患者与年轻患者化疗疗效无明显差异 老年患者毒副反应较重且多发，选择方案应考虑 65y 65y P MST 6.7m 6m 0.45 PFS 3.3m 3.3m 0.46 Toxicity more serious, the elder than the young one 9507 abstract （ ASCO 2008） . v资料来源： 2000.1-2007.12， n 29；食管癌 v资料特点： 老年 老年食管癌患者化放疗 15613 abstract （ ASCO 2008） . Yoshii 等 特 征 Non CRT CRT 病例数 单 放 疗 ： 14例 序 贯 放化 疗 ： 5例 10例 放 疗剂 量 55 70Gy, 2.5Gy/fx/d 化 疗 方案 DDP/5-FU为 基 础 DDP 70mg/m2/d, d1 5-FU 700mg/m2/d d1-4 civ q4w 或 DDP,4mg/m2/d 5-FU,200mg/m2/d civ 5d/w 6w v结果： v结论：老年食管癌，同步化放疗与非化放疗疗效无显著差异 CRT 组较 non-CRT组毒副反应高 MST： 551 d ORR： 79.3% ( 23/29 ) Toxicity： CRT 组较 non-CRT组 高 (60.0% vs. 21.1%, p=0.092) 15613 abstract （ ASCO 2008） . DOC+DDP方案 治疗食管鳞癌 期临床研究 （ ASCO 2008） 作者 病例数 疗效 生存状况 Kim等 34/39 CR PR SD PD mPSFORR(%) mST 3 10 11 10 5.0m 10.5m Shim等 (二线） 20/23 4 8 8 20 38.2 16.9w 7.1w 15520 abstract （ ASCO 2008） . 15626 abstract （ ASCO 2008） 术前术前 DOC/DDP化疗后同步放疗化疗后同步放疗 治疗局部晚期食管癌治疗局部晚期食管癌 期临床试验（期临床试验（ SAKK75/02 ） 4550 abstract （ ASCO 2008） . Schuller等 v资料来源： 多中心，回顾分析， n 66；食管 /贲门癌 v资料特点： 局部晚期、可切除（ T3或 N1，可切除的 T4） v治疗方法： 化疗： DOC75mg/m2， DDP75mg/m2， q3w2 继之同步放化疗： DOC20mg/m2， DDP25mg/m2 q1w5 同步放疗 45Gy 放疗完成后 3-8周手术 v结果： 53 /57 R0手术切除， 6例死于术后并发症 32例 pCR 中位随访 29月，中位进展或死亡时间 22.5m, mOS 39.7m 27例（ 40%）仍存活，未见残留或复发 v结论：三联治疗抗肿瘤方法较好 4550 abstract （ ASCO 2008） . DOC+DDP+5-FU周方案 治疗晚期胃癌或食管癌 v资料来源： 1/2002-3/2007，回顾分析 v目的： 评价 DCF周方案治疗转移或局部晚期胃 /食管癌疗效 v方法（方案） DDP 20mg/m2, 5-FU 350 mg/m2 DOC 20 mg/m2 q1/w，连用 6周，停 2周为一个周期 15525 abstract （ ASCO 2008） . Ho等 v 结果： 患者情况： n=57 胃癌 20例 /食管癌 18例 /贲门癌 19例 腺癌 44例，鳞癌 13例 转移 42例，局部晚期 15例 平均治疗周期 1.8个 近期疗效： PR， 27%； SD； 45% （ 49例可评价疗效） 生存情况：中位随访 8.8m。 PFS ， 4m； OS， 8.9m v 结论： DCF周方案血液毒性小。不能耐受 DCF3周方案的晚期胃 /食 管癌对 DCF周方案总体耐受性好 15525 abstract （ ASCO 2008） . DOC+CAP+CBP方案 后同步采用 CAP+RT治疗局部晚期食管癌的 期临床研究 v患者资料： 8例， T3N0M0或任何 TN1M0 的食管 /贲门癌 v方法： 首先化疗 CBP AUC=2 d1, 8, 15， CAP 500mg/m2 bid d1-21 组 1， DOC 20 mg/m2， d1,8,15 组 2， DOC 25mg/m2 ， d1,8,15 q28d 两个周期后 CAP 650 mg/m2 p.o. bid d1-42 同步放疗， 1.8Gy/d, d1-40 如无进展，手术 15501 abstract （ ASCO 2008） . Rao等 v 结果： 8例缓解，其中 3例接近 pCR 5例显微残留肿瘤病灶中出现溃疡或硬化 v 结论： DOC+CAP+CBP周方案耐受性和疗效良好 有必要进一步临床试验 DOC 剂量可以增加至 30mg/m2 15501 abstract （ ASCO 2008） . II-IVA期食管癌新辅助化放疗 ： 一项西班牙单个组织的回顾性分析 v资料来源： 2002-2006年， CT-RT食管癌 v治疗方案： 化疗： DDP， 75 mg/m2， d1 5-FU， 750 mg/m2， CIV， d 1-5 3-4周期 同期放疗（ 50.4 Gy） CT-RT后 6w手术 15635 abstract （ ASCO 2008） . Quispe等 n 结果： 85例入组。 IIA 期 19例 , IIB期 5例 , III期 52例 和 IVA 期 9例 CT-RT后 51例手术， 39 例病理降级， 15例 pCR 中位随访 33.4月， mOS18.8月， 5年 OS 30% 手术者及未手术者中位及 5年 OS分别为 35.2月和 11.6 月 手术者中，肿瘤病理退缩度 3-5 者较 1-2者 5年 OS高 (p5%。 III度中性粒细胞减少 7/35 III度腹泻 9/35 III度恶心 2/35 IV度血栓形成 3/35 v 结论： DOC+DDP+CPT-11+贝伐单抗，方案耐受良好，对食管 /胃癌 初治患者缓解率高 4552 abstract （ ASCO 2008） EGFR在实体瘤中的表达 瘤种 EGFR表达率（） 头颈部肿瘤 95-100 神经胶质瘤 40-63 结肠癌 25-77 胰腺癌 30-50 肺癌 40-80 食管癌 43-89 乳腺癌 14-91 卵巢癌 35-70 前列腺癌 39-47 肾癌 50-90 膀胱癌 31-48 Herbst RS, Shin DM. Cancer. 2002;1593-1611. 围手术期 CCRT加用吉非替尼 治疗局部晚期食管 /贲门癌的 期临床试验 v 方法和方案设计 1. 术前放化疗 放疗， 1.5Gy bid（ 30Gy) 化疗， DDP 20mg/m2/d， d1 5-FU 1,000 mg/m2/d civ d1-4 4-6 w后手术 2. 术后给予相同的 CCRT 6-10 w 3. 吉非替尼 (250 mg/d) 放疗第 1天服用，连用 4周。术后与 CCRT同 期开始再次服用，连用 2年 4547 abstract （ ASCO 2008） Rodriguez等（ ASCO 2008） n 资料来源： N=80（ G），与 93例 CCRT治疗而未用 吉非替尼的患者（ non-G）回顾性比较 n 结果： G 和 non-G两组药物相关的毒副作用相似 73 例完成手术切除， 60例完成术后 CCRT G 与 non-G组生存比较：中位随访 33m， OS (40% v. 28%, p=0.07), DMC (46% v. 33%, P=0.20), LRC (82% v. 77%, p=0.28) 仅 50%患者愿意完成 2年的吉非替尼维持治疗 4547 abstract （ ASCO 2008） 结论： 围手术期加用吉非替尼并不增加毒副作用 但吉非替尼维持治疗较为困难 因生存优势，建议扩大研究 4547 abstract （ ASCO 2008） 古巴：泰欣生联合放化疗治疗食管癌 （ ASCO 2008） 泰欣生（ 200mg/w，共 6周） 顺铂（ 75mg/m2 ， 4个周期） 5-FU（ 750mg/m2， 4个周期） 放疗， 50.4Gy 主要终点： ORR 次要终点： TTP、安全性、 QoL 不能切除的近端及中段 食管癌患者（ n=68） 顺铂（ 75mg/m2 ， 4个周期） 5-FU（ 750mg/m2， 4个周期） 放疗， 50.4Gy 1:1随机 疾病控制率 共有 32例患者入组，其中试验组 17例，对照组 15例。 疗效 试验组 对照组 CR 3 (20%) 0 PR 3 (20 %) 2 (18.2%) SD 1 (6.7%) 1 (9.1%) CR + PR+ SD 7(46.7%) 3 (27.3%) 第 9个月存活率 第 9个月存活率： 45.5% vs. 27.3% 中位生存期： 8.70 vs 1.77 食管癌远处转移 （ NCCN2008年） vPS， 60 （ KPS）或 2 （ ECOG） 化疗或最佳支持治疗 vPS， 60 （ KPS）或 2 （ ECOG） 最佳支持治疗 v二线方案失败 最佳支持治疗 食管癌和贲门癌系统治疗原则 （ NCCN2008） n 术前化疗 （仅用于远端食管或贲门腺癌）： ECF(EPI+DDP+5-FU)方案（ 1类） ECF调整方案（ 1类） 食管癌和贲门癌系统治疗原则 （ NCCN2008） n 术前化放疗 : DDP+5-FU/CAP方案 (2A类） CPT-11+DDP方案（ 2B类） PTX+DDP/CBP方案（ 2B类） DOC/PTX+5-FU/CAP方案（ 2B类） OXA+5-FU/CAP方案（ 2B类） 食管癌和贲门癌系统治疗原则 （ NCCN2008） n 术后化疗 (仅用于术前化疗者 ) ECF方案（ 1类） ECF调整方案（ 1类） 食管癌和贲门癌系统治疗原则 （ NCCN2008） n 术后化放疗： （仅用于远端食管或贲门腺癌） 5-FU/CAP方案（ 1类） 食管癌和贲门癌系统治疗原则 （ NCCN2008） n 根治性化放疗： DDP/5-FU方案 (1类 ) CPT-11+DDP方案（ 2B类） PTX+DDP方案（ 2B类） DOC/PTX+5-FU/CAP方案（ 2B类） OXA+5-FU/CAP方案（ 2B类） 食管癌和贲门癌系统治疗原则 （ NCCN2008） n 转移癌或局部晚期癌 （不推荐化放疗） DCF(DOC