医疗保险制度改革情况汇报.docx

医疗保险制度改革情况汇报 积极扩面强化管理 扎实推进医疗保险制度改革 市从某年月份启动实施基本医疗保险制度改革； 面对起步晚、扩面任务重、管理基础薄弱的压力；我们牢 固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，始终坚持扩面 与管理两手抓；经过三年来的艰苦探索和不懈努力，已经 建立起比较完备的医疗保险政策体系、以人为本的管理服 务体系和多层次的保障体系，我市医疗保险走向了规范发 展，平稳运行，医、患、保三方基本满意的良性循环轨道， 实现了高点起步、跨越发展。 一、我市医保改革的基本情况和主要特点 截止到去年月，全地区参保人数已达人，覆盖面；基 金累计征缴万元，累计支出万元，节余率；参保人住院 （特殊病种门诊医疗）个人负担比例从启动之初的降为此 确定定点医疗机构家，定点零售药店家，形成了布局合理、 功能齐全的就医、购药服务体系；以市城镇职工基 本医疗保险暂行办法等个政府文件为主体，一系列扩面、 就医、管理、结算文件相配套的政策体系基本形成；在实 施基本医疗保险基础上，建立了超限额补充医疗保险、公 务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保 险和离休人员医疗保障制度，全市多层次医疗保障体系已 经形成。 我市医疗保险制度改革有四个突出特点 一是扩面进展快，中直大企业全部参加医疗保险。去 年的总参保人数比启动之初净增倍，辽化、庆化、十九局 和弓长岭矿等四大企业计万名职工全部参加基本医疗保险， 二是灵活就业人员参保持续形成热潮，灵活就业人员医保 已成为全市医疗保险重要增长点。到去年月，灵活就业人 员参保已达人，共收缴灵活就业人员医疗保险费万元，支 出万元，基金当期节余率此比单位参保的基金节余率高近 个百分点。灵活就业人员医保工作保证了并轨失业人员及 时接续医疗保险关系；为维护社会稳定和促进医疗保险自 身发展起到了重要的作用。三是两个定点管理力度大，基 本杜绝了定点医疗机构分解住院、串换药品、串换病种和 乱收费等严重违规和定点零售药店串换药品、保健品的违 规问题。启动实施医保改革以来；我市始终将对两个定点 的监督管理工作作为医疗保险工作的一项重要内容来抓； 三年来，共查处违规定点医院家（次） ，扣除保证金万元， 其中一次扣除保证金五万元以上的有两家（市第二医院和 辽化医院） ；查处违规定点药店家（次） ，取消定点资格一 家；暂停三个月医保服务资格八家；扣除保证金万元。四 是医疗保险计算机网络建设起点高，实现了网上实时监控 和参保人就医购药“一卡通” 。即参保人可以持卡到全市任 何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药，进一步促 进了医药市场资源的优化和整合，达到了方便快捷和质优 价廉的目的。 二、主要做法 （）大力实施扩面，分类指导，不拘一格，实现应 保尽保医保启动之初的扩面是先将效益好、退休人员少的 单位纳入医保，尽快形成基金积累。在随后的扩面中，难 度越来越大，我们因地制宜，坚持原则性与灵活性统一， 多种措施并举，分别将不同人群纳入医保范围，基本实现 应保各保。 落实扩面目标责任制。将省下达扩面指标分解到县 区、部门和单位，纳入市政府对县区政府和政府有关部门 政绩考核的重要内容。市政府成立以常务副市长为组长的 医疗保险改革领导小组，不定期深入到县区和大企业督促 扩面；每季度通报扩面情况，对扩面中的问题多次专题召 开会议研究解决办法。各单独统筹县区分别成立医疗保险 领导机构，主要领导亲自抓扩面，并将扩面指标层层分解 到基层；制定了完成任务的时间表，实现责任到人。 因地制宜，对不同的单位和人群制定不同的参保政 策一是对大企业，实行统一政策、委托管理。即大企业向 市医保中。心缴费，医保中心将上缴的统筹部分扣，其余 的统筹基金和个人账户基金按照超支不补、节余归己的原 则于以返还，委托该企业自行管理，职工就医年内不放开， 待遇支付严格按照市统一政策规范运作。大企业按此政策 参保，即增加了参保的权重，又产生了重大的示范效应， 推动了扩面的深入开展。 二是对有能力缴费但退休人员比例高的单位，按基本 医疗保险政策缴费的同时，对退休人数超过在职职工以上 部分，征收风险调剂金，保证一些企业如有机化工厂（在 职职工仅人，退休人员人） 、市橡胶厂（在职人、退休人） 、 市塑料厂（在职人、退休人）及时参保，比常规思维下的 分期分批纳入医保缩短年时间。三是对困难企业降低缴费 比例，但待遇不降低。我市规定困难企业缴费率为（比正 常参保企业降低个百分点） ，但是其退休人员同样建立个人 账户。按此办法，户困难企业人纳入保障范围，最大限度 地保证了退休人员的基本医疗权益，这在全省是首创的。 四是对医改前破产企业，实行同级财政按每位退休人员元 标准缴费；对无缴费能力单位退休人员，实行由单位或单 位主管部门筹集资金为主，同级政府配比补助为辅的办法。 即单位或主管部门筹集元，同级财政配比补助元。退休人 员实行住院费用统筹，不建立个人帐户。现已将人纳入了 医疗保险范围。五是对灵活就业人员，实行退休后建立个 人帐户，工龄视为保龄的政策鼓励接续医疗保险关系。坚 持保障医疗权益与防范风险相结合的原则，在缴费标准确 定为上年市社会平均工资的叫，缴费年限为年（其中实际 缴费年限至少满年） ，在风险控制上设立参保时限和医疗待 遇等待期，对超过规定期限个月参保的，个月以后享受待 遇，并且退休后不手建立个人帐户。 加大宣传力度，掀起灵活就业人员参保热潮。市劳 动保障局会同市委宣传部联合下发医疗保险宣传方案，对 宣传工作进行总体安排和周密部署；一是每年月份确定为 全市医疗保险宣传月；以问答和图表的形式编辑了医疗 保险改革宣传提纲人印发宣传单万份，编印医疗保险政 策法规汇编册，开展声势浩大的宣传活动；二是利用新 闻媒体开展大型新闻发布会，在电台、电视台、报纸设立 专栏宣传参保政策；三是针对灵活就业人员参保从政策上 不能实行强制，只有在宣传上下功夫的实际情况，市劳动 保障部门和医保中。心的领导班子分片包干，组织医保中。 心工作人员和定点医疗机构医护人员余人深入全市个社区， 开展专门的灵活就业医保宣传活动，形成灵活就业人员参 保热潮。 加大监察力度，依法推进扩面工作开展。在扩面工 作中。我们注意发挥劳动监察作用，建立劳动部门内部的 联动机制，市劳动保障行政部门委托医保中。七下达参保 缴费通知单，凡未按规定期限参保的，移交劳动监察支队 强制执行。仅去年就对户拖不参保和欠费断保单位实行处 罚，督促参保人。 （二）强化管理，不断提高医疗保险管理和服务水平 实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力 满足广大群众的基本医疗服务需要”的目标，管理至关重 要。我们在不断扩大覆盖面的同时，始终将管理工作同步 进行，推动全市医保纳入扩面带动管理、管理促进扩面的 良性运作轨道。 适时调整政策，减轻个人负担。某年我市对个人负 担医疗费的政策进行了大规模调整。取消部分乙类药品的 先行自负比例，降低诊疗项目自负比例，降低参保人住院 支付的统筹基金起村标准以上、最高文件限额以下的个人 负担比例，取消精神病住院的起村标准和年度内第三次以 上肿瘤化疗的起村标准。同时提高基本医疗保险和超限额 补充医疗保险的最高文件限额，将原年度累计支付万元提 高到万元。使参保人住院个人负担比例由降为。 加强对定点医疗机构和药店监督管理，规范服务行 为。一是严格定点资格审查，建立定点医疗机构和定点零 售药店主要岗位负责人医疗保险从业资格准入制度；二是 引入竞争机制；将家民营医疗机构纳入医保范围，有效地 牵制了大医院医疗费恶性增长的势头，三级医院部分肿瘤 手术平均降幅元；三是对足点医疗机构实施高质量年终考 核，对考核结果在分以下家单位通过新闻媒体予以暴光， 并将扣留的保证金作为奖励基金；建立起有奖有罚、鼓励 先进、鞭策后进的激励机制；四是突出加强对定点零售药 店管理，在全省率先建立定点零售药店考核制度，对销售 日常生活用品、营养保健品等严重违规行为实行一票否决。 同时；在全省创造性地建立了医保药品付货票制度，从根 本上杜绝了串换药品行为。严格监管进一步规范了定点医 院和药店的服务行为，使参保人满意率从启动之初的提高 到以上。 加强基金管理，确保基金安全。一是强化基金征缴， 认真开展缴费稽核，提高收缴率。市医保中心成立稽核小 组；按照社会保险费征缴暂行条例人加强对参保单位职 工人数、工资总额和财务状况的稽核，稽核参保单位人稽 核面超过参保单位总数地纠正瞒报、漏报和骗取医疗保险 基分行为起，追回损失万元。每年征缴率均达到以上。二 是加强基金使用管理。制定科学合理的结算办法，实行 “总量控制、定额管理、超支分担、节余奖励”的办法为 主，同时将各个医院的市级以上重点专科作为单病种结算 品种