和谐医患关系的宏观研究.docx

和谐医患关系的宏观研究 改革开放以来，我国的医疗卫生体制进行了深入的变 革，取得了突出的成效，但也暴露出一些问题，医患关系 紧张就是其中的焦点问题之一。笔者认为，公立医院的医 患关系不仅是医生和患者之间的关系，而且受社会、经济、 文化等诸多因素的影响和制约，因此，我们认识和思考医 患关系的视角也应当是宏观的。 一、当前医患关系不和谐的主要表现及其危害 和谐的医患关系是指医生与患者之间相互信任，相互 理解，真诚沟通，密切配合的情境与状态。和谐的医患关 系是和谐社会的内在要求，是医疗卫生事业协调发展的外 在表现，是提高诊疗水平和人民群众健康水平的前提条件。 然而目前的医患关系还存在许多不和谐的方面，主要表现 在： 1.医患之间冲突频繁发生。近年来，因医疗费用不断 上涨、诊疗失当、疗效不理想、服务不到位等引发的医患 冲突比例不断上升，据中国医师协会在 114 家医院所做的 调查结果，近 3 年来，被调查的医院平均发生医疗纠纷 66 起。相对而言，80 年代以前，医疗纠纷比较少，有的大型 综合性医院甚至创下一年医疗纠纷为零的纪录。客观而言， 医疗事故和医疗纠纷完全杜绝是不现实的，但是医疗纠纷 如此频繁地发生，也从一个侧面说明了医患关系发生了历 史性变化。 2医患之间的诚信缺失。某些医生给患者做不必要的 检查，开大处方以从中渔利，造成患者不再轻易相信医生 所开列的检查项目和治疗方案，戒备心理较强；而一些患 者在纠纷处理过程中，动辄高额索赔或对医生施以暴力， 也使医生惧怕医疗事故缠身，纷纷有意识地规避医疗风险， 进行防御式医疗。由此，本该一致抗击疾病的医患之间由 信任、协作，逐渐演变为戒备、防范，严重的甚至走向对 立。 3医患冲突引发其他问题，医患矛盾渐成社会焦点。 一些医患冲突因难以达成一致意见而不断升级，从而异化 派生出治安问题乃至刑事案件。一些患者聚众破坏医院公 共设施，对医护人员大打出手，个别医生被殴打致死。据 报载，华西医院某科主任带着保镖上班，深圳的护士带着 钢盔工作。广东省卫生厅公布，XX 年 1 至 6 月，全省各级 医疗机构发生的“暴力索赔“事件共 200 件，其中 95%比例的 患方试图通过聚众围堵医院、砸烂医疗设备、限制医务人 员的人身自由甚至殴打工作人员来达到赔偿目的。这种状 况严重干扰了医院正常秩序，威胁着医护人员的人身安全， 同时也影响了其他病人就医。而一些貌似维护患者权益、 声称保持中立的公司趁机介入，不仅造成局面更加混乱， 而且使社会正常的运行秩序受到影响。 医患关系不和谐，给社会造成了很大的危害。一是加 剧了社会诚信危机。医患之间的诚信是生命相托，是份量 最重的契约。然而一段时间以来，医疗行为的商品属性和 消费属性被强化，公益性和服务性被削弱，医生与患者之 间互不信任，不仅引发矛盾，而且危及社会诚信的底线。 二是制约了医学的发展和进步。暴力索赔等恶性事件的发 生，严重挫伤了医务人员的积极性，使医务人员不得不将 保护自己放在第一位。不宽容的医疗环境人为地设置了许 多禁区，阻碍了对医疗极限的突破，妨碍了医学的进步。 三是人民群众的利益难以得到公平地维护。医疗纠纷“大闹 多赔“，“少闹少赔“等不良现象的存在，模糊了已有的医疗 事故赔付标准，扭曲了社会的正义与公平。 二、医患关系不和谐的主要原因 医患关系不和谐,表面上表现为医、患之间不和谐，但 实质上有着经济、体制、医疗保障和社会变革等多方面原 因。主要有： 1政府对医院投入严重不足，医院公益性降低 改革开放以来，我国综合实力显著提升，但社会事业 严重滞后于经济增长，造成一条腿长一条腿短。据中国社 会科学院发布的经济社会和谐发展指标体系综合评价 报告表明，我国 XX 年教育、卫生、社会保障三项合计仅占 GDP 的 10%左右，而美国为 16%，法国为 30%，巴西、波兰、 伊朗、俄罗斯等国为 20%。 低投入使政府在医疗卫生事业发展中难以很好地发挥 主导作用。据有关资料显示，在医院经费中，政府投入所 占比例不到 10%，其余均由医院自筹。这种政策导向客观上 迫使医院追求效益，因为只有这样才能保证医院的生存和 正常运转，才能留住并不断引进人才。医院自筹资金从医 疗服务和药费两方面来，其中药费大约占经费来源的一半 左右。按照国家有关规定，医院药品可以定价为出厂价格 的 115%，由此造成医药费高，看病贵。医院对经济效益的 追求，不仅使医药费上涨幅度过快，也使自身公益性质逐 渐降低。据统计，1990-XX 年 15 年间，全国公立综合医院 的门诊费用平均上涨了大约 12 倍，住院费大约上涨了 10 倍，超过城乡居民平均收入上涨幅度。据中国社会科学院 XX 年中国社会心态报告调查数据表明，“医疗支出大， 难以承受“成为城乡居民生活中第二大压力源，城乡居民对 医院收费标准普遍不满，因医疗费用而放弃就医的现象时 有发生。 2医疗卫生体制改革方向不明确 建国以后相当长的一段时间内，我国大体满足了社会 成员的基本医疗卫生服务需求，农村人口医疗保障覆盖率 达到了 90%以上。传统的医疗卫生体制和医疗保障体制解体 后，新的体制却没有明确的目标和与国情相符的范式，医 疗体制改革应该“坚持什么“改革什么“引进什么“发展什 么“，有关部门没有做深入的思考，医疗卫生事业就融进了 市场经济的大潮。因此，医改始终带有很大的盲目性和不 确定性。 3医疗保障体系不健全 医疗体制改革之后，相应的医疗保障体制没有跟上， 即使是后来实施的保障制度，但其覆盖面有限，也没有能 够发挥社会统筹的作用。据XX 年中国居民生活质量调查 报告数据表明，基本医疗保险在城市、小城镇、农村地 区的覆盖率分别为 48.8%，24.3%和 6.5%，社会统筹性大病 医疗保险的覆盖率分别为 39.8%，7.2%和 3.3%。医疗保障 没有覆盖全体社会成员，医疗公平就无法真正落实和体现。 在 XX 年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排 名中，我国医疗筹资公平性指标名列 199 个会员国中的倒 数第 4 位。 由于医疗保障不健全，加重了个人看病的负担，使“看 病难、看病贵“成为当前城市居民认为最突出的社会问题， 其严重程度和被关注程度超过了“就业失业问题“和“贫富差 距问题“。卫生部卫生经济所研究员赵郁馨测算的有关数据 显示，1978 年XX 年，居民个人现金卫生支出占卫生筹资 总额比重由原来的 20%上升到 56%，据 XX 年的一项调查， 我国城乡家庭人均年消费收入中，医疗支出已经占到了 11.8%，远高于教育、交通、衣着等其他生活支出。医疗保 障覆盖率比较低，还加剧了贫困地区的贫困状况，使贫者 愈贫。西部城乡居民的贫困状况报告显示，25%的农村 贫困家庭一年的医疗支出超过其全年收入，仅医疗费一项 支出，就使其到了入不敷出的困境。 4社会转型时期引发的社会矛盾在医院的泛化 社会转型是社会结构的历史性转变。“先发“型国家的 社会变革是“渐进“的过程，而“后发“型国家的社会变革是 一个矛盾聚集的过程。我国作为后发现代化国家，计划体 制和市场体制在转轨、过渡、并存的过程中不可避免地要 有冲突和摩擦。这些冲突和摩擦会在政治、经济、文化等 多方面有所体现。对于我国这样一个长期以农为本，工业 基础比较薄弱的国家而言，旧体制的转轨和新体制的确立 需要有一定的调试期，很多不完善的有待于完善，缺失的 有待于健全。而目前我们正处于这样一个探索、调整的过 程中，不可避免地要付出一定的代价，经历阵痛。此外， 在向市场经济体制转轨过程中，相当一部分人错误地把市 场经济的原则“平移“到社会生活领域，导致了思想观念、 道德取向、行为取向出现了混乱与失衡。由社会深层次变 革而带来的人们生活、心理上的种种不适应和混乱，又极 易在医院这个特殊环境下，以各种因素为导火索，以医患 冲突的方式，比较集中、比较激烈地表现出来。 5、对医疗技术的有限性认知不足 近年来，医学技术的进步和医疗设备的更新换代，在 提高了诊疗水平的同时，使医生的诊断更多地依赖于仪器， 造成了医患关系的“物化“与“疏离“。现代医学分科越来越 细的趋向，也使医患之间关系由过去的“一“对“一“演变为“ 多对一“。医院服务的对象淡化了病人，突出了疾病，忽视 了病人的整体和心理需求。这些都是科技发展所带来的负 效应。另一方面，公众对医学技术的局限性认识不足。目 前疾病有 3700 种，而人类能认清的只有 700 种，不足 20%，国际公认的诊断准确率只有 70%，抢救成功率为 75%。此外，由于病人个体之间存在差异，同一种疾病可能 出现截然相反的治疗效果。这些都是我们必须尊重的客观 事实。但目前患者对疾病的认知水平较低，主观期望值比 较高。部分患者医疗消费意识比较强，认为付出了费用就 一定能有好的治疗效果。 医学虽然比过去发达了，但还不能攻克所有疾病。而 医生的理性也是有限的。病人突发各种紧急状况，对医生 的知识、经验、水平、能力等都是非同寻常的考验，有些 医疗差错未必是责任心造成的，而是技术、经验等其他原 因造成的。我们必须承认医生有限理性的存在，即使是在 医疗技术高度发达的美国，每年死于医疗错误的人数，远 远超过死于交通事故、乳腺癌、艾滋病的人数。据英国卫 生部统计，全英每年约发生 85 万件医疗方面的不良事件。 总之，医患关系的不和谐，原因比较复杂，其中既有 长期以来国家发展过程中政治的、经济的、社会的、文化 的因素，又有医院、医护人员的因素，还有患者自身的因 素。既然构成医患关系不和谐的因素是复杂多样的，那么， 构建和谐医患关系也必须从多个方面来架构。 三、对和谐医患关系的宏观思考 医疗卫生是民生之本，医疗卫生行业的特点决定了它 在构建和谐社会中负有重要的职责。笔者认为，社会主义 和谐社会具有先进性、普惠性和协调性，这三个特征既是 和谐社会的基本属性，同时又是和谐社会的价值取向，是 我们工作中应该把握和坚持的原则。 1.实践和谐社会的先进性 实践和谐社会的先进性，要有先进的制度做保障。我 国医疗卫生制度的确立要站在世界的前沿，广泛借鉴其他 国家的成功做法，积极探索适合我国国情的医疗改革模式。 这样的先进性才有了实在的载体和依托。 在这方面，发达国家起步比较早，积累了一定的经验。 目前比较典型的医疗卫生体制模式有三种。英国模式，又 称为国民卫生服务体制，实行的是国家医疗卫生保障制度， 全民覆盖。政府直接举办公立卫生机构，医务人员享受公 务员待遇。由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服 务，资金由政府通过税收筹集。该模式的主要优点在于， 社会成员人人享有公平的服务，医院公益性特征突出，医 患关系比较单纯。其推行的难点在于，这是一项高福利政 策，需要政府源源不断的巨额财政支撑。政府为全民医疗 买单，也容易造成过渡消费。在公平与效率问题上，英国 模式效率始终受到质疑，一些需要住院治疗的非急诊病人 往往等候时间过长。 美国模式，又称为商业保险体制，由雇主为雇员购买 或私人自愿购买商业保险。保险公司负责筹集资金，向符 合条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服 务。美国的商业保险比较多样化，也比较发达，能够满足 人们的不同需求。这一模式的优点在于，医疗服务和医疗 保险完全市场化，政府财政负担比较轻，医疗效率比较高， 原则上能够满足患者不同的医疗服务需求。但美国模式的 缺点也比较明显，它要求用人单位和个人具有较高的支付 能力。此外，完全走市场化的道路，造成美国医疗费用支 出居世界之最，而国民健康保障效果却并不理想。 德国和日本模式，也称为社会健康保险体制。该模式 从解决居民基本卫生需求入手，通过立法强制雇主和雇员 按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险金， 再由法定保险机构向公立或私立医院购买服务。同时政府 对无力缴纳保险费的弱势人群提供补贴。这种模式的优点 在于：一是社会统筹能力强，将社会力量有效地动员并集 中起来；二是机制合理，政府、雇佣单位和社会成员个人 合理分担医疗费用。对于一个国家而言，这更是一种长效 的、便于执行的机制。但其体制推行的难点在于对城市化 率要求比较高，要求城乡居民普遍地具有缴纳社会保险的 能力。 相比较而言，我国还处于社会主义初级阶段，国家财 政能力还十分有限，医疗卫生体制的构建，既要借鉴发达 国家的经验，又不能照搬上述任何一种模式，而是要结合 我国国情，走出一条相对低投入、高产出，兼顾公平与效 益的新路来。这里笔者建议：一是借鉴英国的经验，将医 疗体制改革目标定位为人人享有低廉的和最基本的医疗保 障。由政府出资保证医院日常管理资金的正常运转，确保 医院坚持公益性质。由政府负责医院发展的经费投入，确 保医疗水平的不断提高。二是大力发展城镇居民医疗保险 和新农村合作医疗，变个人账户为集体统筹，提高社会救 助能力，逐渐消除二元结构。这里要借鉴德国和日本的经 验，加强社会资金筹集的力度，同时政府要对无业人员、 低保家庭等弱势群体进行特殊救助，确保社会稳定；三是 借鉴美国模式，大力发展各种商业保险，满足不同人群的 医疗需求。鼓励医院以技术和服务赢得患者，并在满足高 收入阶层医疗需求的过程中，增加医院发展资金。 总之，医疗卫生是准公共产品，是为公众身体健康提 供服务和保障的，我国医疗卫生体制今后改革的方向和特 色就在于如何做好“准公共产品“这篇大文章。既要明确坚 持公益性导向，同时要在“准“字上下功夫，形成我国自己 的特色。 2.体现和谐社会的普惠性 社会主义和谐社会的普惠性是指社会为全体成员公正 平等地提供生存、健康、养老等基本保障，为全体成员的 多样性发展提供平等的、基础性的机会。 对人生存和健康权益的保障是最基本的保障，医疗卫 生的职能决定了其性质必须是普惠性的。当前医疗卫生的 普惠性应重点体现在：一是起点公平，即人人享有基本的 医疗保障；二是基本的医疗条件公平，患者不分地域，都 能够得到及时的治疗；三是基本医疗过程的公平，要求医 生这一群体具有敬业精神和良好职业道德，患者能够普遍 地得到尽力救治，享受人文关怀和相对满意的服务。 我国存在着城乡之间、区域之间发展的不平衡，要达 到上述目标，还需要政府和各有相关部门付诸艰苦的努力。 首先，要合理配置卫生资源，尽快改善农村缺医少药的局 面。中央政府和地方政府每年要将一定比例的资金投向农 村，同时要通过政策引导，吸引大学毕业生定期到贫困地 区服务，为农民就医提供条件。其次，要明确卫生工作的 重点。在我国这样一个物质基础薄弱、人口众多的大国， 必须要将常见病和多发病作为医疗卫生工作的重点，并积 极面向社会开展健康促进活动和健康教育活动，提高全民 族的身体素质，节约有限的医疗资源。第三，要科学规划 医疗卫生布局。要通过大力发展社区医院，保障人民群众 最基本的医疗需求。通过适当提高大型综合性医院的医疗 技术收费标准，来调节患者与医生资源的合理分布，最大 限度地使用现有的医疗资源，促进医疗技术的提高，保证 医疗事业的可持续发展。第四，加大对医疗机械、卫生产 品和药品生产的监管力度。严格准入制和全程监管制，将 医药费降下来，对损害人民群众利益的不法行为严肃惩戒， 提高违规违纪的成本。 总之，医疗卫生的普惠性，是维护人民群众的身体健 康、实现社会公平的根本。没有普惠性，制约医患关系良 性发展的矛盾就不可能得到根本上的解决。 3.重点建设医疗卫生与社会各个领域的协调性 1）在社会层面上，努力培育与医疗卫生事业相关的中 介组织 传统社会是同质社会，现代社会是异质社会，现代化 的过程就是由同质走向异质的过程，是各个领域逐步分化 的过程。领域越分化，分工越细，就越需要联结各个领域 和各个行业的中介组织。可以说，中介组织发达的程度， 标志着社会的分化程度，标志着现代化的水平，因此，中 介组织是和谐社会建设中不可或却的组织形式和协调机制， 是和谐社会的“润滑剂“和“减震器“。它能够履行沟通、协 调、服务的职能，是政府与各团体之间，各种不同利益群 体之间联系的纽带，是社会各阶层进行利益表达的有效途 径和合理渠道。同时，对于发生冲突的利益集团，它保持 价值中立，并通过民主、公正的程序为解决利益争端积极 工作，从而有效缓解矛盾，避免冲突升级。中介组织存在 的价值就在于其公正性。在现实中，中介组织必须按照法 律规范来行使职责，这在客观上促进了法制社会的形成。 目前，医患之间缺乏这样的协调机制，发生问题时往 往双方直接对话，由于双方都站在各自的立场上，所以很 难在解决问题方面达成共识。而政府卫生管理部门也难以 承担这样的职责，一是由于这项工作复杂，牵扯精力过大， 二是难免行业庇护之嫌。只有大力发展社会工作，培植中 介组织，并由政府卫生管理部门切实履行监督职责，这样 才能妥善解决问题，促进医患关系的和谐。在这方面可以 借鉴国外好的经验，比如英国成立了独立的医疗意外鉴定 委员会、医生问题公众监督委员会,这些机构从不同角度发 挥作用，接待和协调解决患者的诉求，缓解医患矛盾。美 国一些非赢利性机构负责对医疗重大事故和事件信息进行 收集和分析，并了解和掌握规范的医疗操作程序，将正反 两方面案例都提供给各医院，促进医院之间互相学习借鉴， 并从中吸取经验教训，也起到减少医疗事故的作用。上述 这些中介组织都做了政府无暇做或是不便做的事。 2）在运行机制方面，尽快建立完善的医疗卫生法制体 系和医疗风险社会分担体系 “健全的法律是现代文明的基石“，医疗卫生事业的协 调发展，需要法律做保障。目前在医疗卫生法制方面存在 的主要问题有：一是法制建设滞后于医疗实践。我国目前 在医疗卫生方面的法律仅有 10 部，包括计划生育法、药品 管理法、传染病防治法、食品卫生法等。另有艾滋病防治 等有关法规大致 30 部。这些法律法规大多涉及食品安全、 卫生检疫、传染病防治、红十字会工作、献血等方面，总 体而言，卫生立法的比例多于医疗立法。医疗法律法规的 缺失难以界定现实中出现的问题，也无法真正保障公民医 疗权益和医疗机构的行医权益。二是医疗问题纷繁复杂， 而现有的关于医疗问题的法律法规比较宏观，不便于操作 和执行。而一些发达国家加强了对医疗质量、医疗安全和 保障患者权益的立法工作，就有较强的针对性。比如英国 执行医疗民事赔偿制度，美国 1999 年颁布了“健康照 护研究与质量法案“， 美国各州也通过了“以病人为中心“ 和“医疗错误的预防“为主题的州法律。法律法规的细化， 有利于提高医疗服务质量，维护和保障患者权益。三是有 些法律法规之间存在着不一致的方面，亟待修订。比如我 国现行的医疗事故鉴定法有关医疗事故赔付条款与 民法的有关规定就有一定出入，医疗事故赔偿处理的 依据出现了二元标准。 良好的医患关系需要拥有法制的土壤。目前亟需为规 整医疗行为提供一系列全面、具体、明确而合理的标准和 尺度。笔者建议：一是尽快出台基本医疗卫生法，以 法律来保障公民医疗权益和医疗机构行医权益不受侵扰。 二是针对医疗质量、医疗安全、医疗机构管理，细化有关 法律法规条文，有效预防医疗失当和不必要的医疗事故。 三是尽快修订完善有关医疗事故赔付的法律法规。 在加强立法工作的同时，还要着手做两项工作，一是 在司法诉讼上，要采取有效方式降低或均摊医疗事故鉴定 费和医疗官司的诉讼费，目前仅医疗事故鉴定费就有 3000 元，费用之高让百姓望而生畏，只能在法律途径之外寻求 问题的解决。此外，在司法程序上要减少某些不必要的环 节，纷繁的程序也让患者在精力和时间上都拖不起。二是 要加快专门人才的培养。医疗专业性比较强，培养一支既 懂医又懂法的专门人才队伍成为当务之急。 在坚持依法治医的同时，要逐步完善医疗风险社会化 的体制。医疗卫生具有不同于其他行业的特殊性，疾病的 治疗有些是不可控的因素，而造成的又是不可逆的结果， 因此，医疗风险单独让患者承担或是让医疗机构和医生承 担，都是不合理的，应当走社会化的道路，形成社会、医 疗机构、医生、患者共担风险的机制。英国有医疗意外处 理保险、医生责任保险等，新加坡等国实行医生无过错赔 偿，这些行之有效的机制都值得我们研究和借鉴。 3）在文化层面上，积极倡导促进和谐医患关系的现代 理念 和谐医患关系的培植，不仅需要必要的物质基础、切 实可行的制度依托和刚性的法律规范，还需要有文化做内 在的支撑。文化的内核是价值观，当前要重塑价值体系， 首先要在人们的观念上厘清市场原则与社会原则。市场经 济就是要在公平与效率之间，选择效率优先，追求利益最 大化，而社会领域必须要将社会公平置于核心的地位。市 场领域应用市场原则，社会领域应用社会原则，这是促进 和谐，化解矛盾的根本。医院作为社会的准公共产品，既 要坚持公益性，又要独立运营与核算，既要践行救死扶伤 的人道主义原则，又要保持基本的经济运作。由此立场出 发，确定了我们构建和谐医患关系的基本理念。 第一，医院与政府组织要共同树立责任观念。政府负 有保障公众健康的责任，医院是政府这一责任的执行机构， 是政府责任的延伸和神经突触，应当责无旁贷地行使救死 扶伤的职责。政府组织比如劳动、审计、财政、物价、公 安等部门都有义务从不同侧面积极协助、支持和保障医疗 机构充分行使职能。 第二，医院与经济组织之间要树立互利的观念。医院 是准公共产品的生产单位，药厂、医疗器械厂等是经济组 织，二者的性质有所区别，但从事公益活动的医院必须要 与经济组织联盟才能履行其公益活动。因此，医院与经济 组织之间是互利的。经济组织要通过过硬的产品质量和售 后服务与医院形成长期的合作关系，以合理的渠道获得应 得的利润。医院也要通过各种制度使经济组织的活动仅仅 限于医院的交往上，而不能泛化到医生个人上，否则既败