(各科室)三类指标任务分解

铜仁市第二人民医院三类指标任务分解 医院管理 （一）依法执业： 1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。 （1）2011 年以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报等，以及法律、 法规和部门规章理论考试试卷、成绩和照片等。 （创甲 办、医 务科、护理部） （2） 2011 年全院执业医生、执业注册护士名册。 （人事科） （3）医院规范的行政职能科室名称组织结构示意图（创甲办） （4）县卫生局、县卫生监督所有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有 超范围开展诊疗活动的证明。 （创甲办） （5）2011 年分科室组织结构图（各科室）医生、护士清册（人事科）和排班表（医务 科、护理部）。 （6）医院执业许可证校验后复印件（院办） （7）我院有关住院医师“ 一帮一，一带一”管理的规定（医务科） 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 （1）医事法规、规章制度和岗位职责汇编。 （医务科） （2）护理部工作制度职责。 （护理部） （3）行政管理制度及职责汇编。 （4）医院有关印发规章制度的文件等。 （院办） （5）医院各科室核心制度、工作制度、岗位职责上墙照片等。 （各科室报宣教科完成） （6）抽考管理制度和岗位职责试卷、成绩等。 （创甲办） 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常 规、路径 （1）各科室病人诊治流程图，如门诊就诊、入院、出院等。 （各临床、医技科室） （2）各科室前五位病种诊疗规范、常规相关文字资料。 （各临床、医技科室） （3）上 级 卫 生 部 门 制 定 的 诊 疗 （护 理 ）规 范 、常 规 等 资 料 。（医 务 科 、护 理 部 ） （4）医 院 诊 疗 规 范 （医 务 科 ） （二）组织机构和管理 1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。 （1）医院行政职能部门组织机构示意图（创甲办） （2）行政职能科室职工花名册。 （人事科） （3）最新编制部门批复的医院设置方案及新建科室的批复文件。 （院办） （4）现任行政职能科室负责人的任职文件。 （院办） 2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任 务相适应的服务。 （1）临床各科室花名册（人事科） （2）重症医学科设置说明资料（重症医学科设置的文件资料、名册等）。 （医务科、 院办、人事科提供） （3）医技科室（药剂科、检验科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心电图室、 脑 电图室、胃镜室、输血科、消毒供 应中心等）设置说 明资料及图片（医技科室设置的文 件、名册、设备图片等）。 （医务科、院 办、人事科提供） 3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。 （1）医院领导任命和分工文件。 （院办） （2）2011 年以来医院领导工作记录本及院办负责的院领导行政查房或检查的记录 本。 （院长 及分管院长提供） （3）2011 年以来，医院领导主持召开分管科室专题会议纪录或纪要。 （院办，相关科 室部门协办） （4）2011 年以来，院长接待日记录本。 （院办） 4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科 室管理水平。 （1）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市州、地）级以上组织 的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。 （院办） （2）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办） （3）院领导及职能科室负责人任职情况一览表。 （人事科） 5、建立院科两级目标管理责任制， 认真落实奖惩制度。 （1）2011 年以来，医院目标管理责任制相关文件（责任状、目标考核办法及结果 等）。 （医 务科、护理部、 办公室负责人提供） （2）2011 年以来，医院相关奖惩制度（医务科、 护理部、办公室负责人提供） （3）2011 年以来，科室的目标管理办法和考核结果资料。 （全院各科室提供） （4）2011 年以来，全院年终目标考核奖分级分配相关资料。 （院办） 6、制定中期发展规划和年度工作计划及组织实施。 （1）医院中、长期（3-5 年）发展规划并组织实施。 （院 办） （2）2011 年以来医院年度工作计划和工作总结。 （院办） 3医院中、长期工作规划和年度计划执行情况补充说明资料。 （院办） 4院务会讨论医院中、长期工作规划和年初计划记录及其职工意见征求稿 （院办） 7、全面推行院务公开工作，病人、 职工对院务公开 满意、职工对医院管理组织 机构和领导工作满意。 （1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办） （2）近一年来院务公开资料（院办） （3）医院院务公开栏照片（院办） （4）2011 年病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办） （5）2011 年职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料。 （院办） （三）人力资料管理 1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。 （1）全院卫技人员、病房护士人员花名册。 （人事科） （2）2011 年以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部） 。 （3）高中级职称人员统计结构三线图表（医务科） 2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按 规定完成继续医学教育。 （1）2011 年医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（人事科）。 （2）2011 年以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划、总结及继续教 育统计及达标率一览表。 （医 务科、 护理部）。 - 3 - （3）2011 年以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情 况一览表。 （财务科） （4）医院学分管理制度相关资料。 （医务科、 护理部）。 （5）2011 年以来，医院中、高级卫生技术人员学分登记表（医务科、田小英提供）。 （6）继教教育管理。 （医务科、护理部提供）。 继教年度计 划、总结； 继教学分管理； 继教年度报 表； 外出进修、外来进修、外出短期培 训管理； 院内培训计 划及培训资 料。 3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。 （1）科室申请重点专科的相关申报材料（科主任提供）、医院明确重点专科文件资 料（医院批复文件、向卫生局提交的请示报告等）。 （院 办）。 （2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表。 （科主任提供） （3）医院重点专科学科带头人选聘制度。 （院办） （4）医院重点专科学科带头人简介，包括论文发表统计情况。 （医务科） （5）重点专科学科带头人获得的地厅级以上科研成果证书、获奖文件或奖状复印 件及统计一览表。 （6）重点专科学科带头人担任同级专业委员会常委（县级）以上或上一级专业委员 会委员以上职务情况统计表及证明材料（科主任报医务科）。 （8）重点专科建设经费开展情况说明材料（财务科）或经费支持文件（院办） 4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与 实际服务能 力评价的制度和程序。 （1）医院岗位职务聘用制度。 （院办、人事科） （2）2011 年度，医院卫技人员评聘一览表。 （人事科） （3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办 、人事科） （4）2011 年，主要科室高级卫技人员配备情况（人事科） （四）医疗管理 1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、 药学部门质量管理、评 价和监督工作。 （1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科） （2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料 （财务科、后勤保卫科、药械科、院 办负责人提供）。 （3）职能科室为临床科室服务登记表（参加 2011 年以来的院总值班记录补充）（财 务科、后勤保卫科、药械科、院 办负责人提供包括担保、送氧、换灯、各科配合应急处 理、安保等情况） 2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力： 1医疗纠纷、医疗事故应急预案（医务科） 2突发性公共卫生事件医疗应急预案（医务科） 3各类医疗风险预案（医务科） 4医院制定相关参加医疗责任保险方案措施（医务科） 3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调 医患关系。 （1）处理医疗纠纷工作预案（医务科） （2）2011 年以来，医疗纠纷、医 疗事故处理情况一览表（医务科） （3）医院聘请法律顾问的文件资料及其个人资质简历聘请协议或合同（院办） 4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣 传室，对孕妇开展宣教工作；对相关 科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 （1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。 （妇产科） （2）有母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（妇产科） （3）2011 年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训 记录等（妇产科） （五）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。 （1）传染病管理的相关制度或规定（保健科） （2）2011 年以来传染病疫情报告记录（保健科） （3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（名册、工作制度、工作职责和基础设施 图片等）（感染科） （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（保健科） （5）2011 年以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等 相关资料（医务科、保健科）。 2、制定突发事件（包括国家级、 县级及本院突发公共卫生事件、灾害事故、医院 内部突发事件等）应急预案并组织实施。要求有启动条件、流程图、信息 报告反馈程 序( 院办 、创甲 办） （1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案 （医务科、保卫科、总务科、器械科、药剂科负责人分别提供）。 （2）每个院级应急预案启动完成的流程图（医务科、保卫科、总务科、器械科、 药 剂科等）。 （3）2011 年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、 照片等（院办、创甲办）。 （4）应急预案启动完成流程图张贴或悬挂于相关科室的醒目处（医务科、保卫科、 后勤保障科、器械科、药剂科、急诊科负责人报宣教科）。 3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。 （1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件。 （院办） （2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册。 （院办、医务科、 护理部） （3）应对突发事件的物资储备清册（名称、数量、运行状况等）。 （药剂科、器械科、 后勤保障科提供） （4）2011 年以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等。 （办公室、 医务科、 护理部和临床各科室负责人提供） （5）2011 年以来，参加突发性事件的相关部门文字证明。 （院办） 4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。 （1）2011 年以来，我院卫生下乡义诊、 对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗 队参加救灾情况总结、照片、简报等（创甲办、院办 、医务科、相关科室）。 （2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（宣教科） （3）征兵、公务员招考、高考体检资料及相关文件（检查中心负责人提供） （4）政府行政指令性应急值勤工作任务统计表（急诊科） （5）县应急办相关证明（院办） - 5 - （六）信息管理 1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、 长期发展规划并组织实 施。 （1）医院成立信息化管理领导机构的文件（院办） （2）医院信息管理科人员花名册（人事科） （3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录、证书（信息科） （4）医院信息化建设中、长期发展规划及网络中心发展专项规划。 （信息科报院办 以正式文件下发） （5）医院信息系统基本功能规范（信息科） 2、医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范规定：信息管理功能 模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与 统计分析部门）健全。建立健全门 诊工作站、住院医生工作站，合理用药咨询、制剂管理、门急诊登记管理。 （由信息科 提供模块运行情况和说明） 3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。 （1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科报院办以正式文件下发）。 （2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。 （3）信息系统安全保障应急预案（落实防病毒软件）。 （信息科）。 （七）财务与价格管理 1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配 备数 量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核 算工作必须纳入财务部门统一管理。 （1）医院的财务管理制度。 （财务科） （2）财务科会计人员花名册及其档案资料。 （人事科） （3）卫生部和省、地卫生行政部门关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范 经济核算与分配管理的规定中有关财务部门的 14 项主要职能（财务科） （4）设置物价科的批复文件和物价科科长任免文件、职工花名册、岗位职责等。 （院办、 财务科） 2、按照会计法医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计 科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务 分析。 （1）2010 年会计半年、全年、2011 年半年报表。 （财务 科） （2）收费管理制度（见汇编）。 （财务科） （3）全院固定资产账、卡、物登记册。 （财务科、后勤保障科、药械科提供） （4）建立健全固定资产报废管理制度及流程图。 （财务科） 3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整 地编制医院收支预算，严格 执行预算，并 进行预算执 行情况分析。 （1）2010 年、2011 年医院预算编制材料。 （财务科） （2）2011 年预算执行分析报告。 （财务科） 4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行 成本。 （1）建立医院内部财务管理制度和内部会计控制制度（财务科） （2）2010 年、2011 年成本核算和成本分析报告。 （财务科） （3）财务开支审批流程管理示意图，同时上墙。 （财务科） 5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完 整。 （1）2010 年，2011 年全院基础设备建设报批手续资料。 （总务科） （2）2011 年全院招标采购的医疗设备统计表及报批手续资料。 （院办，药械科） （3）医院“三重一大 ”制度（院 办）。 （4）2011 年以来，医院重大基建项目办理的报批手续。 （总务科） （5）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度文件。 （院办） 6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制。 （1）建立内部审计机构的报告批复文件、名册等。 （财务科） （2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、 审计报告、 审计档案及岗位职责、 工作制度等。 （审计科） 7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：以院级文件印发医院劳务分配方案 。（财务科、院办 ） 8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费 用。 （1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、 费用审查及核查制度等文件资料。 （财务科） （2）2010、2011 年以来上级物价管理部门的调价文件等。 （财务科） （3）2011 年医院中西药和医疗耗材价格目录（包括名称、分类、采购价、零售价 及规格）。 （药械科） 4医疗服务项目目录（原则上不超过 600 项）（财务科） 5单病种收费项目：？ 9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将 药品、医用耗材和医 疗服务名称、 数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院 时，提供详细的总费用清单： 各临床科室各提供一份 2011 年度某病人的住院日用清单和总费用清单等，检查前 各科室要提供一份一日清单明细帐。 （各临床科室提供）。 （八）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 （1）新医院和目前建筑布局示意图（总务科） （2）各科室病房布局平面示意图（总务科）各科室就诊流程示意图（各科室提供） （3）新建医院平面效果图（总务科） （4）切实加强保护患者隐私的措施（医务科） 2、按国家法律、法规、 规定组织实施基本建设项目。 （1）医院基建工程招投标、监理、 项目法人责任制度和合同制度（总务科） （2）新医院层流手术室及新增电梯基建项目招投标资料（电梯和手术室）。 （总务 科） 3、设备进行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于 大型 医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许 可。 （1）医院 50 万元以上大型医用设备使用情况清单。 （院办、总务科、使用器） （2）医院 50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可 文件、设备 档案资料等。 （器械科、放射科、功能科、 检验科、手术室等科室协办） （3）建立医用设备购置申报管理制度。 （院办） - 7 - 4、建立健全医疗设备采购、 维护保养、维修与报废 、调拨制度，设备处于完好 状态。 （1）2010、2011 年医院 1 万元以上医疗设备登记册（总务科）。 （2）医院医疗设备采购、维护保养、 维修与报废、调拨 制度（总务科） 5、大中型医疗设备合理应用情况分析。 （1）全院 50 万元以上大型医用设备清单（使用器械科室提供，办公室汇总） （2）CT、CR 自 2011 年来运行分析报告。 （放射科） （3）彩色 B 超、胃镜等设备 2011 年来运行分析报告。 （功能科） （4）半自动和全自动生化仪等设备近两年来运行分析报告（检验科） （5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（相关科室提供，总务科汇总） （6）印制大型医疗设备运行登记表，按季度汇总（使用器械科室提供，办公 室） （7）手术室麻醉机、呼吸机运行分析报告（手术室） 6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种 类和质量 能够满足患者治疗需要。 （1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录。 （总务科） （2）完善食堂标识和管理制度及人员构成情况。 （总务科） 医疗质量改进 （一）建立健全院科二级质量管理组织。 第 1 项：医疗质量管理组织结构合理、院科二级质量管理组织分工明确，协作机 制健全。 1、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）（院办）及 2011 年开展工作会议 参会人员签到名册及 2011 年开展工作会议记录（医务科） 2、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）（院办）及 2011 年开展工作会议 记录、参会人员签到名册（院感科） 3、成立和调整病案委员会、医疗安全委员会文件（原件）（院办）及 2011 年分别 开展工作会议记录、参会人 员签到名册（复印件）（医务科） 4、成立和调整输血管理委员会文件（原件）（院办）及 2011 年开展工作会议记录、 参会人员签到名册（复印件）（输血科） 5、成立和调整药事管理委员会文件（原件）（院办）及 2011 年开展工作会议记录、 参会人员签到名册（复印件）（药剂科） 6、医务科及质检科工作人员名册（人事科） 7、成立质控科的文件（院办）、科室成立和 调整质控小组及成员名单，确各 质控 员的工作职责（各临床医、技科室主任提供） 第 2 项：院长作为医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 1、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。 （院办） 2、2011 年医疗质量管理委员会会议记录（医务科） 3、2011 年院长行政查房记录（院办） 第 3 项：科主任全面负责本科室医疗质量管理 1、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、 质控工作职责 、科室质控工作会议 记录。 （临 床、医技科室主任提供， 质控科汇总） 2、科室质控记录本：要有自查、整改内容及 对质量问题定期进行分析内容，每月 一次，包括结合职能部门反馈质量问题落实整改。 （临床、医技科室主任提供） 3、科室主任掌握本科室质控指标（临床、医技科室主任提供） 第 4 项：医疗质量管理实行责任追究制。 1、医疗质量管理责任追究制度（医务科） 2、2011 年医疗质量考核与个人绩效挂钩资料（方案、考核检查结果、 奖惩落实 情况）（医务科） 3、2011 年医疗质量考核与评选先进、个人 职称聘任挂钩资料（院办、人事科） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 第 1 项：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 1、2010、2011 年以来医疗质量管理方案（医务科、护 理部、医技部门） 2、2011 年每月质量考核资料（医务科、 护理部） 3、2011 年每月质控信息（医务科、 护理部） 第 2 项：核心制度的执行与管理 1、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。 （相关科室 报宣教科） 2、医院制定核心制度及相关记录本、各 级医务人员熟记核心制度、科室完善核 心制度记录本（临床、医技科室） 第 3 项：环节质量、重点部门、重点 岗位的管理 1医疗质量关键环节：病案管理、知情同意、合理用药、处方管理、就诊流程。 相应的质量管理办法（医务科） 2重点部门相应的质量管理办法（医务科） 3重要岗位相应的质量管理办法（医务科） 第 4 项：全员质量和安全教育，三基培训达标 1、“三基”培训制度（医务科、护理部） 2、岗前培训制度及 2011 年组织岗前培训记录（医务科） 3、2011 年以来三基考核的资料（试卷、技能考核 结果）（医务科、 护理部） 4、2011 年以来半年一次各科室三基考核的资料（临床医技科室提供试卷样本和 成绩统计表） （三）医疗技术管理。 第 1-4 项： 1、建立技术准入制度的文件（医务科） 2、经卫生行政部门批准的技术项目批复文件（医务科） 3、经我院医疗质量管理委员会批准的技术项目目录（医务科） 4、新医疗技术管理档案，包括申请报批材料（医务科） 5、以院级正式文件下发新技术、新 项目安全保障方案及落实情况（医务科提供， 办公室下文） 6、新技术、新项目的评估资料、半年一次全程追踪管理及 评价记录（相关科室主 任提供） 7、以院级正式文件下发医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科提供方 案和实施情况，办公室下文） 8、以院级正式文件下发医疗技术科研审批制度（医务科提供方案和实施情况制 度，办公室下文） 9、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科） 10、2010、2011 年以来开展的新技术、新项目清册（医 务科，相关科室协办） - 9 - 第 5 项：重点专科建设 1设立重点专科的文件（院办）附科室人员、床位编 制及配置 2学科带头人简介、资质证 明（重点专科主任） 3、重点专科床位数日志报表（重点专科主任） 4、重点专科开展的技术项目（重点专科主任） 5、三年内重点科室获省、部级及以上的科研立项或成果的证明材料 （重点专科主任、医务科、院办） 6、重点科室带头人担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以 上职务证书（重点专科主任） 7、重点专科论文复印件（重点专科主任） （四）主要部门质量改进 1非手术科室： (1)2010 版病 历书写规范、处方管理办法、处方点评，抗生素合理应用原则核心制 度小手册 (2)2011 年医院运行病 历管理的制度、标准及检查、奖惩资料 (3)科室年度工作计划、总结含质量目标管理（2011 年各科室主任提供） (4)医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及质量信息反馈资料（医务科、 护理部、二甲办提供，科室同时保留） (5)（各临床内科系列科室 实地查看运行病历） (6)科室医疗管理关 键环节学习、培训、实施记录（包括病案管理、合理用药、 处方 管理、知情同意、就诊流程、核心制度保存在科室） (7)科室内各种医疗质量相关记录本（保存在科室） 2、手术科室： （1）2010 版病历书写规范、处方管理办法、 处方点评，抗生素合理 应用原则核心 制度小手册 （2）2011 年医院运行病历管理的制度、标准及检查、奖惩资料 3科室年度工作计划、总结含质量目标管理（2011 年各科室主任提供） 4医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及 质量信息反馈资料（医务科、 护理部、二甲办提供，科室同时保留) 52011 年以来重大手术审批登记表(医务科提供，各手术科室协办) 6三、四类手术必须进行术前讨论，并做好 2011 年以来术前讨论记录，三四 类手术登记表。 （各手术临床科室主任提供， ） 7围手术期管理制度。 （相关科主任） 8有缩短择期手术术前平均住院日的措施。 （各临床手术科室主任提供） 9从 2011 年 1 月 1 日起，每月一次上报医务科“ 择期手术术前平均住院日登 记表”（各临床手 术科室主任提供） 10“缩短择期手术术前平均住院日的措施”相关文件（医务科） 11重大手术报告审批制度（医务科） 12各科室制定本专业手术分级管理制度、各手术科室手术医师分级权限准 入制度（手术科室含手术麻醉科主任提供，手术室、二甲办、医 务科留存） 13剖宫产手术指征、剖宫产手术流程、 2011 年剖 宫产手术病人登记表（妇产 科) 3、门诊工作质量管理与持续改进： （1）门诊医生出诊日程表（公示栏并附医师职称）、要求每天门诊医师中主治医师 职称以上出诊人数占 70%以上，附每周主治医师职称以上出诊人数所占比率表（门 诊部） （2）传染病预检分诊制度。 （保健科） （3）传染病报告制度。 （保健科） （4）门诊部各科室诊疗相关制度上墙（门诊各科室负责人负责制定，实地查看） （5）门诊病历书写规范及质量评分标准（医务科） 4、急诊科： （1）急诊科成立以来医护人员排班表（急诊科主任） （2）急诊科工作人员名册及执业注册证书（急诊科主任） （3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案、流程（急诊科主任） （4）急诊科成立以来检验、放射、CT、超声、输血等科室 24 小时排班表（检验科、 放射科、CT 室、B 超室、心 电图室、 输血科主任提供） （5）患者因紧急、特殊需求而急诊药房未备药品时，应采取的应急预案。 （药剂科） （6）急诊取药、收费的标识。 （宣教科） （7）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超 过 48 小时；危重病人收 住院要有专车、专人护送；救 护车出车不超过 10 分钟；危重病人抢救必须有主治医 师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时” 等质量 的监控记录。要求有留观病人登记表， 120 救护车出 诊登记表（急诊科） （8）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录（急诊科） （9）成立以来急诊抢救登记本：统计抢救成功率（急诊科） （10）其它工作要求：要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救 工作预案及首诊负责制；（急诊科）急诊科邀请的急会诊医师必须 10 分钟到位并携带 相应器械；确保急诊“ 绿色通道 ”畅通，急 诊科各区域标志醒目；医务人员熟练掌握各 种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机 应用、中心静脉压测定、气管插管等 （11）诊室设置：内外科急 诊室； 急诊留观室（观 察床位设置不少于核定床位 的 3%，至少 5 张床） 清创室；抢救室; 治疗室； 监护室（实地查看） （12）急诊预检分诊台。 5、重症医学科： （1）ICU 床位数及使用情况登记，计算 ICU 床使用率（重症医学科） （2）ICU 专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位比（重症 医学科） （3）ICU 患者的交接班本及危重病人抢救记录本（重症医学科） （4）患者入、出重症监护病房的标准（重症医学科） （5）患者入、出重症监护病房的护送制度（重症医学科） （6）危重患者危重程度评分法（重症医学科） （7）入住的 ICU 患者危重程度评分（重症医学科） （8）入住 ICU 患者的预告知制度和预告知知情同意 书（重症医学科） （9）ICU 病房的质量管理记录（重症医学科） （10）ICU 病房设备登记本及运行、完好状 态的记录（重症医学科） （11）ICU 设施及能源应急供应是否满足需要的记录 （重症医学科） （12）其它各种：ICU 医护人员熟练掌握规定的技术 操作规范：呼吸机使用、深静 脉穿剌及测压、动脉穿剌及 测压、气管插管；ICU 病历记录规范、及时、签署有预告 - 11 - 知知情同意书（重症医学科） 6、临床检验 （1）临床实验室集中设置，统一管理， 资源共享， 统 一标准，统一质控，保证质 量 检验科实验 室布局结构示意 图（检验科） 各室开展的检验项目明 细表（检验科） 拟定质量保 证措施；拟 定安全管理要求（检验科） 特殊临床检验项 目（HIV 初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复 文件（检验科） （2）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，临床实验室 布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 病原微生物实验室生物安全管理制度（ 检验科） 病原微生物实验室生物安全操作 规程（检验科） 实验室标本 处理、消毒的各项制度和规程（检验科） 实验室工作人 员上岗前的安全教育和培 训制度及学 习记录，且生物安全防 护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科） 微生物实验 室配备生物安全柜（ 检验科查看） 配备必要的安全防 护设备 和个人防护品具体名称目 录（查看设备，目 录检验 科提供） 医疗废物的管理制度及规定，具体每天 处理操作程序， （检验科提供）处理人 是否符合条例 制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预 案（检验科） 实验室布局流程 图（检验 科提供）是否符合医院感染控制和生物安全要求（ 查 看） 医院成立和调整生物安全管理委 员会文件（院办 ） （3）人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、 规范 完善科室专业 技术人员 技术档案：花名册、 毕业证书、资格证书、任职证书等 （检验科） 科主任（副主任）外出学习培训的相关资料，每年至少一次省级培训（检验科） 检验科质控小 组成员及 职责分工（检验科） 科室各项规 章制度装订 成册，并 编好目录便于查看（检验科） 2011 年以来科室 值班排班表（ 检验科） 会议活动记录 ，包括科务会、政治学 习、 业务学习等（检验科） （4）提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的 已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部医疗机构临床检验项目目录外 的检验项目。加强检验与临 床的沟通记录。 暂时由于条件限制或 样 品量不足无法开展的检验项 目寻找符合条件的其它 实验室进行委托检验，委托 项目的合同及规定资料（检验科） 所有我院目前开展的临 床检验项目表，附 卫生部公布的已淘汰的临床检验 项目和方法，附医疗机构 临床检验项目目录、并附检验科自查报告，要求自 查是否 按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已 登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在医 疗机构临床检验项目目录外的检验项目（检验科） 列出检验科的各室分布图，并列出所配 备的所有设备和设施具体名单（检验 科） 提供满足临 床的检验项 目数（要求达 200 项以上），列出 2009 年2011 年， 每年开展的项目数，每年的新增新项目是否1%（检验科） 每月与临床科室的 联系 记录；2011 年检验与临床 联席会议记录及宣传资料 （检验科） 5严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及 时 淘汰经检定不合格的设备和试剂 制定 检验项目标 准操作规程（SOP）制定检验仪器的标准操作、维护规程，要 求健全（检验科） 所有仪器要求建立档案、型号、价 值、 购置时间，使用情况、生产厂家、配送 公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐 全）（检验科） 主要仪器设备 包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有 2011 年的校准记录（器械科协助检验科完成） （6）按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 制定分析前质量控制检验 手册（检验科） 2011 年以来开展室内 质 控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出 现失控的处理措施及记录（检验科） 2011 年参加 卫生部和省 临床检验中心的室间质评项 目及成绩，自 查是否有 漏缺质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科） 建立实验室内同 类项目不同 仪器检测比对制度及附 2011 年检测比对记录， 出现偏差的控制措施记录（检验科） 建立检验质 量持续改进 体系，包括失控 纠正措施、2011 年室间质评结果分析、 2011 年抱怨处理等（检验科） （7）应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的 准确、及时和信息完整，保证患者隐私 建立临床检验报 告发放制度、审核制度（检验科） 公开承诺出具 报告时间 （检验科） 制定危急值 范围及报告制度，附 2011 年报告登记记录（检验科） 建立全院危急值管理报 告规定（检验科） 7、病理质量管理与持续改进 （1）能够满足临床工作需要 科室人员技术档案含任职文件（病理科）。 （2）建立并执行标本核对制度 建立标本签 收、核对制度（病理科）。 附 2011 年 签收、核对记录（病理科）。 （3）、病理报告及时、准确、规范，有 审核制度 建立报告审 核制度（病理科）。 建立疑难病理科内会 诊审 核制度（病理科） （4）病理切片、蜡块保存符合规定 - 13 - 建立标本保存制度（病理科）。 建立标本资 料归档制度（病理科）。 建立标本处 理操作规程（病理科）。 8、医学影像质量管理与持续改进 （1）专业设置（放射、CT、B 超）及其设备、设施满足临床需要，能提供 24 小时急诊 检查服务 科室各专业设 置及人员职 称分布图，并附各 专业人员的技术档案，包括执业 医师证、培 训证、上岗证等证件（放射科、功能科） 学科带头人 认定文件（院 办）学科带头人档案资料（放射科、功能科） （2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期 进行质量评 价 制定各专业 技术操作规 范（放射科、功能科） 制定各专业质 量控制标 准（放射科、功能科） 制定质量改 进的措施（放射科、功能科） 2011 年科室 质控小组对 每月的工作质量工作记录 及评价记录（放射科、功能 科） 2011 年以定期 对住院病人的 临床随访工作资料（放射科、功能科） （3）医学影像资料质量符合临床需要 科室自查 2011 年以来胶片 摄片质量数据：要求统计优级 片率、良 级片率、废 片率（放射科） 建立疑难病例集中 读片、讨论制度，且附每周一次的讨论记录（放射科、功能 科）。 建立影像资 料的保管制度，要便于随时调阅；（放射科、功能科） （4）报告及时、准确、规范，有审核制度 承诺各种影像 检查出报 告的时间，且要上 墙公示（放射科、功能科） 建立影像报 告审核制度、报告单必须有审核者签名（放射科、功能科） （5）环境保护与个人防护达到标准 各类设备配置 许可证（院 办）。 设备防护性能合格 证、防护性能测量结果（放射科）。 个人剂量监测报 告（放射科）。 个人防护措施目 录，包括对患者及家属的防护（放射科）。 建立造影剂 的存放、调配、废物处理管理制度（放射科、药剂科）。 抢救药品目 录，包括规格、有效期等（放射科、功能科配置并有相关记录） 9、药事质量管理与持续改进 （1）贯彻落实药品管理法、 医疗机构药事管理暂行规定、 抗菌药物临床应用指 导原则、 处方管理办法等 规定。 医院制定的药事管理、药品管理、 处方管理、临床合理用药等方面的相关文 件和制度（药剂科、医务科）。 医院药事委 员会组织机构文件（院 办）、医院 药事委员会职责、2011 年以来工 作记录（药剂科）。 临床药学室人 员名单及技 术档案（药剂科）。 卫生部、卫生厅药品管理法、 医疗机构药事管理暂行规定、 抗菌药物临床 应用指导原则、 处方管理 办法等规章（药剂科） (2)布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及 时、人性化的服务，严禁使用过期、 变质药品 药房布局图 及注明中西 药库的分区标识（药剂科）。 药房关于通 风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房 2011 年的冰箱 温度记录，各房间干湿温度 记录装订备查（药剂科）。 制定药品采 购制度，包括对招标药品的采购，科室 20102011 年中西药房 的入库验收记录装订备查（药剂科） 制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格 是如何执行、对于国家政策性 调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包括名 称、规格、剂型、药品采购价、 药品零售价（药剂科）。 2010、2011 年药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。 制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序， 附药品报损单（药剂科）。 五个经销企 业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。 我院目前使用的进口药 品目录及批号，其 进口药品的进口药品许可证、通 关单或检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。 建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科） （3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制 以院级文件制定印发突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、 群体伤害事件等（药剂科）。 （4）药学部门要建立“ 以病人 为中心” 的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管 理规范、考核办法 制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配 差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。 制定各岗位的 岗位职责 ，要求不能缺 项（药剂科） 制定各岗位的操作 规程，要求不能缺项（药剂科） 制定本科室各岗位责任落 实方案、考核 办法（药剂科） 设立药事咨 询窗口，附 2011 年咨询记录（药剂科） 2011 年以来 药房的各种登 记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本 等统一归档备查（药剂科） （5）规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 医院抗菌药物、抑酸药、贵重药物（药剂科）围手术期用药(相关科主任）管理规 范、标准； 现场抽取归档病 历 20 份检查合理用药 (6)药学专业技 术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测， 特别是对用药失误、滥用药 物的监测。配合 临床开展 药物不良反应报告和监测，开展 抗菌药物临床应用监测，为 患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案 设立用药知 识宣传橱窗或 药讯，附 2011 年宣传橱窗内的内容不少于四期（药 剂科） 建立药品不良反 应监测报 告制度（药剂科 ） 医院建立药 品不良反应监测 小组的文件及相关工作 职责（院办、 药剂科） 2011 年药 品不良反应监测 工作活动记录（药剂科 汇总，各 临床科室提供科室 相关资料）； 制定抗菌药 物合理应用 实施细则 （药剂科） - 15 - 医院制定医院药物合理 应用制度 ？ 2011 年抗菌 药物定期检查 及书面分析、 评价记录？ 医院成立处 方点评委员 会的文件（院办）及处方点 评制度、 处方点评标准（医 务科） 2011 年处 方点评的资料（医 务科）设计处方点评 表册 （7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神 药品、放射药品 采购、使用与安全保管 建立特殊药 品管理制度及相关管理 规定，包括采购、保管、使用、 报废过期销 毁等，以院级文件印发（药剂 科 ） 特殊药品管理 执行记录 （各临床科室， 药剂科） 医院毒性药 品、麻醉药品、精神 药品、放射药品目录（药剂科） 10、输血质量管理预持续改进 （1）落实献血法、 临床用血管理办法、 临床输血技术规范等有关规定 制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。 制定各个岗 位职责（输 血科）。 献血法、 临床用血管理办法、 临床输血技术规范（医务科） 输血科设置布局流程 图 （输血科） 输血科科长 或主任任职 和调整文件（院办）及输血科人 员一览表（附资质证明） （输血科） (2)具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床需要 统计实际库存血量清单 台帐，要求约为周用血量的 50%（输血科） 2011 年以来的 值班表和交接班 记录（输血科） （3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。 我院成立和调整输血质 量管理委员会的文件（院 办），附 2011 年以来质量管 理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科） 建立输血质 量考核方案及 实施细则，附 2011 年以来的考核资料（输血科） 2011 年以来 输血科的室内 质控记录和室间质控 记录（输血科） 输血科报废 血液的处理 规定及记录（输血科） （4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理 标准（输血科） 制定输血前 检查制度（ 输血科） 制定输血技 术操作规范，附 2011 年以来对我院输血感染控制的执行情况的 定期检查和改进措施记录（输血科） 2010、2011 输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输 血科） 5掌握输血适应症，科学、合理用血（输血科） 建立临床用血申 请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输 血科) 成份输血的 临床应用介 绍；开展成份输血项目表； 计算成份输血率（输血科） 严格掌握输 血适应征，包括成份输血适应征；计算输血适应征合格率（输血科） 11、医院感染管理（院感科负责落实） （1） 根据传染病防治法医院感染管理办法消毒管理办法医疗废物管理条 例等，制订医院感染管理各项制度并督查落实。 院感科拟定、科室自拟的感染管理制度 医院感染法律法规、卫生部关操作规范文件 医院感染管理工作计划（年、季、月小 结）、 总结和工作重点 制度的督查 落实包括：每月持 续质量改进考核扣分和持 续质量改进 （2） 医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；各科室成立监控 小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；应准 备： 1、医院感染委员会的文件 2、院感科成立的文件、岗位职责 3、会议通知、参会人员签到、会议议题、会 议记录 4、各科室成立感染监控小组 5、各科室感染监控小组活动记录 重 视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业 技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。 制定培训计划，对全体工作人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知 识的培训 包括专职人员、科内、在职、工人、保洁工培训计划、通知、签到、课件、 总结。 制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等 的控制预案；包括医院感染暴发及不明原因或特殊感染预防案和暴发处置流程 医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要