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卫生部门城乡一体化专题调研报告 关于城乡社会医疗保障有效衔接问题的研究 摘要：随着我国城市化、城镇化加快发展，城乡一体 化水平的不断提高，城乡人员流动日益频繁，党和政府越 来越关注民生，着力解决“看病难，看病贵”的问题，完 善城乡社会医疗制度，人们对医疗服务的数量日益增长， 对医疗服务质量的要求不断提高，在这样的背景下，实现 城乡医疗保障的有效衔接显得十分重要，城乡医疗保障的 有效衔接将极大地提高医疗保障体系的运行效率，完善城 乡医疗保障制度，提高保障水平，促进城乡一体化水平的 提高。本文将就此问题进行深入探讨。 关键词：新农合；城镇医保；衔接 目前我国的社会医疗保障制度主要包括新型农村合作 医疗制度(以下简称新农合) 、城镇居民基本医疗保险制度 (以下简称城镇居民医保) 、城镇职工基本医疗保险制度。 城镇居民医保主要针对无法享受城镇职工基本医疗保险的 城镇非就业人口。作为城乡二元医疗保障体系中的核心部 分，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗扮演着越来越 重要的角色，只有二者真正地有效衔接和转化，才能够切 实地解决人们的医疗保障问题，实现在医疗保障方面的效 率和公平。 一、XX 市 XX 区新农合和城镇医保制度衔接的重要性与 必要性 XX 区新农合和城镇医保制度衔接的重要性 健康是人类全面发展的基础。随着新中国成立，我国 先后建立了不同形式的基本医疗保险制度。尤其是改革开 放以来，伴随着经济社会快速发展，我国基本医疗保险制 度在原有基础上不断改革创新，最终建立了以城镇职工基 本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 为主要内容，以城乡医疗救助为重要补充的基本医疗保障 体系，中国特色基本医疗保障体系框架初步形成，为全体 城乡居民享有均等的基本医疗保障待遇奠定了重要基础。 覆盖城乡居民的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基 本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的建立和实施， 使绝大部分人有了基本的医疗保障，缓解了“看病难、看 病贵”、“因病致贫”和“因病返贫”现象，在一定程度 上体现出了基本医疗保险制度的内在公平性。但是，目前 这三项基本医保制度分割运行，不同制度人群在资金筹集、 保障水平和管理机制等方面存在一定差距，制度不平衡问 题比较突出。而且，三项制度缺乏有效的衔接机制，越来 越不能适应市场经济条件下劳动力不断流动、人员身份不 断转换的需要，既不能实现制度公平，也不能保证制度高 效运转，现状急需改变。 城乡基本医疗保险制度衔接的必要性 1、生产方式的转变 随着工业化的发展，农业的生产方式越来越向与工业 生产方式类似的方向转变，“农业产业化”应运而生。农 产品生产的任何环节都在一体化进行，从而使农业与工业 的市场差异也变得越来越模糊，同时我国现阶段统筹城乡 发展，就是要实行“工业反哺农业、城市支持农村”的方 针，已经具备了把农民医疗覆盖到统一的社会保障制度之 下的经济实力。 2、公共选择的结果 实施城乡统筹战略首先要正确处理城市发展和农村发 展的关系。中国的城乡二元结构始于中国上世纪 50 年代形 成的城乡二元经济结构的体制。当时我们提出优先发展城 镇，在当时的国内外条件下，这是一个正确的选择。但是 在近几年进入城市化之后，在政策的设计上，忽视了统筹 城乡发展，“城市倾向”有增无减，在有些方面扩大了城 乡差距，甚至有损农民利益。作为弱势群体的农民当然也 希望能和城市里的居民一样享有基本的医疗条件与保障。 而对于城市居民来说，农民的加入会使社会保障网更加稳 定，大大缓解社会保障体制当前的危机。 3、发展经济的要求 从经济的角度来看，城乡基本医疗保障制度的有机统 一可以节省社会保障的管理成本，有利于社会资本市场的 整合和发展，推动经济的全面、协调、可持续发展。总之， 基本医疗保险制度一体化是经济社会一体化的内在要求 “三分”式基本医疗保险制度的改革势在必行，为此，我 们要渐进式推进二元化向一体化医疗保险制度转换活方式 的转变使得人们越来越关注自身的身体健康,医疗服务需求 不断扩大。而同期的医疗卫生服务体系建设相对滞后,医疗 服务供给没有跟上,造成了医疗卫生服务供给和需求之间的 较大差距,影响了医保服务的及时性。 二、XX 市 XX 区新农合与城镇医保制度衔接现状分析 XX 区概况 XX 区位于长江之畔，东湖之滨，是 XX 市以城带郊的中 心城区。全区自西向东呈半圆形，东抵鄂州市，南与江夏 区接壤，西与武昌、青山两区相邻，北与黄陂区、新洲区 隔江相望，是 XX 的东大门。全区版图面积 570 平方公里， 户籍人口 82.6 万，常住人口超过 100 万， XX 区有城有乡， 是典型的二元结构城区。行政区内有珞南、关山、狮子山、 红旗、葛化、张家湾、和平、XX8 个街道办事处，126 个建 成社区；有建设、青菱、九峰、花山、左岭、天兴 6 个乡 镇，141 个行政村。XX 区人文特色浓郁，科教智力密集， 交通发达便捷，山水资源丰富，发展空间广阔，是创业、 居住的理想之地。XX 年，全区实现生产总值 224.9 亿元， 比上年增长 15.02%；规模以上工业增加值 35.5 亿元，增长 20.95%；全口径财政收入 26.5 亿元，区级财政收入 7.19 亿，分别增长 26.2%和 22.1%；城镇居民人均可支配收入 14698 元，农民人均纯收入 6901 元，分别比上年增长 15.21%和 10.19%。 XX 年，全区有各类卫生机构 508 个， 其中医院 41 个。有卫生技术人员 5014 人，医院病床 3076 张。平均每千人拥有医生 7.6 人，拥有医院病床 4.7 张。 全年法定报告传染发病率为 109 人/10 万人，儿童免疫接种 率 95%以上，达到初级卫生保健规划目标比率为 100%，开 展社区卫生服务单位比例为 100%。城镇医疗保险主要有 XX 区人力与社会保障部负责，新农村合作医疗主要有 XX 区卫 生局合管办负责，共下设 7 个乡镇级合管站。城镇医疗参 加率接近 100%，新农合参合率达到 98%以上。城镇医疗保 险与新农合的覆盖率十分高。 XX 区新农合与城镇医保制度尚未统一的内容 1. 基金划分 XX 区新农合实行大病统筹+门诊统筹的补偿模式，新农 合基金分为大病统筹基金、门诊统筹基金两部分，其中： 大病统筹基金每人 170 元，门诊统筹基金每人 30 元。城镇 居民医保基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险储 备基金三部分。 2. 筹资水平 XX 区城镇居民医保筹资水平明显高于新农合, XX 年度 XX 区农民以家庭为单位参加新农合个人缴费为 30 元，各级 财政补助 160 元，街乡镇、村资助 10 元，共计 200 元。而 针对城镇医保，按照自愿缴费原则，18 周岁以下的居民筹 资水平为每人每年 100 元，18 岁以上为 420 元；均由居民 家庭缴费和政府补助构成。其中学生交 20 元，低收入家庭 老人交 50 元，其他非从业居民交 340 元，其余部分由政府 补助，政府补助均为 80 元。 3. 补偿方案 XX 区新农合门诊补偿标准：参合农民在本街乡镇卫生 院门诊就诊，发生的医疗费按 20%给予补偿。在定点村卫生 室就诊发生的医疗费用按 30%给予补偿。在本街乡镇定点门 诊就诊，医疗费日次补偿封顶线为 8 元；门诊补偿个人年 度封顶线 150 元。个人年度封顶线使用完后，不能使用家 庭其他成员的限额。而城镇居民医保门诊费用则采取统筹 支付方式, 设起付线, 补偿比依据医院的级别来定，在住 院补偿方面, 新农合与城镇居民医保也有很大不同(见表 1 和表 2) 。 表 1 新农合各级医院的起付线、报销比例 医疗机构 起付线 费用分段 补偿比例 乡镇卫生院 (含一级医院) 100 101 元及以上 85 区属二级医院 600 6014000 65 4001 及以上 75 区外二级医院 800 8015000 50 5001 元及以上 55 专科医院 1000 10015000 50 5001 元及以上 55 三级医院 1200 12015000 50 5001 元及以上 55 省部级医院 1800 18015000 45 5001 元及以上 50 因医疗技术条件不足，由定点的三级或专科医疗机构 转诊到非定点医疗机构就诊，起付线按相应级别医院标准 执行，补偿比例降低 10%,外出务工急诊住院医疗，按相应 级别医院标准执行。 重症门诊补偿：在药品目录和诊疗项目范围内的药品 和诊疗项目费用补偿 50%，全年封顶线为 5000 元。同时患 两种重症疾病的，以一种主要病种为主，第二种重症封顶 线减半。由市三级医院转出的重症门诊患者，补偿标准与 定点医院相同。 注：年度补偿封顶线 10 万元。 、 表 2 城镇医保各级医院的起付线、报销比例 医疗机构 起付线 费用分段 补偿比例 区属二级医院 200 2014000 65 4001 及以上 75 区外二级医院 400 4015000 60 5001 元及以上 65 专科医院 600 6015000 60 5001 元及以上 65 三级医院 800 12015000 55 5001 元及以上 60 省部级医院 1200 18015000 55 5001 元及以上 60 对比发现，由于新农合各级医院与城镇医保各级医院 的起付线和报销比例不同，使得新农合参保农民与城镇医 保居民在住院补偿方面的受益有明显区别。新农合设有乡 镇卫生院，其起付线为 100 元，而城镇医保没有设乡镇卫 生院，只有住院费用超过 200 元，才有可能报销。由此可 见，新农合的起点更低，参保农民的住院费用在 0-200 元 之间时，新农合参保农民明显可以比城镇医保居民得到更 多的实惠。然而，相比同级的其它医院，包括区属二级医 院、区外二级医院、专科医院、三级医院、省部级医院， 新农合的起付线则明显高于城镇医保的同级医院，而且补 偿比例等于或高于城镇医保的同级医院。可见当住院费用 超过 200 元时，城镇医保居民在受益程度上要高于新农合 居民。 4. 支付方式 自 XX 年起,参合者在县内医疗机构住院实行实时结报, 即县内各个定点医疗机构设立“新农合结算科”,参合者出 院后, 持户口本、合作医疗证以及住院单据在结算科窗口 直接进行医药费报销, 各个定点医疗机构定期和区合管办 进行结算; 县外就诊住院的, 出院后带相关资料到乡镇合 管办报销医药费。而城镇居民医保则尚未实行“直报制”。 5. 基本用药目录 目前 XX 区各级医疗机构新农合和城镇居民医保基本用 药目录在品种上存在一定差异。详见下表 3 和表 4 XX 区新农合与城镇居民医保基本用药目录比较(种) 表 3 表 4 就诊医疗机构 新农合 村级 276 乡镇级 522 省市级 990 就诊医疗机构 城镇居民医保 区级 325 三级 523 省部级 1120 对比发现，就相同级别的就诊医疗机构而言，新 农合的用药种类要少于城镇居民医保的用药种类。由此可 见，新农合的医疗卫生资源与城镇居民医保的医疗卫生资 源还是存在着一定的差距的。 三、 现阶段 XX 市 XX 区社会医疗保险制度的特点与缺 陷 以 1998 年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定出台为标志，XX 区社会医疗保险制度建设进 入了新阶段。 XX 区现行社会医疗保险制度的特点 总体上看，现阶段 XX 区社会医疗保险制度主要有三个 明显特点。 1、XX 区医疗保险制度分设 根据参保人的身份、地域以及筹资考量，XX 区除了部 分人群依然施行公费医疗外，先后主要设立了三种社会医 疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合 作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。这三种制度并 驾齐驱，各有其鲜明的特点。简单比较见表 5： 表 5 三种基本医疗保险制度比较 新农合城镇居民基本医保城镇职工基本医保 参 保 范 围农民不属于城镇职工基本医疗保 险制度覆盖范围的中小学阶 段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民 城镇所有用人单位，包括企业、 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单 位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇 企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其 从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、 自治区、直辖市人民政府决定。 参 保 方 式以家庭为单位自愿参加 以家庭缴费为主 所有用人单位及其职工都要按照属地管理 原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执 行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一 筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输 等跨地区、生产流动性较大的企业及其职 工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区 的基本医疗保险。 缴 费 标准农民个人每年的缴费标准为 30 元城镇居民基本医 疗保险以家 庭缴费为主，政府适当补助。 参保居民按规定缴纳基本医 疗保险费，享受相应的医疗保 险待遇，有条件的用人单位可 以对职工家属参保缴费给予 补助。国家对个人缴费和单位 补助资金制定税收鼓励政策基本医疗保险费由用人单 位和职工共同缴 纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额 的左右，职工缴费率一般为本人工资收 入的。随着经济发展，用人单位和职工 缴费率可作相应调整。 XX 区城镇职工基本医疗保险制度 随着社会主义市场经济的确立和国有企业改革的不断 深化，原有的劳保医疗制度和公费医疗制度难以有效遏制 过度医疗、搭便车等问题，实施这一制度的单位尤其是国 有企业的医疗费用不堪重负。1998 年国务院颁布关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决定，医疗保险制度改 革的主要任务是建立城镇职工基本医保险制度，即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力， 建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。原则是 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水 平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗 保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工 双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合决定还就覆盖范围和缴费办法、建立基本医 疗保险统筹基金和个人帐户、健全基本医疗保险基金的管 理和监督机制以及加强医疗服务管理等，做出了具体规定。 并要求建立城镇职工基本医疗保险制度工作从 1999 年初 开始启动，1999 年底基本完成。XX 年，XX 区正式实施基 本医疗保险改革方案。 XX 区新型农村合作医疗制度 XX 区新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持， 农民资源参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗 统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。特点有七： 筹资上农民互助与政府补助相结合；管理制度上政府牵 头、相关部门配合、农民代表参与的格局；监督机制上 设立多方代表参与的监督委员会；自愿参加、大病县级 统筹；补偿机制上以保大为主；卫生服务提供者扩展 到各级医疗机构，报销比例差别对待；与贫困医疗救助 相结合。XX 区新型农村合作医疗是 XX 区农民医疗保障的依 托。XX 年度 XX 区农民以家庭为单位参加新农合个人缴费为 30 元，各级财政补助 160 元，街乡镇、村资助 10 元。筹资 标准由 XX 年的 145 元增加到 200 元。该项制度使得参加当 地新农合的农民可以按照相关要求报销一些医疗费，减轻 经济负担。 XX 区城镇居民基本医疗保险制度 为解决城镇居民包括未就业人员的医疗保障难题,XX 年国务院颁布关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指 导意见，正是拉开城镇居民基本医疗保险序幕。XX 年启 动试点，XX 年扩大试点，XX 年试点城市达到 80%以上， XX 年在全国全面推开，覆盖全体城镇非从业居民。城镇居 民基本医疗保险是我国社会医疗保险体系的组成部分，面 对的是广大的城镇非从业居民，是由政府组织、引导和支 持，家庭缴费、财政资助，即由政府和家庭共同筹资、以 大病统筹为主，主要解决参保城镇居民的住院医疗费用支 出问题的医疗保险制度。它具有以下特点：一是城镇居民 基本医疗保险是一项非营利性公共保障事业，运作成本全 部由地方财政负担。二是政府给予参保人缴费补助，各级 政府给予每人每年 90 元的补助，其中城镇居民最低生活 保障对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度 残疾人和低收入家庭 60 岁以上的老年人等困难居民参保 所需的家庭缴费部分由政府全额补助。三是无条件参保， 参加城镇居民基本医疗保险不受年龄和身体健康状况的限 制，高龄和患病的居民都可以参加医保。四是报销简便。 参保人到当地定点医院住院，出院时只需支付个人应负担 的医疗费用即可，其余部分由医保经办机构与医院直接结 算，不须个人到医保经办机构持票报销。 2、XX 区管理体制分治 相继建立的三种社会医疗保险制度，管理体制设计与 实际运行，XX 区城镇职工和城镇居民的医疗保险由劳动与 社会保障部门所属的医疗保险专管机构即医保中心具体负 责基金运营和管理。XX 区新型农村合作医疗则当地卫生行 政部门的新农合经办机构即合管办具体负责基金运营和管 理。各种制度封闭运行，参保基数受到限制。本着“以收 定支、收支平衡，略有结余”原则，三种制度都在起付线、 共付率和封顶线上做文章。结果造成结余过度。 3、管理经办资源分散 一是 XX 区政府的管理经办资源分散在卫生行政部门以 及劳动和社会保障部门，尽管属于政府支付经管成本，但 从公共经济和公共管理角度看，无疑增加了公共成本，降 低了公共资源效率。二是 XX 区政府经办资源与国有保险公 司的重叠，从社会角度看，无疑增加了社会成本，同样降 低了效率。 XX 区“三分”基本医疗保险制度的缺陷 1、 XX 区单个基本医疗保险制度的缺陷 XX 区城镇职工基本医疗保险运行中的问题 首先是制度对象难以做到全覆盖。就 XX 区而言，有些 县属经济欠发达地区，农业人口较多，城镇缺乏大中型企 业，原计划经济时代建立的一些企业目前大多破产或改制， 部分企业处于停产放假状态，职工工资无法保障，无力负 担职工的医疗保险金，也就无法参保。 其次医保手续繁杂，参保职工医药费报支不及时。就 医手续审核、记账、收费、取药。对病人的住院、转院都 有严格规定，看病手续多、时间长；医保中心报销医药费 速度慢。职工就诊须凭当地医保机构颁发的职工医疗社 会保险手册和医疗保险病历处方本在定点医院专用 窗口挂号、划价、付现金，住院结束后再到医保机构审核 报销。由于手续繁多，有时报销一次医疗费要多次往返医 院和医保机构，使患者和家属不胜其烦。如遇转诊转院、 异地急诊，手续更是复杂。 再次是个人承担医疗费用偏高，患病职工负担较重。 由于医疗保险报销比例较低，加之报销疾病种类不全，患 病职工医疗负担仍然较重；有的定点医疗机构在对参保患 者的服务中，不能很好地执行医保政策，滥用贵重药、进 口药、超目录药现象时有发生，加重了患者负担。 又次是参保人员信息不共享，医保卡使用区域狭窄。 目前，医保中心和定点医院、药店关于参保人员的基本信 息不能及时、全面共享，容易形成以假住院冒领、套取医 保费用的漏洞。同时，医保卡仅限本地使用，不便于外地 居住的离退休老同志异地就医买药。医保卡安全度低。由 于医保卡不设置密码，任何人持卡都可以随意就医、买药， 医保卡遭窃、丢失后很容易造成资金损失。 最后是医保工作人员素质有待提高。由于医疗保险经 办机构组建时间不长，人员来自不同工作岗位，医疗保险 又是一个全新课题，目前普遍存在医保工作人员政策水平 和管理水平不高、管理制度不健全、服务意识不强等问题， 对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效应对措施， 相关业务知识缺乏，直接导致监督管理水平不高，制约医 保改革的进程。 XX 区新农合运行中的问题 首先是制度设计尚待完善。新型农村合作医疗制度设 计理念的基础是大病统筹，大部分无需住院但必须接受长 期治疗的慢性病没有纳入统筹范围，这对于大多数低收入 农民来说，即使参加新型农村合作医疗，医疗费用负担依 然很高，不利于农民参合积极性的提高。大病统筹忽视了 贫困农民在小病治疗费用上的负担，以至于这些农民小病 无钱治、不愿治，最后拖成大病。目前，新农合费用报销 制度实行补贴报销制，即参合人员先将费用缴齐再按比例 报销，这一制度使一些经济困难农民因不能垫付费用而放 弃医疗，政府对参保者的财政补贴没有发挥应有作用，与 新农合防贫济贫的初衷相悖。 其次，新农合存在报销范围窄的局限性。新农合以救 助农民的疾病医疗费用为主，门诊、 跌打损伤、 各种意 外伤害等不在该保险范围内。而医院界定慢性重症门诊补 偿病种：高血压病期、糖尿病、恶性肿瘤放化疗和相关 检查、慢性肾功能衰竭需肾透析、慢性重症肝炎及肝硬变 伴腹水、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、慢性再生障 碍性贫血、重度精神病、血友病、白血病、脑梗塞、冠心 病等疾病，涉及到的人群只占极少的比重。而我们在 XX 区 卫生局了解到，农民患上需住院治疗的大病相对较少，农 忙时的意外伤害、 冬季的煤气中毒以及春种时期的农药中 毒等病症较多。而这些意外伤害却不在报销范围内。因此， 当农民身体出现状况时，绝大部分的费用还是得由自己承 担，医疗费用无疑始终是农民心中的备感头痛之事。 再次，参合农民药费负担仍重。参合农民药费负担重 不在于新农合补贴比例低，而是一些乡镇卫生院等定点医 疗机构成为定点单位后，平均住院费和门诊费用出现普遍 上涨，小病大治、无病用药、不合理用药、不合理检查、 大处方现象问题突出，加重了农民负担，甚至出现在定点 医院报销后，费用仍比药店直接购药还贵的现象。根据我 们对 XX 区卫生局合管站负责人的采访，我们得知对于定点 医院对病人的用药情况，并没有独立的部分来进行专门的 监督。只是由合管站来随机抽查，虽然合管站的不少负责 人拥有医学方面的专业知识，但是针对众多的定点医院， 庞大的患病群体，仅仅靠合管站的附带职能显然不能对定 点医院的用药起到很好的监督作用。这就使得有些定点医 院对农民的用药出现不合理的情况，这无形中加重了农民 看病的负担。因此，新农合需要继续严格控制药品售价， 降低农民的医药费用负担，加强药品采购管理，对合作医 疗药品集中招标采购或配送等方式，在保证农民用药安全 的同时，降低药品成本。 最后，报销程序过于复杂。新农合报销涉及很多规定， 如起付线、封顶线、家庭账户、分段累进、慢性病目录、 药品目录等，在报销程序方面，参合农民需出具医疗证、 身份证、出院小结、专用处方、费用发票、费用清单等 10 余种票据，这种制度设计虽然有助于防范一定风险，但繁 琐复杂，特别是对文化程度普遍不高的农民来说更不易理 解，很多农民为报销一次费用需要往返多个部门，这样的 经历很可能影响农民继续参合的积极性。根据 XX 区卫生局 的相关资料，我们得知重症门诊病种的鉴定程序如下：病 人提供最后一次出院小结，近期门诊病历、检查报告、个 人申请，到乡合管站初审，发重症鉴定审批表，到市三医 院重症鉴定机构进行鉴定，鉴定费用由患者个人承担。重 症鉴定机构确认为重症的患者，带近期一寸免冠照片一张 及鉴定审批表，到乡镇合管站办理重症门诊手续。对恶性 肿瘤患者凭二级以上定点医院的诊断证明和病理切片结果、 手术证明、放化疗治疗方案等病例材料，直接交到街乡镇 合管站，由合管站报区合管办审批，批复后由街镇乡合管 站办理重症门诊手续。如果其中要求的相关资料欠缺，报 销材料将会被积压，农民要成功报销将更加困难重重，报 销不及时给一部分农民带来很大的不便。 通过调查得知， 当地一部分农户直接在医院结算减免，而另一些村民则自 己先垫付，出院后再到乡镇政府索要报销的部分。 XX 区城镇居民基本医疗保险运行中的问题 首先是城镇居民界定模糊,边缘群体医疗保障缺失。迄 今,城镇居民基本医疗保险制度中对“非从业”这一概念的 界定模糊,其覆盖范围尚存在分歧。城镇职工医疗保险体系 主要覆盖了有正式用工单位的从业人员,由于个人及单位参 保意识不强、征缴渠道不明确等原因,灵活就业群体的医疗 保障网基本不存在,他们几乎游离在医疗保险体系之外,其 中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。 其次是统筹层次低,城镇居民异地就医较困难。目前 XX 区城镇居民医疗保险制度的统筹层次较低,一般为县、地级 统筹。这不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在 XX 区范围内调剂和发挥更大的作用。由于 XX 区医疗保险管理 尚未实现全国联网,参保人员异地就医需求得不到及时满足。 居民若在异地看病,要有足够的资金垫付。如因病情需要转 移到异地治疗的,需要由定点医疗机构提出申请,报医疗保 险经办机构审批,方可转移。 再次是社区卫生平台滞后。社区卫生服务是融医疗、 预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育为一体的成 本低、效果好的综合性医疗卫生服务,是城市居民获得基本 卫生服务的最佳途径。然而目前 XX 区的社区服务还没有真 正纳入医疗保障体系,发挥应有的作用。XX 区社区服务所能 提供的医疗项目还非常有限,XX 区社区卫生服务中心配备的 医生专业性还不高,距“全科”服务还有较大的差距。“小 病到社区、大病上医院”依然停留在理论上。 2、 XX 区基本医疗保险制度整体意义的缺陷 制度碎片化且不衔接 XX 区城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城 镇居民基本医疗保险是根据不同人群设计、分割运行，分 别由劳动、卫生、民政等部门分管，各险种政策不一,缺乏 相互衔接,造成参保者无法在正常区域流动及医保管理机构 之间的矛盾。当今,社会流动性越来越大,工作岗位变动越 来越频繁,一个人的身份可能经常变化,身份改变后而想继 续用同一个账户参加其他医保既不可能也不允许。因为， 对于社会医疗保险，公民只能参加一种。 逆向选择难以克服 医疗保险的魅力是基于大数法则，也就是，参加的人 越多，抗风险能力越强，参保人会更多。一个国家的社会 医疗保险参保人数是有限的，分设多个品种，实际上分解 了保源。加之城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 是建立在自愿基础上的，逆向选择和体制外人员对体制内 资源的侵蚀不可避免。以大病为主的补偿政策，“保大不 保小”制度设计，“人头税”的缴费形式没考虑居民和家 庭缴费能力差异，门槛费设置导致逆向转移支付和制度公 平性差。 道德风险难以规避 医疗保险领域是道德风险高发区。医方、保方、参保 人乃至政府都不同程度地存在道德风险。多种基本医疗保 险制度并存增加了道德风险几率和规避道德风险的难度， 尤其是政府的道德风险。比方说，新农合和城镇居民医保 是自愿参加的，但上级政府有参保率的指标限制。在推行 中既要坚持自愿原则又要确保高参保率，确实是个两难问 题。一些地方政府，就想方设法在人口数据上做文章，有 意地将未参保人员做人口基数之外，给人一个高参保率或 参合率的不真实信息。 所以，有的地方公安、统计以及医保主管部门提供的 人口数据差别很大，就不难理解了。诸如此类的政府道德 风险在现有的制度框架内，几乎无法规避。 管理成本高效率低 经办管理资源分散，机构重复设置，无疑增加了运行 成本，造成公共资源浪费和效率低下。如果考虑商业医疗 保险资源，则医疗保险运行成本更高，造成了社会成本增 加和整个社会资源的浪费和效率低下。 四、国外医疗保障制度的有益借鉴 储蓄保险模式：新加坡 主要通过强制性储蓄积累方式满足居民医疗保障需求， 以新加坡为代表。这种模式的特点是：1）筹集医疗保险基 金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄 个人公积金的方式转化为保健基金。2）它以个人责任为基 础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的 缴交率为职工工资总额的 40%，雇主和雇员分别缴纳 18.5% 和 22.5%。同时，雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊。 3）实施保健双全计划，即大病计划。它是以保健储蓄为基 础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担 的作用。4）实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基 金，扶助贫困国民的保健费用的支付。 新加坡医疗保险制度包含 3 个层次，即全民保健储蓄 计划、健保双全计划和保健基金计划。整个制度强调以个 人责任为基础，对所有国民实行统一的医疗保健。 全民保健储蓄计划是强制性中央公积金制度的组成部 分，覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定 比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成 员的住院及部分门诊费用。健保双全计划旨在帮助解决参 保者大病或慢性病的医疗费用，属于社会保险性质，但采 用自愿参加原则。保健基金计划则由政府出资设立基金， 对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。 优点：全民覆盖，分层保障，被称为世界上最为完善 的医保制度之一。总的来说，新加坡的国民只要拥有保健 储蓄账户、购买政府推荐的大病保险，并选择自己负担得 起的病房等级，就不太需要为医疗费担心。这种储蓄型医 疗保险模式，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗 保障问题，减轻了政府的压力，促进了新加坡经济的良性 发展。 缺点：由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津 贴，公立医院总是人满为患，病人等上三四个小时也不足 为奇。雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际 竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱。 启示：新加坡医疗卫生组织结构，既不是政府高度集 中结构，也不是完全由营利性组织竞争的市场结构，而是 一个融政府、市场和社会三方于一体的共建型组织结构。 公私功能互补模式，值得我国借鉴。同时，新加坡规定严 格的病人就诊逐级转院制度，实现了医疗资源的合理配置， 也有助于克服国内一些大医院、专业医生看“小病”等资 源浪费的问题。 英国的福利国家模式 英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策， 其医疗体系的核心有两点，一是以社区医院为主体的医疗 服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实 行以公平为基础的全民免费医疗。整个体系以英国卫生部 为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、 各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国 民提供日常的医疗服务。 在医疗保健领域，英国设立 了三级管理体系，分别是：社区医疗系统，主要职能是 为社区居民提供广覆盖的医疗保健；根据城市内的行政 区属设立全科诊所，其主要职能是接受行政区内市民的就 诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生；政府在城市 中兴办一定规模的综合性全科医院，为市民提供更为专业、 全面的医疗服务。英国医疗卫生机构均为政府所有，统一 受卫生部全权管理，经费亦来源于政府的公共财政拨款， 其比重占整个城市医疗经费的 85。 这种大包大揽式 的制度，曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家 模式的质疑声浪渐高。上世纪 80 年代，医疗领域逐步导入 市场机制， 推行“管”“办”分离的政策。政府通过招标 方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医 院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过 各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目 的。经过近十多年的运作，改革后的体制效应正在逐渐地 发挥出来。 英国模式在我国香港地区运用得比较好。 香港的医院主要都是政府的，不以盈利为目的。其人员的 工资和运营费用都由政府支付，所有收入均上缴国家。医 院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。医管局是 一个独立机构，以“以病人为本”为宗旨，通过引进现代 管理技术，采用绩效评估、成本会计、统一临床记录等管 理信息系统，在医院建立类似公司治理结构的体系。 该模式是典型的全民福利型医疗体制模式，主要由政 府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖 99的国 民。私营医疗作为补充，服务对象是收入高、要求高的人 群。 社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”，全科医 师不隶属政府部门，政府卫生部门向他们购买大众的初级 保健服务。每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭 医师。患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科医师 的转诊单。若患者病情较重或较疑难，二级医疗服务机构 会将患者转到三级医院治疗，三级医院由专家提供临床某 专业内复杂疑难问题的服务，不负责一般的诊疗。 优点：能合理利用卫生资源。覆盖面广和基本免费的 特性，保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性，同时 降低了卫生总费用。 缺点：该体系保健资金的很大一部分用于维持庞大的 医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的 40。免 费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员 因工资待遇不高导致积极性低下。 启示：我国目前仍实行三级医疗体系，正面临着体系 的改革和完善、公立医院的改制、医疗机构的分类管理等 问题。要使社区医生切实起到守门员的作用，使非营利医 院切实保持非营利特性，从而建立合理利用资源的医疗网 络，都需要配套政策的支持，这方面，该模式有诸多值得 借鉴的经验。 商业保险模式：美国 这类体制以市场经济高度成熟的美国最典型，其特点 是： 医疗机构以私立为主，医疗消费以个人为主，医生 以家庭医生为主，保险则以私人保险为主；政府提供部 分医疗保障资金，主要确保老年、病残、穷困或失业人口 的就医。市场化运营减少了国家的包袱，但国家在此过程 中充分体现了其作为公权的管理和服务的职责。政府一方 面以设立公立医疗机构的形式为社会弱势群体提供医疗保 障，另一方面以立法和管理的形式，规范高度市场化的医 疗体系。 美国医疗体制大体上有以下特征：一是办医 主体多元化，同时政府严格把关。美国营利性医院占 70，办医相当自由，但只有达到政府规定的标准才能开 办医院，只有达到执业资质的医生才能行医。此外，占 30的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办。 这类医院以特定的人群为服务对象，例如政府兴办的医院 主要是为军人、老年病患者、穷困失业者服务，政府对这 类医院实行全额免税政策。二是实行“管办分离”，全美 所有的医院，包括政府兴办的医院，都是如此。医院兴办 者全权委托专业的各类医院管理公司，对医院进行全面的 经营和管理，医院管理公司需要在市场中运作。医疗保险 的保金并不向政府交纳也不由政府支配，而是直接由保险 公司运作。这样免除了政府职责的扩大，无需设立专门政 府管理机构，从而减少了不必要的管理成本开支，更杜绝 了可能产生的腐败行为。 对美国模式来说，它依靠市 场化的经营模式和管理模式，既摆脱了福利国家的财政负 担过重的困境，又保障了相对的社会公平。公权不干预经 济方面的市场运营，但它通过法律规章加以规范和监管， 同时使社会弱势群体不至于在高度市场化中失去保护。但 美国的医疗体制对政府协调管理的要求较高，一旦政府职 能缺位，会极大地损害社会公平，也会使医疗资源配置丧 失效率。 美国的医疗卫生系统主要由医疗服务机构、医疗保险 组织、医疗保险参加者组成。该模式实行医疗保障和医疗 体制分离的制度，没有社会化医疗制度或全民性健康保险。 有一定规模的企业会为其雇员到私营保险公司购买医疗保 险，其他人则需自己购买，约 40的医疗费用来自私营医 疗保险计划，即使是政府医疗保险计划，其很多操作也是 由私营医疗保险公司执行。医疗机构完全私营，政府的责 任是管穷人和老人。 特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买 低档的，适合参保方的多层次需求。 优点：通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的 不同消费需求；实行强有力的管制，医疗质量安全方面有 较好的保证。另外，将新技术、新设备的研发成本计入生 产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂 钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。 缺点：这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的 居民的投保，因此其公平性较差，一方面会造成其总医疗 费用的失控棗占国内生产总值的 14%，是世界最高的，但另 一方面仍有 3000 万人得不到任何医疗保障。市场化带来服 务和保险的不公平，医院会排斥无力承担医疗费的病人， 保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。同时， 医院和医生的收入与服务量直接挂钩，使其增加开“大处 方”、“大检查”的动机。因此美国的医疗成本非常昂贵。 启示：美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产 生各类问题的根源。我们一方面应该汲取美国旨在刺激医 疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给 予奖励的制度；另一方面，应该建立健全各类监管机制 全民保险模式：加拿大 韩国 加拿大的全民医疗保险制度深为加拿大政府和公民所 自豪。联邦政府监督各省政府严格按照加拿大卫生法 的要求提供医疗服务。经过 60 多年的发展，加拿大医保体 制形成了国家立法、两级出资、省级具体管理和提供服务 的局面 第一，全民平等，照顾弱者。加拿大的所有省和地区 全面建立免费医疗保险制度，所有国民，不管贫富差距、 健康状况，在国内任何省或地区看病，无论是在政府办的 医院，还是在私人诊所，都同样被接纳。凡属保险计划规 定的公费医疗项目，均不得额外收费，且报销没有上限。 对于 65 岁以上的老人和低收入家庭，无论住院与否，所有 诊疗费用均由国家负担；65 岁以下的个人只需承担非住院 期间的处方药品费。实际上，65 岁以上的老年人占加拿大 总人口的比例约为 14%，但却消耗了地方政府医疗总支出的 44%。XX 年，地方政府花在 65 岁以上老年人身上的医疗费 为人均 10742 加元，而 1 岁至 64 岁民众的人均医疗开支为 2097 加元。因此，这一照顾弱者的政策执行起来并不轻松， 但加政府认为这恰恰是最需要医疗保障的群体。 第二，权责分明，相互制衡。联邦政府与各地方政府 有着明确的权责分工，联邦政府监督各省政府严格按照 加拿大卫生法的要求提供医疗服务。如地方政府违反 相关规定，联邦政府有权对所资助的经费予以适当罚没。 医院主要对所服务的社区的医疗需要负责，而不是对省政 府部门负责。医疗费用须限定在与地方政府谈判所得的预 算金额内，超支时视情况向上追加，但政府难以保证，这 使得医院有很强的控制总体费用的责任心。从 XX 年至 XX 年，加拿大医疗费支出以年均 3.4%的速度递增，远低于 OECD 年均 4.2%的递增率。 第三，家庭医生为看病流程的“守门人”。加拿大医 生分家庭医生和专科医生两类。90%的国民拥有家庭医生。 患者原则上须先看家庭医生，由家庭医生对患者情况进行 简单的判断和治疗，并由家庭医生决定是否需要进一步看 专科医生。实际上，家庭医生充当“守门人”，取代了门 诊部医生的工作。这可起到分流病人的作用，也大大减少 小病大治的现象，缓解了高等级医院的压力，是节约医疗 资源的有效模式。 该种模式的特点是：政府直接管理医疗保险事业。政 府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。 加拿大国家医疗保险具体做法：1）国家立法、两级出 资、省级管理。即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府 拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运 营省内医疗保险计划。2）保险内容上覆盖所有必需医疗服 务，住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免 费享受所有其他基本医疗保险。3）鼓励发展覆盖非保险项 目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主 自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 这种面向全民的医疗保险模式最大的优点是国家的介入。 由于政府是最大的雇主及服务买家，所以，从理论上讲在 控制成本方面有着很大的优势。但从实际上看，加拿大的 医疗保障制度也存在两方面缺陷：一是候诊等待期过久。 由于医生服务价格由医师管理委员会与地方政府协商协定， 缺乏价格竞争机制，在卫生服务供给不足时，容易出现治 病“排长队”现象。做一个手术，或许会等上一两年。二 是医疗资源的滥用。全民统一免费使病人获得公平的医疗 服务，但也不可避免地诱导和刺激了患者的服务需求，导 致卫生服务过度被利用。这种模式面临着沉重的财政支出、 服务的短缺、公共医院的官僚主义作风、医生缺乏成本意 识导致的严重浪费等问题。卫生资源浪费、医疗费用无限 度增长长期困扰着加拿大政府。 韩国也是实行全民医保的国家。在韩国，凡参加医疗 保险的投保人必须缴纳医疗保险费，其占个人收入比例各 不相同，企业工人类为工资的 3；政府职员和私立学校教 师类自负为工资的 2.3，对政府职员政府另支付 2.39，对教师校方和政府各付 1.38和 0.92；农民和 城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为 15 个 档次，缴纳不同档次的保险费，其中 50由投保家庭支付， 另 50由政府支付，由于此类保险基金的亏损额较大，政 府每年还予以一定的财政补贴。 韩国的医疗保险制度 存在的主要问题是：政府补贴日益增加；卫生资源利 用不均匀，尤其是农村缺医生缺设备的情况比较严重。因 此近几年来韩国主要采取硬性措施，规定医学院校毕业生 必须去农村或山区服务两年，否则不发行医执照。 五、措施建议 促进医疗卫生事业改革。 统筹城乡卫生事业发展与全民医疗保险制度建设。XX 年,卫生部部长高强明确提出解决城乡间、区域间卫生事业 的协调发展问题,并对统筹兼顾和城乡整合式发展类型、涵 义做了清晰的界定，一是统筹城乡间卫生发展，二是统筹 区域间卫生发展，三是发挥中央和地方两个积极性。 现行城乡医保制度的二元分治的管理模式也容易引导 卫生资源的不合理分配，由于城镇医疗保险制度较高的筹 资和补偿标准，使得优质的医疗资源和人才涌向了城市， 而农村和城市的社区卫生机构则因为医保基金规模和市场 份额较低，基本医疗设备和医疗技术人员明显不足。不均 等的医疗资源分配导致了资源的低效率利用，同时也不利 于满足居民特别是农卫生政策国策地位与和谐社会社会基 础结。构建设统筹城乡卫生事业发展,建立全民医疗保险与 全民福利制度的深层次和制度化原因是，身心健康需要已 成为国人最重要的需要，医疗服务成为社会服务体系和社 会福利制度最重要的组成部分，对绝大多数国人来说，医 疗服务已升级为最高的社会服务平台，卫生政策也由一般 政策上升为“国策”，身心健康和幸福美好生活成为公共 政策与社会政策议程的优先领域。 加大政府支持力度。 加大公共财政支出，增加财政投入。积极优化公共财 政支出结构，提高保障支出比重。工业化、城镇化的大力 发展使得增加基本公共财政支出的实现有了物质基础。同 时地方各级财力增强和城乡居民收入水平不断提高，对社 会保障的投入明显增加，为实现城乡居民医疗保险一体化 创造了条件。 政府要发挥统筹城乡医疗制度的主导作用。在我国， 政府作为统筹医疗保险制度的主导地位是无可取代的。政 府必须积极的发挥自己的主导作用，从界定城乡医疗保险 范畴入手，制定相应的医疗项目、加速城乡医疗保险制度 接轨，实现城乡医疗供求平衡方面，政府更要发挥其政策。 合理调整补偿方案，通过提高住院补偿比例和年度补偿封 顶线，降低定点医院的起付线，扩大重症门诊补偿病种， 增加外出务工人员急诊和新生儿报销政策等措施，确保参 合农民受益最大化，使农民与城市居民享有同等的医疗保 险待遇。 统一医疗保险管理机构。 作为国家法定的医疗保障制度，基本医疗保险经办管 理应由政府部门组织实施，统一指定一个部门管理，将分 散在劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险机构和卫生 部门管理农村合作医疗机构合二为一，充分利用现有劳动 部门经办城镇职工医疗保险的工作基础，对相关软件进行 升级，硬件进行扩容，有效利用现有的资源，做好各人群 之间医保政策的相互衔接，加强对参保人群和医院的管理， 降低经办成本，提高管理效率。逐步整合经办