静脉麻醉药及药理特点

静脉麻醉药 及药理特点 n 全身麻醉药 （ General anesthetics） 可逆地抑制神经传导和 /或引起意识 消失，消除或减轻手术等伤害刺激引起的 情感和反应的药物。 吸入麻醉药 inhalational anesthetics 静脉麻醉药 intravenons anesthetics n 常用药物 烷基酚衍生物：异丙酚 苯二氮卓类：咪唑安定 咪唑类：依托咪酯 苯环己哌啶类：氯胺酮 羟丁酸盐类：羟丁酸钠 巴比妥类：硫贲妥钠 美索比妥 硫戊比妥 优点： 起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使用方便，不需特殊设 备；无污染空气，无燃爆危险。 缺点： 作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的 “ 安全防线 ” 。 n 理想的静脉麻醉药 ： 理化性质： 1、易溶于水，溶液稳定，可长期保存 2、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、 动 脉栓塞等。 麻醉性能： 1、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或 静 脉滴注。 2、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术 3、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。 镇 痛 催 眠 记忆缺失 苏醒幻觉 硫贲妥钠 抗 好 无 无 咪唑安定 无 好 好 无 异丙酚 无 好 好 无 乙托咪酯 无 好 无 无 氯胺酮 好 无 好 有 静脉麻醉药的药理学特征 药物 心血管 呼吸系统 CNS 其他 恶性高热 卟啉病 异丙酚 MAP 支气管扩张 CBF 止吐 安全 安全 血管扩张 ICP,CPP 苏醒快 注射痛 氯胺酮 MPA 和 HR 轻微抑制 CMRO 2 较好止痛 安全 安全 心肌抑制 支气管扩张 ICP,CPP 噩梦 乙托咪酯 MAP 轻微的通气 CBF ,ICP 抑制甾类物质 安全 安全 HR 抑制 CMRO 2 PONV,注射痛 血管扩张 CPP 硫喷妥钠 MAP, 通气抑制轻 CBF,ICP 慢诱导 安全 不安全 HR CMRO 2 术前用药 血管扩张 CPP 协同诱导 静脉麻醉药的药代动力学参数 蛋白结合率 中央室容积 分布容积 清除率 清除半衰期 % L/kg L/kg mL/kgmin h 硫贲妥钠 83 0.5 2.5 3.4 11.6 异丙酚 98 0.1-0.4 2-12 20-28 0.5-1.5 乙托咪酯 65 0.15 2.5-4.5 18 2-5 咪唑安定 96 0.17 1.1 6-10 2-3 氯胺酮 12 0-1.4 1.4-6.0 14.20 1-2 异丙酚 Propofol 丙泊酚，双异丙酚，得普利麻 理化特征 n 不溶于水， pH 6-8.5 n 1丙泊酚， 10%豆油， 1.2%纯化卵磷酯 ， 2.25%甘油溶媒的水溶性乳剂 异丙酚靶控输注的药代动力学参数 参数 值 中央室容积 (V1) 228ml/kg 消除速率常数 (K10) 0.119/min 房室间分布速率常数 K12 0.114/min K21 0.044/min K13 0.0419/min K31 0.0033/min 药理作用 中枢神经系统： n 脑血管收缩，脑血流 ，脑氧耗量 ； n 脑血流自动调节能力完整，对 CO2反应正常； n 有不自主肢体运动和抽搐 呼吸系统 n 直接扩张支气管平滑肌 n 呼吸抑制：潮气量 呼吸暂停 (30-60s) 心血管系统 ： n 血压下降，心率减慢 n 抑制心肌收缩力 n 一过性 度 型房室传导阻滞 n 血管平滑肌扩张 止吐作用 n 通过拮抗多巴胺 D2受体实现 n 治疗预防麻醉药物的恶心呕吐 治疗化疗后的恶心呕吐 有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药 对心血管影响因素 n 血药浓度 n 给药剂量和速度 n 与其他药物关系 n 患者一般情况（年龄、性别、体质） n 诱导至插管时间 n 合并心血管疾患 n 失血性休克减少用药 80-90%， 液体复苏后 减少 40-50% 临床应用 n 麻醉诱导 1.5-2.0mg/kg n 持续静滴维持麻醉 100-300g/kg/min n 靶控输注 n 复合麻醉 75-200g/kg/min n ICU镇静 25-75g/kg/min n 短小手术麻醉 n 内窥镜检查 不良反应 n 注射部位疼痛： 28%-90% n 少见副作用：惊厥样反应 代谢性酸中毒 急性胰腺炎 感染 FDA及厂商要求 ： n 抽取药物必须严格无菌操作 n 药液应在手术间内抽取并尽快使用 n 安瓿开封后药液在 6小时内应用，过时弃 之 咪达唑仑 midazolam 咪唑安定，多美康，力月西 理化性质 n 临床唯一的水溶性苯二氮草类药物 n pH 3.3， 使用时不能与碱性药物混合 作用机理 通过 GABA苯二氮草类受体结合，促进 GABA 对神经原传导的抑制作用 体内过程 n 吸收迅速，作用短暂 n 肌注吸收完全 n 静注与静滴药代相似，无蓄积现象 n 经肝脏微粒体代谢，代谢产物无活性 n 消除半衰期 2.4 0.8小时 n 对 BZ受体结合为安定的两倍，强度为 1.5- 2倍 药理作用 中枢神经系统 ： n 催眠，抗焦虑，顺行性遗忘 n 脑血流 ，脑耗氧 ，颅内压 n 提高惊厥阈 呼吸系统 ： n 轻度抑制，与剂量和注射速度相关，潮气量降 低，分钟通气量减少 n 与阿片类药物有协同抑制作用 心血管系统 ： n 降低交感神经张力，降低儿茶酚胺释放 n 轻度血压降低 临床应用 麻醉前用药 ： n 5-10mg， 肌注， 10-15min起效， 30min达峰 n 10-20mg 口服 n 0.3mg/kg直肠 (小儿 ) n 3-5 mg， 静注， 2-3min起效，持续 20-30min 麻醉诱导： n 单独用药： 0.1-0.4mg/kg， 30-60s注入， 2min内意识消 失 n 复合诱导： 咪唑安定 0.1mg/kg +硫贲妥钠 3mg/kg 咪唑安定 1-5mg +异丙酚 1.0-1.6mg/kg 全静脉麻醉 ： 诱导： 0.3mg/kg 静注 15min内： 0.68mg/kg/h 静滴 维持： 0.125mg/kg/h 静滴 间断追加芬太尼 50g/ 次 辅助用药 ： 目的：产生遗忘，缓解精神紧张和疼痛 方法： 0.1 0.5mg/kg 静注，维持约 25min, 追加 1mg/次 用途：腰麻，硬膜外麻醉，局麻 内窥镜检查 诊断性操作 (心血管造影，心律转 复 ) ICU镇静 氟马泽尼 flumazenil (安易醒 Anexate)氟马泽尼 1.0mg 依地酸钠 1.0mg 氯化钠 93mg 乙酸 1.0mg 氢氧化钠 (1mol/l) 注射用水共 10ml PH=4 n 竞争性拮抗苯二氮卓类受体的拮抗剂 分布容积： 1.02-1.2l/kg， 清除率 1.14-1.31l/min， 血浆结合率 40-50%。 消除半衰期： 50min n 静脉注射立即起效，持续 90-120分钟。 n 部分拮抗： 0.1-0.2mg/kg 全部拮抗： 0.4-1.0 mg/kg， 临床用途 n 拮抗麻醉后苯二氮卓类的残余作用：首次 剂量 0.2mg静注， 0.1mg/次 /min追加或总 量达 1mg。 n 诊断治疗苯二氮卓类药物中毒： 静注法： 0.1mg/次 /min至清醒或总量达 2mg 静滴法： 0.1-0.4mg/h。 n ICU脱机，恢复意识的辅助治疗。 乙托咪脂 etomidate 理化特性 pH 4.25 脂类乳化液 （福尔利 依 托咪脂脂肪乳注射液） 作用机理 与巴比妥类相似，作用于 GABA受体， 阻滞与乙酰胆碱相关的突触传递，抑制网 状激活系统，对脊髓神经原有易化和脱阻 抑作用，对进入丘脑传入纤维和脑干神经 元的自发活动有轻微抑制作用。 体内过程 分布：三室开放模型 蛋白结合率： 76% 生物半衰期： 75min， 分布半衰期： 2.81 1.64min。 消除半衰期： 3.88 1.11h, 血浆浓度半衰期： 1.2分钟。 主要经肝脂酶水解代谢，代谢水解物 80%经 肾排除， 13%随胆汁排除， 2%原形经尿排 除。 药理作用 中枢神经系统 n 脑血流 颅内压 脑耗氧 n 有抗惊厥及至惊厥样双重作用 n 单独用药时，较高肌阵挛，震颤，强直 心血管系统 n 影响轻微 n 主要降低外周血管阻力 (17%) n 心血管併发症患者首选用药 n 失血性休克时药代和药动学指标稳定 呼吸系统 抑制轻微，增加分钟通气量 其他系统 n 可降低眼压 30%-60%持续 5分钟 n 对肾上腺皮质功能有抑制，不适宜长期用 药。 n 用于中毒性休克、多发性创伤、肾上腺皮 质功能低下患者时，应补充氢化考的松。 n 能轻度增加非去极化肌松药的神经肌肉阻 滞作用 临床应用 n 主要用于严重心血管并发症患者。 老年体弱、 休克、冠心病、高血压、颅内高压等。 n 必须与阿片类药物联合用药或复合麻醉。 常用诱导剂量 ： 0.15 0.3 mg/kg 重危体弱患者 ： 0.1 mg/kg 不良反应 n 肌震颤，痉挛，强直， 不自主运动（ 10-65） n 注射部位疼痛 (20%) n 局部静脉炎 (8%) n 部分恶心、呃逆 （ 30 40） n 重症糖尿病和高血钾患者禁用 氯胺酮 ketamin 作用机理 n 抑制丘脑 -新皮质系统，兴奋丘脑 -边缘系统 n 抑制兴奋性神经递质 (乙酰胆碱， L-谷氨酸 )与 NMDA受体相互作用产生麻醉作用 n 阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与 阿片受体结合产生镇痛作用 药代动力学： n 分布半衰期： 11min n 消除半衰期： 2.5 2.8h n 总身体清除率： 12-17ml/kg/min n 主要经肝内代谢经 P450进行生物转化，分解代 谢产物 5天尿中排出 91%，粪中排出 3%。 药理作用 中枢神经系统 n 脑血流量 脑耗氧 颅内压 n 脑电图有时出现癫痫样波型 心血管系统 n 直接抑制心肌 n 兴奋交感神经中枢 兴奋心血管系统 一般病人：心血管系统兴奋 危重病人：心血管系统抑制 呼吸系统 n 抑制轻微 n 支气管平滑肌松驰 (对抗组织胺，乙酰胆 碱， 5-羟色胺的作用 ) 其他系统 n 眼压轻度升高 n 增加妊娠子宫的收缩强度和频率 独特的麻醉状态 n 木僵、镇静、遗忘、显著镇痛 n 苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵 妄，恐怖感。 临床应用 n 常用剂量： 静脉： 0.5-2mg/kg 30-60s起效 持续 10-15min 肌肉： 4-6mg/kg 3-8min起效，持续 1-4h。 n 其他全麻难以实施场所 (野战 ) n 烧伤换药 短小手术 n 小儿：创伤、先心病、恶性高热 n 小剂量镇痛 禁忌症 高血压、肺 A高压、肺心病、颅内高压、心功能 不全、甲亢、精神病、癫痫、高眼压、饮酒后 低血容量 不良反应 n 具有剂量相关特点（ 0.2）呼吸暂停、喉痉 挛、误吸等 n 苏醒期精神运动性反应 ： 成人小儿，女性男性，术时短术时 长，单纯用药复合用药。 部分病人（ 5%-45%）有精神激动和梦幻现 象，如谵妄、呻吟、烦躁不安、定向障碍、认 知障碍、易激惹行为、呕吐、吐涎、中等肌张 力增加和颤抖等。主观有飘然感或肢体离断感 。梦幻一般持续 5-15分钟，有美梦、恶梦和各 种奇梦，常十分逼真，可因幻觉而胡言乱语。 n 个别出现复视，视物变形，一过性失明：小儿 成人 氯胺酮滥用 n 氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基础。 n 氯胺酮可逐渐产生耐受性，但无戒断症状 。 n 长期应用可造成记忆缺失、认知功能损害 和精神病。 硫贲妥钠 thiopental 理化性质 强碱性水溶液 pH 10 作用机制 n 抑制中枢神经系统中多突触传导，包括突 触前效应以减少乙酰胆碱释放和突触后效 应以减少 - 氨基丁酸从神经原膜上解离 过度，增强 GABA作用 n 抑制网状结构的上行激活系统 n 硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度 50患者： 血药浓度（ g/ml) 自主运动功能丧失 11.3 对口头指令无反应 15.6 脑电图出现爆发性抑制 30.3 对强直刺激无反应 33.9 对斜方肌紧缩无反应 39.8 对放喉镜无反应 50.7 对气管插管无反应 78.8 药理作用 中枢神经系统 n 脑血管收缩，脑血流量 颅内压 脑氧 耗 n 无镇痛作用，小剂量反而降低痛感，已有 疼痛者可燥动 n 镇静催眠作用明显，苏醒后有 “ 宿醉 ” 感 心血管系统 n 心肌抑制 心率 心室收缩减弱 心耗氧 n 外周血管扩张 回心血量 血压 呼吸系统 n 与剂量相关的呼吸抑制，频率 潮气量 呼吸暂停 n 咽喉部、支气管平滑肌应激性 ，易诱发 喉痉挛、支气管痉挛 其他系统 n 肝肾功一过性抑制 n 贲门括约肌松驰，容易返流误吸 n 可降低眼压 临床应用 全麻诱导：健康成人 2.5-4.5mg/kg， 小 儿 5 6mg/kg 控制惊厥抽搐 颅脑手术中降低颅压 禁忌症 n 支气管哮喘 n 卟啉症 n 严重失代偿心血管疾病 n 心血管状态不稳定者（休克，脱水） n 对巴比妥过敏者 过敏或类过敏反应发生率约 1/30000 常用的静脉麻醉给药方法 n 单次注药 n 持续输注 n 单次注药 +持续输注 n 靶控输注（ Target controlled infusion TCI）按照药代动力学和药效动力学理论 ，以血浆或效应室的药物浓度达到能满足 临床需要的麻醉浓度为调控目标，用计算 机软件控制输液泵静脉给药的速度和剂量 的静脉注药方法。 效应室 中央室 1外周室 2 外周室 3 KeO Kle K12 K21 K10 U K13 K31 TCI-药代动力学模型药代动力学模型 中央室代表血或血浆，外周室 2代表血液充盈多的组织，外周室 3代表 血液充盈少的组织。 K12,K21,K13,K31是房室间分布速率常数， Kle是中央 室药物进入效应室的速率常数， KeO是药物从效应室消除的速率常数。 K10 是药物从中央室消除的速率常数。 麻醉医生选择靶浓度 （ ng.mg,mg/ml） 病人 病人数据 （年龄、体重） 输注泵内嵌药动力学程 序的微处理器 靶控输注系统的组成部分 靶控输注（ Target controlled infusion TCI） n Keo：效应室药物消除速率常数，是影响药物在 效应室和中央室之间平衡的主要因素 n T1/2Keo：血浆和效应部位药物浓度发生平衡 达到 50%所需要的时间。 T1/2Keo=0。 639/Keo n 持续输注半降时间 （ Context-sensitive Half Time）：持续静脉输注一种药物一定时间停药 后，血浆或效应室药物浓度降低 50%所需要的 时间 n Cp50：达到最大效应 50%的血浆药物浓度 n ED50：达到最大效应 50%时的药物剂量 用于全静脉麻醉催眠药与麻醉性镇痛药的药代动力学参数 药物 KeO t1/2keO 峰效应浓度 峰效应浓度占初始 峰效应时 (1/min) (min) 时间 (min) 浓度的百分比 (%) 分布容积 (L) 硫喷妥钠 0.577 1.2 3.4 64 26 异丙酚 0.238 2.9 4 25 48 依托咪酯 0.478 1.6 3 50 44 芬太尼 0.147 4.7 3.8 17 76 阿芬太尼 1.41 0.96 1 49 8 苏芬太尼 0.227 3.05 4.8 40 36 雷米芬太尼 1.14 0.76 1.2 48 16 异丙酚靶控输注的药代动力学参数 参数 值 中央室容积 (V1) 228ml/kg 消除速率常数 (K10) 0.119/min 房室间分布速率常数 K12 0.114/min K21 0.044/min K13 0.0419/min K31 0.0033/min 异丙酚的临床应用浓度范围 用途 浓度范围（ mg/ml) 诱导和插管 无术前用药 6 9 有术前用药 3 4.5 麻醉维持 复合 N2O 2 5， 3 7 阿片类 2 4， 4 7 纯 O2 6 9， 8 16 苏醒且呼吸正常 1 2 镇静 0.5 1.5， 1 2 阿片类药物的临床应用浓度范围 用途 芬太尼 (ng/ml) 阿芬太尼 (ng/ml) 苏芬太尼 (ng/ml) 诱导和插管 硫喷妥钠 3 5 250 400 0.4 0.6 N2O 8 10 400 750 0.8 1.2 麻醉维持 N2O 吸入麻醉 1.5 4 100 300 0.25 0.5 N2O 1.5 10 100 750 0.25 1.0 O2 15 60 1000 4000 2 8， 10 60 苏醒且呼吸正常 1.5 125 0.25 常用静脉麻醉药 Cp50(g/ml) 药物名称 麻碎维护 强刺激 苏醒 硫喷妥纳 10 15 50.7(置入喉镜 ) 6 异丙酚 2