160422莱芜市医调委医学专家评鉴办法(2016.5.6))

莱芜市医患纠纷人民调解委员会 医学专家医疗责任评定鉴办法 第一章 总则 第一条 为加强调解工作的专业性，强化纠纷调解工作的专 业技术支撑，保证医疗责任评定鉴的客观、公正，发挥专家评 定鉴的作用，保障医患双方的合法权益，提高纠纷化解成效， 构建和谐医患关系，根据工作实际，特制定本办法。 第二条 江泰保险经纪股份有限公司山东分公司（以下简称 “江泰保险经纪方”）设立莱芜市医疗责任保险赔偿处理中心。 首席承保公司代表参加赔处中心，赔处中心形成的相关决议， 出具的相关文件由江泰保险经纪方和首席承保公司签字确认。 第三二条 本办法所称的医学专家评定鉴。，是指莱芜市医 患疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委），、江泰保险经 纪股份有限公司山东分公司莱芜营业部（以下简称江泰保险经 纪方）莱芜市医疗责任保险赔偿处理中心（简称赔处中心）受 理调解的医患疗纠纷案件的定性、定责。、定损。 第四三条 本办法适用于索赔金额 15 万元以下的医患疗纠 纷案件。索赔金额超过 15 万元以上的案件，必须进行医疗事故 技术鉴定或司法鉴定。 对于医患双方自愿达成和解、向医调委申请直接签署调解 协议的，医调委应进行医疗责任评定后，再依据本办法实施评 2 鉴后出具调解协议。 第五四条 医调委，、江泰保险经纪方。赔处中心应就医学 专家评定鉴意见与医患双方当事人进行沟通解释，取得医患双 方当事人无异议的认可。医调委作为民事调解的参考，若与医 患双方当事人有异议的无法达成一致意见的，应引导医患双方 进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定，当事人不同意鉴定的，视 为同调解终止。 第六五条 对于调解终止的案件。，医调委、江泰保险经纪 方赔处中心应当告知医患双方当事人可以依法通过行政、司法 途径维护自己的权利。 第七六条按照法律法规规定提请有关机关处理或者向人民 法院诉讼； 调解纠纷过程中，发现纠纷有可能随时有可能激 化的，应当采取有针对性的预防措施；对有可能引起治安案件、 刑事案件的纠纷，应当及时向公安机关或者其他有关部门报告。 必要的疏导措施后，及时移交有关机关处理。 第二章 专家遴选 第八七六条 医学专家的遴选工作，由医调委，、江泰保险 经纪方赔处中心具体实施。 第九八七条 被遴选的医学专家从事专业应与医患双方当事 人的涉事纠纷专业一致。 第十九八条 医学专家的遴选工作应遵循医患双方当事人意 愿。为保证评定鉴结果的科学性、公正性、合理性。，医调委， 3 江泰保险经纪方、赔处中心应引导其选择省级专家进行评定鉴。 第十一九条 对于符合召开专家听证会见面会条件的，由医 患双方当事人自行选择或由医调委，江泰保险经纪方、赔处中 心指派，自选或指派医学专家不得超过 3 人 2 名的市级医学专 家。 第十二一十条 涉事医疗机构的专家不得参与遴选。 第十三二一条 特殊情况下，医调委，、赔江泰保险经纪方 处中心，根据实际需求，可以从网络平台或更高级别的专家库， 特邀其他专家进行咨询、评议。 第三章 评定鉴程序 第十四三二条 医患双方当事人向医调委，、江泰保险经纪 方赔处中心提交以下交诊疗材料： 医方基本情况、患者方基本情况及身份证明材料； 医患双方提交交的书面材料,患者的诉求及医方答辩意见； 医患双方的争议焦要点； 病历例资料、检查报告、诊断证明等，包括门诊病历例、 住院病历例、相关医疗检查的 X 光、CT 片、核磁共振、等影像 学资料等及报告单等； 患者在多家医疗机构就诊的,应提交供与纠纷有关的在其他 医疗机构就诊的门诊病历、住院病历等资料； 患者死亡的，应提交供死亡证明、尸检报告； 4 省级专家认为需要补充的其他材料。 对于患方或医方无法配合提交供材料或补充材料的，江泰 保险经纪方赔处中心应及时向省级机构专家反馈意见，与医调 委，江泰保险经纪方应共同确定解决方案。 第十五四三条 省级专家在评定鉴案件过程中，要求对案件 详细情况进行补充说明的，医调委，江泰保险经纪方、赔处中 心应予以配合。 第十六五四条 省级专家应在收到证明材料后 2 个工作日 （不含补充材料时间）内出具专业评定鉴意见。 第十七六五条 省级专家出具专业评定鉴意见后，医调委， 、江泰保险经纪方赔处中心应组织案件评估会，对医疗纠纷进 行责任评定，形成医疗责任保险案件专业评定意见书。参 与案件评估会的调解员、江泰保险经纪方赔处中心工作人员应 当在评定意见上签字或盖章。 第十八七六条 对于案件争议较大的，案情复杂、疑难的， 有重大社会影响的案件，医调委，、江泰保险经纪方赔处中心 应当召开合议会。 合议会成员包括医调委调解员、江泰保险经纪方赔处中心 工作人员（含主承保险公司工作人员）、医学专家（省级或市 级）、法学专家。必要时，可邀请医患双方当事人，卫生、司 法等政府部门代表或人大代表，政协委员等旁听合议会。 合议会由医调委主任或江泰保险经纪方赔处中心负责人主 5 持，形成医疗责任保险案件合议决议书。 第十九八七条 医疗责任保险案件专业评定意见书、 医疗责任保险案件合议决议书作为民事调解参考依据。江 泰保险经纪方赔处中心工作人员根据以上意见，对医疗损害赔 偿金额进行计算。 医患双方当事人对赔偿金额有异议的，应补充相关单证凭 据后，由江泰保险经纪方赔处中心重新计算。 第十九二十八条 医调委调解员根据医疗责任保险案件专 业评定意见书或医疗责任保险案件合议决议书参照以及 核江泰保险经纪方计算核定后的赔偿金额，进行沟通调解，达 成的调解协议的，制作调解协议书作为医疗责任保险的理赔依 据。 第二十一十九条 调解过程中出现以下情况的，医调委，、 江泰保险经纪方赔处中心根据案件情况决定是否重新启动二次 评定或鉴定鉴。 （一）医患双方提供新的证据材料，足以影响原评定鉴意 见或鉴定意见的案件材料的； （二）其他特殊情形的。 第四章 专家听证会见面会 第二十二一条 调解过程中符合以下情形的，应可召开医学 专家听证会进行医疗责任评定见面会： （一） （一）在政府规定的调解范围内协商解决的（1 至 6 15 万元以内的）； （二） 医患双方协商和解的； 省级专家认为需召开专家见面会的； （二）经医患双方当事人共同申请，医调委、赔处中心认 为有必要的； 第二十三二一条 专家见面医学专家听证会会具体工作由 医调委，、江泰保险经纪方赔处中心组织，由医调委调解员主 持会议。 第二十二条 医患双方当事人自行选择市级医学专家，专家 人数不得超过 2 人。省级专家可自行选择是否参加见面会。 第二十四三条 医学专家听证会专家见面会按以下程序进行： （一）人民调解员向医患双方当事人介绍专家见面会基本 情况和工作流程； （二）询问医患双方当事人是否对医学专家申请回避； （三）医学专家研究省级专家意见应对，梳理分析对医患 双方争议的焦点、质疑，认真梳理分析并就医患双方当事人对 省级专家意见的质疑给予作出合理的解释，解答；需要对当事 人进行询问或补充证据资料的，医患双方有义务配合询问或提 供证据资料进一步说明的，有权向任何一方当事人询问； （四）医患双方当事人进一步提供补充证据资材料的，由 市级医学专家应分析研判证据资料的真实性，合法性。根据医 7 患双方陈述的事实与理由，听证会意见，医学专家采取合议制 的形式出具医疗责任评定意见。 案件材料对专家评鉴意见的影响程度，形成书面意见。如 确定补充材料评鉴意见有重大影响的，医患双方当事人应向医 调委、赔处中心提出二次鉴定申请。 （五）医调委依据省级专家鉴定（含二次鉴定）意见、市 级专家听证会书面意见召开案件评估会。 法律依据 第二十五四条 医学专家评定鉴，应适用以下法律法规及规 范。 中华人民共和国侵权责任法； 卫生行政法律、法规； 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问 题的解释； 最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问 题的解释； 道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667）； 诊疗护理常规； 其他法律、法规、规范等。 评定鉴结论 第二十六五条 案件评估会、合议会进行责任评定，应当就 下列问题作出结论，形成医疗责任保险案件专业评定意见书 8 : （一）医疗机构的诊疗行为有无过错及过错性质； （二）过错与损害后果之间的参与度； （三）医疗损害赔偿范围及项目的确定。 过错与损害后果之间参与度的分类如下。 （一）全部责任，90%-100%； （二）主要责任，60%-90%； （三）同等责任，50%10%； （四）次要责任，20%-40%； （五）轻微责任，20%以下； （六）无责。 第二十七六条 案件评定过程中，医方因过错造成患者残 疾，患者治疗期结束、医疗机构出具患者伤情诊断证明，且医 患双方同意由医调委，、江泰保险经纪方赔处中心根据道路 交通事故受伤人员伤残评定（GB18667）确定患者残疾级别的， 案件评估会可以依据相关规定对患者定残，并形成伤残等级 评认定意见书。 医患双方对残疾程度有争议的或残疾程度难以确定的，应 当申请司法鉴定。 残疾赔偿标准参考道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667）执行。 第