0123 对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护--牟燕

对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护 牟燕 1，王清 2，李宏建 1，苏乐群 1 （1.山东省千佛山医院药学部，济南 250014；2.山东省千佛山医院心内科，济南 250014） 摘要 目的:探讨临床药师在参与临床药学服务中的工作切入点。方法: 参与1 例老年冠心 病心房纤颤患者的用药监护。结果: 通过对患者抗凝强度、心室率、血压、血糖等指 标的监测 及对患者进行用药教育发挥临床药师的作用。 结论: 对患者进行用药监护是临床药师开展“ 以 病人为中心”药学服务工作的切入点。 关键词 临床药师；药学监护；冠心病；心房纤颤 Pharmaceutical care on 1 patient with Coronary Heart disease complicated with atrial fibrillation MU Yan1, WANG Qing2, LI Hong-jian1, SU Le-qun1, (1.Pharmaceutical Department, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014； 2. Department of Cardiology, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014；) ABSTRACT OBJECTIVE: To discuss the entry point for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care. METHODS: The pharmacist participated the process of pharmaceutical care for an old patient with coronary disease and atrial fibrillation. RESULTS: The pharmacist played an important role in monitoring the anticoagulant intensity, heart rate, blood pressure, blood sugar, etc, and in providing pharmaceutical education for the patient. CONCLUSION: Pharmaceutical care is the entry point for clinical pharmacists when join in the patient-centered clinical work. KEY WORDS Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Coronary heart disease；Atrial fibrillation 我院为卫生部临床药师制试点基地之一。在传统的医疗模式中，医生负责 病人的诊治，护士负责病人的护理工作，至于药物的用法，则是完全依靠医生 的传统经验来指导病人应用，并没有具备专业药学知识的药师服务于临床。现 在，临床药师制度试点的实施给医疗工作带来了新的内容，补充了医疗服务中 2 的一项空白。临床药师的介入，带来了用药方面更为专业的知识，如根据药物 的吸收、分布、代谢、排泄等药动学及药效学特点来制订给药方案，如何有效 预防药物的不良反应，药物之间的体内相互作用和体外的配伍禁忌，抗菌药物 的应用等等，不但给临床医生很好的建议，而且在病人的用药监护方面也起到 不可或缺的作用。本文通过临床药师对1例老年冠心病房颤患者的药学监护内容， 探讨临床药师在参与临床药学服务中的工作切入点。 1 病例概况 患者，男性，76岁，因“发作性心慌18个月，加重1天” 入院。 患者于18个月前因劳累出现心慌，伴胸闷、憋气，无胸痛，去医院就诊， 心电图示：快速心房纤颤，给予倍他乐克等治疗后症状缓解，缓解后心电图仍 为心房纤颤，诊断为：持续性心房纤颤。平素常规口服倍他乐克控制心率，但 劳累或情绪激动后仍有心慌发作，多休息23小时或口服倍他乐克可缓解。患 者无晕倒、肢体活动不灵，及一过性头晕、肢体麻木等，无突发腹部疼痛及下 肢疼痛等。1天前因劳累，再次发作心慌，休息及口服倍他乐克不缓解，为进一 步治疗收入院。 既往患者于1990年因急性前间壁心肌梗死、1998年因急性下壁心肌梗死入 院治疗。高血压病史13年，最高血压190/115mmHg，规律服用美托洛尔、缬沙坦 等药物，血压控制在130/70mmHg；糖尿病病史1年，控制饮食，未采用药物治疗， 血糖控制情况不详。 父母已故，一兄有“高血压病、冠心病”，儿子有“高血压病”。 入院查体：T 35.5 P 75次/分 R 17次/分 Bp 145/80mmHg。老年男性， 神志清，查体合作。口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不 大，双侧颈部、锁骨下区未闻及明显的血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性罗音。心前区无隆突，未触及震颤，心率110次/分，律不齐，脉 率75次/分，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无 压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常双下肢无水 肿。 心电图示：心房纤颤，心率115次/分，V1-3 r波纤细，、aVF呈 qR，V 3-5导联T波倒置。 入院诊断为：冠心病 陈旧性前间壁、下壁心肌梗死 稳定性心绞痛 心律 失常 永久性心房纤颤；高血压病（3级，极高危）；2型糖尿病。 2 主要治疗经过和药学监护 3 / 5 患者入院后给予抗凝、控制心室率、改善心肌缺血、降低血压、控制血糖 等治疗，病情好转出院。主要治疗药物及调整如下： 华法林钠 2.5mg，qd*7d，7d后调整为1.25mg，qd 地高辛片0.125mg，qd 琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，qd 缬沙坦胶囊80mg，qd 单硝酸异山梨酯缓释片30mg，qn 氟伐他汀钠胶囊40mg qn*7d，7d后调整为：阿托伐他汀10mg，qd 那格列奈120mg，tid*7d，7d后调整为：瑞格列奈1mg，tid 2.1 临床药学监护点1：抗凝强度监测 此患者永久性心房纤颤，治疗策略为控制心室率和抗凝治疗。根据心房 颤动诊疗的中国专家共识中的危险因素评估，此患者需要使用华法林抗凝以 减少卒中危险，其监测指标为凝血酶原国际标准化比值（international normalized ratio，INR），INR控制在2.03.0之间。 由于华法林有潜在的出血风险，药理作用受多种食物和药物的影响，临床 药师对使用华法林的患者要加强监测，根据INR调整剂量 1。此患者用药前INR 1.02，开始服用华法林剂量为2.5mg，qd，3d后 INR 1.93，6d后 INR 2.45且患 者自诉近两日牙龈出血。分析患者目前状况，虽然INR控制在目标值范围之内， 但是患者为高龄，出血几率增加，可将INR控制在2.0左右，将华法林减至 1.25mg，qd。 除了华法林剂量原因外，合并用药对华法林作用也有影响。所用药物中那 格列奈、氟伐他汀主要经细胞色素P4502C9（CYP2C9）代谢，S-华法林(华法林 是由S-华法林与R-华法林组成的消旋体)也是主要由CYP2C9代谢，三者合用可使 华法林代谢减慢,抗凝作用增强。此外，CYP2C9具有基因多态性，CYP2C9的基因 多态性对华法林的代谢和抗凝作用的影响最重要 2，建议尽量避免联合使用经 CYP2C9代谢的药物，可换用阿托伐他汀和瑞格列奈。经调整后，第4d测定INR 2.05，在期望目标范围内，患者牙龈未再出血。 2.2 临床药学监护点2：心室率监测 此患者联合使用地高辛和美托洛尔控制心室率。地高辛降低窦房结自律性 而减慢窦性频率，减慢房室传导速度 3，主要用于控制患者静息状态时的心室 率；美托洛尔阻滞受体，抑制交感神经活性，减慢心率，主要用于控制患者 运动等交感神经激活状态时的心室率。患者治疗的目标值为：将静息状态时的 心室率控制在6080次/分，运动状态时的心室率控制在90110次/分。经监测， 患者的静息心率在6075次/分，爬四层楼后心率在105次左右，心室率控制较 4 好。 2.3 临床药学监护点3：血压、血糖、肝功等指标的监测 患者高血压、糖尿病、临床药师要关注其在院期间的血压和血糖控制情况。 患者使用他汀类药物，需监测肝功、肌酸激酶等指标，还需观察询问患者是否 有肌酸、肌痛、无力等症状。经监测，患者血压控制在110-130/70-90mmHg，患 者主要是餐后血糖高，服药后测定餐后2h血糖控制在7.3-10.8mmol/L。肝功、 肌酸激酶在参考值内，患者无不适症状。 2.4 临床药学监护点4：对患者的用药教育 患者需要长期服用上述药物治疗，临床药师要对患者进行用药教育。要告 知患者：按时服药，不得擅自停药。清晨起床前自测心率，如果低于55次 /min，要及时就医。要经常测血压和血糖，出院一个月要复查肝功、CK值。 对于华法林的使用需要特别强调：出院后一周测定INR 1次，INR稳定后每月 复查一次，使INR维持在2.0左右，及时将测定结果告知医生，方便临床医生根 据测定结果调整华法林用量。告知患者很多药物和食物会影响华法林的作用， 如在服用解热镇痛药、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药时需要监测INR值；在腹泻时需 减少华法林的用量 4；如有饮用绿茶习惯，要每日定量饮茶，因绿茶可使华法 林作用降低 5。另外，最好保持每日食用富含维生素K的绿色蔬菜的量相对平衡 等。如有牙龈出血、肌痛等不适症状，及时就医。 3 讨论 对本例患者的治疗中，临床药师通过对抗凝强度、血压、心室率等指标的 监测，对药物的选择使用及对患者的用药教育方面发挥了作用，更好地保障患 者的用药安全，使自己真正成为医疗团队的一员，从而充分说明了对患者进行 用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。 参考文献 1 胡大一， 马长生. 心脏病学实践2007M. 北京：人民 卫生出版社，2007：459- 461 2 Miners JO，Birkett DJ. Cytochrome P4502C9：an enzyme of major importance in human drug metabolismJ. Br J Clim Pharmacol, 1998, 45(6):525-538 3 陈修，陈维洲，曾贵云. 心血管药理学M. 北京：人民卫生出版社，2003：513- 516 4 Roberge RJ, Rao P, Miske GR, Riley TJ. Diarrhea-associated over