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内科医学毕业论文 呼吸内科病房院内肺部真菌感染的临床分析 【摘要】目的 探讨上海中医药大学附属普陀医院呼吸 内科病房患者肺部真菌感染发病的易患因素、临床特征和 治疗。方法 采用回顾性调查方法对 XX 年 6 月XX 年 12 月 收住内科的经微生物检查证实 54 例继发肺部真菌感染的患 者进行分析。结果 在呼吸内科病房中，院内肺部真菌感染 发生率为 38% ，慢性阻塞性肺疾病是继发院内肺部真菌感 染最常见的基础疾病，长期使用广谱抗生素、低蛋白血症、 长期使用糖皮质激素及合并糖尿病是主要易患因素。肺部 真菌感染的临床表现无特异性，确诊需结合痰培养，组织 病理学和临床表现来确定，病原菌以白色假丝酵母菌为主， 氟康唑治疗有效率 922% 。结论 院内肺部真菌是呼吸系统 疾病继发感染的重要病原体，而白色假丝酵母菌是院内肺 部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治疗外，积极的 综合治疗有助于提高真菌感染的治愈率。 【关键词】 肺；院内感染；真菌 Analysis on nosocomial pulmonary fungal infection in respiratory department ward CAI Zhu-ying，TANG Ji-hong，WANG Lei，et al.Department of Respiratory Diseases，Putuo Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai XX62，China Abstract Objective To study the susceptible factors，clinical features and treatments of nosocomial pulmonary fungal infection in the ward of respiratory department.Methods The chart files of 54 patients with nosocomial pulmonary fungal infection admitted from June XX to December XX in the ward of Respiratory Department were reviewed.Results The incidence rate of nosocomial pulmonary fungal infection was 38%.COPD(518%)was the main predisposing disease，and candidiasis(611%) was the most common pathogen. The main susceptible factors associated with nosocomial pulmonary fungal infection are long-term use of broad-spectrum antibiotics(963%) ，hypoalbuminemia(593%) ，long- term use of adrenocortical steroid(333%) ，and diabetes mellitus.There is no specific clinical feature.Fluconazole(922%)is more efficient in the treatment.Conclusion Nosocomial pulmonary fungis are important pathogenin the secondary infection in respiratory disease.The most common pathogen is candida albicans.Combined therapy as well as treating fungus infection are important measures to increase the cure rate of nosocomial pulmonary fungal infection Key words lung；nosocomial infection；fungal 真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌 群失调时才引起感染。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质 激素、免疫抑制剂的长期应用，已有一些慢性病生存时间 延长，各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展， 系统性真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感 染占所有内脏真菌感染的首位。院内真菌感染者绝大多数 患有基础疾病，其中以呼吸系统疾病为多见1。本文采 用回顾性调查的方法，对 XX 年 6 月XX 年 12 月呼吸内科 住院的 54 例肺部真菌感染病例进行了临床资料、病原学分 布的调查。 1 资料与方法 11 一般资料 XX 年 6 月XX 年 12 月在上海中医药 大学附属普陀医院呼吸内科住院期间发生肺部真菌感染的 有呼吸系统基础疾病的病例 54 例。其中男 33 例，女 21 例， 年龄 4799 岁，平均年龄 75 岁。 12 诊断标准 院内肺部真菌感染以 XX 年中华内科杂 志编辑委员会发布的侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与 治疗原则作为依据2。 13 疗效评定标准 痊愈：临床症状消失，肺部阴影 吸收。好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收。无变 化：临床症状和肺部阴影均无变化。恶化：临床症状加重， 肺部阴影增多。 14 研究方法 本组资料采用回顾性分析方法，对病 史资料、易患因素、诊断、治疗及预后进行总结和分析。 15 统计学方法 有关数据以均数标准差(xs)表 示，并计算百分比及统计列表等。 2 结果 XX 年 6 月XX 年 12 月我院呼吸内科住院患者 1427 例， 其中 54 例发生了院内肺部真菌感染，院内肺部真菌感染率 为 38% 。其中确诊病例 3 例，临床诊断病例 51 例。死亡 3 例，死亡率为 56% 。 21 基础疾病 院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸 系统疾病的基础上，本组资料中以慢性阻塞性肺疾病最为 多见，肺炎及哮喘分别占 222% 和 111% ，见表 1。 22 感染的易患因素 长时间应用广谱抗生素 52 例， 最短 3 天，最长时间 15 天，合并低蛋白血症 32 例，长期 应用糖皮质激素指静脉或口服相当于强的松 05 mg/(kgd)以上剂量的糖皮质激素超过 2 周者 18 例，合 并糖尿病 14 例。此外，54 例中合并 2 种或 2 种以上可能易 患因素的患者 46 例，见表 2。 23 肺部真菌感染的真菌类型 肺部真菌感染的主要 病原菌是酵母菌属，本组资料中酵母菌属 51 例，其中白色 假丝酵母菌 33 例。其次为曲霉菌属，见表 3。表 1 肺部真 菌感染相关基础疾病表 2 54 例肺部真菌感染的易患因素表 3 54 例肺部真菌感染的真菌类型 24 临床特征 临床表现上均可有不同程度的咳嗽、 咳痰、发热等症状，有无色透明的“拉丝”样痰 42 例，口 腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点 30 例，肺部真菌感染在 X 线胸片或胸部 CT 上的表现也无特异性，与普通细菌性肺 炎类似，常见 3 种类型，即肺炎型 16 例、支气管肺炎型 27 例、炎性结节型 4 例。 25 治疗和预后 已发生了肺部真菌感染的病例，全 部接受抗真菌治疗，51 例用氟康唑治疗，3 例用伊曲康唑 治疗。54 例肺部真菌感染患者痊愈或好转 49 例，无变化 2 例，恶化死亡 3 例。 3 讨论 院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础 上，其中以 COPD 最为多见，肺炎及哮喘也占重要位置，分 别占 222% 和 111% 。在感染的易患因素中常见的是长期 应用广谱抗生素，低蛋白血症，长期应用糖皮质激素，合 并糖尿病也是一个重要的易患因素。呼吸内科病房患者多 为老年人，这些患者年龄大，多有反复肺部感染，呼吸道 防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失调， 另一方面可能存在糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症等 多种问题，同时在治疗过程中可能存在长期应用广谱抗生 素、糖皮质激素，以及机械通气等因素，本组资料中合并 2 种或 2 种以上可能易患因素的患者就有 46 例，占 852% 。由此可见，呼吸内科病房患者特别是有严重基础 疾病，同时存在多种易患因素的患者极易发生院内肺部真 菌感染。 本研究发现，培养出的真菌中酵母菌属最多，其中白 色念珠菌占 611% ，光滑假丝酵母菌占 13%，其他酵母菌 占 204% ，另外还发现曲菌 3 例。与国内外大多数报道相 似。肺部真菌感染在临床表现以及胸部 X 线表现上无特异 性，并且因多是继发感染，常与肺部原发病很难完全区分， 早期诊断比较困难。但在原发病的诊疗过程中，出现呼吸 系统症状、体征；发热、白细胞增加；影像学提示有新的 不能解释的肺部浸润影；应用抗生素治疗过程中，病情恶 化，用一般细菌感染不能解释的病例应考虑肺部真菌感染 的可能，合格的痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现 菌丝，真菌培养 2 次阳性的基础上结合临床可做出院内肺 部真菌感染的诊断。 在治疗方面，目前针对真菌感染治疗可选择的药物不 多，主要有三唑类，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑； 多烯类，如：两性霉素 B、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。国外 资料认为对于严重的真菌感染病例特别是全身真菌感染者 应首选两性霉素 B 治疗，但其毒副作用较大。本组资料中 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，对于 51 例患者我 们选择了同样对酵母菌有较高的抗菌活性，但相对毒性低， 半衰期长、口服生物利用度高，在组织体内分布广泛的氟 康唑治疗，痊愈或好转 47 例，有效率为 922% 。3 例曲霉 菌感染患者用伊曲康唑治疗，有效率 667% 。我们在抗真 菌治疗同时亦积极的控制原发病，合理选择使用抗生素， 严格掌握糖皮质激素的用药指征，避免长期大剂量使用， 纠正低蛋白血症，提高机体免疫功能和积极控制血糖等综 合治疗，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在 院内肺部真菌感染的治疗中，及时应用高效的抗真菌药外， 积极控制原发病和易患因素的综合治疗对于提高真菌感染 的治愈率同样极为重要的，应引起广大临床工作者的高度 重视。 【参考文献】 1 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127 例肺部真菌感染 的临床分析.中华结核和呼吸杂志，XX，23：417-419. 2 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊 断标准与治疗原则.中华内科杂志，XX，45：697-700. 3 李从荣，彭少华，李栋，等.深部真菌医院感染的临 床调查与耐药现状研究.中华医院感染学杂