(郭)门静脉高压症

门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高， 继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系 列症状 的临床病症。 【解剖概要】 正常人全肝的血流量每分钟约为 1 500ml，其中门静脉血流量每分钟约为 1 100ml，平均占 肝血流量的 75%。肝动脉血流量平均占全肝血流量的 25%，每分钟约为 350ml。由于肝动 脉的压力大、血含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。 门静脉主干由肠 系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约 20%的血液来自脾。门静脉在肝门处分为左、 右两支，分别人左、右半肝并逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血 流汇合于肝小叶的 肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇 入下腔静脉。所 以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是 肝小叶的肝窦（肝的毛细血管网） 。 门静脉的正常压力约在 1.27 2. 35ka (13 24cmH2O)之间，平均为 1.76kPa (18cmH2O)左右。 门静脉高压症时，压力可升高至 2. 944. 90kPa (3050cmH2O)。 门静脉和腔静脉之间存在 四组交通支(图 21-1)。 1.胃底、食管下段交通支 门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静 脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。 2.直肠下端、脏管交通支 门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静 脉吻合，流入下腔静脉。 3.前腹壁交通支 门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分 别流 人上、下腔静脉。 图 21-1 门静脉与腔静脉之间的交通支 1.胃短静脉 2.胃冠状静脉 3.奇静脉 4.直肠上静脉 5.直肠下静脉、肛管静脉 6.脐旁静脉 7.腹上深静脉 8.腹下深静脉 胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支腹膜后交通支 4.腹膜后交通支肠系膜上、下静脉在腹膜后有许多分支与下腔静脉分支相互吻合。 在四组 交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况下都很细小，血流 量很少。 【病因】 根据门静脉血流受阻因素所在的部位，门静脉高压症可以分为肝前型、肝内型和肝后型三 大类。1.肝前型门静脉高压症指发生于门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其他原因所 致的血流受阻。感染、创伤可引起门静脉主干内血栓形成。在小儿，多见门静脉主干的先 天性畸形。此外，上腹部肿瘤对门静脉或脾静脉的浸润、压迫也可引起门静脉高压症。 2. 肝内型门静脉高压症 肝内型门静脉高压症在我国最常见，占 95%以上。根据血流受阻的部 位可分为窦前型、窦型和窦后型。我国窦前型门静脉高压症主要以血吸虫病肝硬化为代表。 血吸虫病肝硬化在南方地区较常见。窦型和窦后型门静脉高压症是门静脉高压症的最常见 因素。在我国常为肝炎后肝硬化所引起。慢性酒精中毒所致的肝硬化在西方国家常见，在 我国则较少。某些非肝硬化性肝病也能引起门静脉高压症，如儿童先天性肝纤维化， 各种 肝病如脂肪肝、急慢性肝炎、暴发性肝炎及重症肝炎等，均可引起肝细胞坏死、肿胀、脂 肪变性等压迫肝窦，引起门静脉压力增高。 3.肝后型门静脉高压症 发生于主要肝静脉流出道的阻塞，包括肝静脉、下腔静脉甚至右心 阻塞，如肝静脉阻塞综合征( Budd-Chiar 综合征)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。 【病理生理】 肝炎后肝硬化引起的门静脉高压症，有两方面的病理生理改变: 1.肝小叶内纤维组织增生和 肝细胞再生，继而挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞。 这种肝窦和窦后阻塞使门静脉 的血流受阻，门静脉压力增高。 2.位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间有许多动静脉交通支，平时不 开放，而在肝窦受压和阻塞时即大量开放，以致压力高 810 倍的动脉血直接反注入门静脉 小分支，使门静脉压力更增加(图 21-2)。 图 21-2 门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压症发病中的作用 (1）正常时，门静脉、肝动脉小分支分别流人肝窦，它们之间的交通支细而不开放(2)肝硬 变时，交通支开放，压力高的肝动脉血流注入压力低的门静脉，从而使门静脉高压更形增 高 血吸虫性肝硬化为血吸虫在门静脉系统内发育成熟并产卵形成虫卵栓子，顺门静脉血流 到达肝小叶间汇管区的门静脉小分支，造成门静脉肝内小分支阻塞，使管腔变窄、周围发 生肉芽肿性反应，致血流受阻，门静脉压力随之增加。门静脉高压症形成之后，可发生以 下病 理变化： 1.脾大(splenomegaly)、脾功能亢进( hypersplenism)这是首先出现的病理变化。 门静脉高压 症形成之后，脾充血肿大，脾窦长期充血发生纤维组织和脾髓细胞增生，发生脾功能亢进， 使血液中红细胞、白细胞和血小板均减少。 2.静脉交通支的扩张由于正常的门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，门静脉高压时，门 静脉系和腔静脉系之间的交通支逐渐扩张，形成静脉曲张。其中，食管、胃底黏膜下静脉 离门静脉主干最近，离腔静脉亦近，故压力差最大，易发生静脉曲张、破裂和上消化道急 性大出血。出血的常见诱因为: (1)酸性胃液反流入食管，腐蚀食管黏膜形成溃疡。 (2)进食质地较硬的粗糙食物，划破食管曲张静脉。 (3)剧烈咳嗽、呕吐、打喷囔或用力排便时，由于腹腔内压力骤然升高，致使门静脉压力突 然大幅度上升而致曲张静脉破裂。 (4)进食刺激性较强的食物或饮料使食管黏膜充血而易于破裂。直肠下端和肛管处的静脉丛 曲张则可形成痔。 3.腹水(ascites) 腹水的形成与下列因素有关： (I)门静脉压力升高使门静脉系毛细血管床的滤过压增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹 腔、组织液回吸收减少而引起腹水。 (2)肝硬化后肝功能减退，血浆清蛋白的合成障碍、水平降低，引起血浆胶体渗透压降低; (3)肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体的血管升压素继发性增多，促进肾小管 对钠和水的再吸收，引起钠和水的潴留。 (4)肾的因素：肝功能损害发展到一定程度?有效循环血容量与肾血流量降低，使肾小球滤过 率下降，近端肾小管钠重吸收增加。 【临床表现】 1 脾大及脾功能亢进 正常情况下触摸不到脾。脾大后，则在左肋缘下可触及;程度不一， 大者可达脐下。巨型脾大在血吸虫病性肝硬化病人中为多见。早期，肿大的脾质软、活动； 晚期，由于脾内纤维组织增生粘连而活动度减少，脾较硬。脾大均伴发程度不同的脾功能 亢进，病人表现为容易发生感染，感染后较难控制，黏膜及皮下出血，逐渐出现贫血。 2. 呕血和黑便 食管胃底曲张静脉破裂出血(variceal bleeding)是门静脉高压症病人 常见的危 及生命的并发症，一次出血量可达 1 000-2 000ml，出血部位多在食管下 1/3 和胃 底。病人 发生急性出血时，呕吐鲜红色血液，血液在胃肠内经胃酸及其他消化液的作用，随粪便排 出时呈柏油样黑便。由于肝功能损害使凝血酶原合成发生障碍和脾功能亢进使血小板减少， 一旦发生出血，难以自止。约 50%病人在第一次大出血时可直接因失血引起严重休克或因 肝组织严重缺血缺氧而引起肝衰竭死亡。在第一次出血后 12 年内，又有相当一部分病人 再次出血。 3.腹水 腹水是肝功能损害的表现，约 1/3 病人有腹水。大出血后常引起或加剧腹水的形 成。有些顽固性腹水甚难消退。腹水病人常伴腹胀、气急、食欲减退。 4.其他 门静脉高压症病人由于门静脉压力增高使消化道处于充血状态，又由于营养不良 使胃肠道的消化、吸收及蠕动发生障碍，病人常出现食欲减退，恶心，呕吐。此外，病人 还可有腹泻、便秘、消瘦、虚弱无力等。 病人多显示营养不良，部分出现黄疸、贫血或面色灰暗，颈胸有蜘蛛痣;有肝掌，男性乳腺 增生；重者腹部膨隆，腹壁静脉怒张，脾大，腹部叩诊可有移动性浊音;下肢因低蛋白血症 有指压性水肿。 【辅助检查】 1 实验室检查 1983 年中华医学会外科学会制定的门静脉高压症肝功能分级标准有助临床 判断(表 21-1 )。 (1)血常规：脾功能亢迸者白细胞计数降至 3x109/L 以下，血小板计数减少至(70 80) X 109 /L 以下，血红蛋白和血细胞比容下降。 (2)肝功能检查:有不同程度的损害和酶谱变化，血清胆红素增高，低蛋白血症，白/ 球蛋白 倒置，凝血酶原时间延长。 2.影像学检查 (1) X 线检查: 钡餐检查可知有无食管静脉曲张以及曲张的范围和程度。70%80% 的病人可显 示明显的静脉曲张。在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变;排空时， 曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。静脉肾盂造影可了解双肾情况，为脾肾分流做准 备。 (2) B 超检查：有助了解有无肝硬化、腹水、脾大小，还可以测定脾、门静脉的直径与走向。 脾门部静脉直径lcm 者可肯定诊断。 3.内镜检查是诊断食管静脉曲张的重要手段，可以直接观察食管、胃底部有无静脉曲张， 阳性率高于上消化道钡餐检查。急诊内镜检查有助明确呕血者的出血部位及鉴别出血原因。 4.静脉压力测定:主要用于预测食管静脉曲张出血以及估计药物治疗和硬化剂治疗的反应。 有以下几种方法： (1)术中测压。 (2)脐静脉插管测压。 (3)经皮肝穿刺门静脉测压。 (4)食管曲张静脉测压。 【处理原则】 预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能 亢进；治疗顽固性腹水。 1.食管胃底曲张静脉破裂出血的处理 (1)非手术治疗:对于并发急性上消化道出血的病人，原则上首先采取非手术治疗制止出血， 主要包括输液、输血补充血容量、给予止血和保肝药、应用三腔二囊管压迫止血、局 部硬 化剂注射治疗以及经颈静脉肝内门体分流术。 1)补充血容量:尽快恢复有效循环血量，立即输血、输液，最好用新鲜血，若估计失血量已 达 800ml 以上，即应快速输血。输液应先输电解质溶液，以平衡液为佳，防治休克。 2)应用止血和保肝药物 垂体后叶素:是垂体产生的 9-肤氨基酸，通过使血管收缩、减少门静脉的回血量、 降低 门静脉压力而产生止血作用。用法: 5-10U 加入 10%葡萄糖溶液 20-40ml，缓慢静脉注射或 20U 加入 5%葡萄糖溶液 200ml，于 20 分钟静脉滴注完毕。必要时 4 小时后重复应用。该 药可减少门静脉向肝灌注量而加重肝损害，不宜多用;对高血压和冠心病病人禁用。 三甘氨酸赖氨酸加压素:是人工合成的血管升压素衍生物，能更长时间维持平滑肌收缩， 因而能更有效地控制出血。每 6 小时给药 2mg 的止血率可达 70%，而且对心脏的影响较轻。 肾上腺受体阻断剂：普茶洛尔是治疗门静脉高压药物中研究最广泛的一种，可使肝血 流量明显降低，故对食管静脉曲张出血有治疗和预防作用。 应用维生素 K1、6-氨基己酸、酚磺乙胺、对羧基苄胺、维生素 B、C 等药物可增强凝血 和改善肝功能。 3)三腔二囊管压迫止血: 通过充气囊机械性压迫胃贲门及食管下端静脉曲张起止血作用。该 管(图 21-3)是治疗门静脉高压所致上消化道出血的简单有效的方法，内有三腔，一通圆形 气囊， 可充水 150200ml 后压迫胃底：一通长椭圆形气囊，可注水 100150ml 后压迫食 管下段;一通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入药物。牵引重量约为 0.5kg。 此方法止血 成功率在 44% 90%，但再出血率约 50%，故已不常用，仅作为一种暂时性措施，为准备 其他急救止血方法赢得时间。 4)硬化剂注射治疗: 利用纤维内镜将硬化剂直接注曲张静脉内以引起血栓形成并止血，还可 注射至曲张静脉旁引起黏膜下水肿和纤维化。常用药物有鱼肝油酸钠、5%乙醇油酸盐、1.5%四 羟基硫酸钠、无水酒精等。此法治疗需多次使用，近期疗效虽较好，但再出血率可高达 45%。 经内镜硬化剂治疗后并发症的发生率为 20%40%，早期的并发症有胸骨后疼痛、吞咽不适 和发热，多持续 1 天左右消失 ;晚期的并发症是食管黏膜溃荡和食管狭窄。 5)经颈静脉肝内门体分流术：经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是一种治疗门静脉高压症的新技术，属于介入治疗。其方法是经 颈内静脉、肝静脉插管，穿刺肝内门静脉分支，扩张肝实质内通道并以支架支撑，从而形 成肝内门腔静脉分流。TIPS 可明显降低门静脉的压力，一般可降低至原来压力的一半，对 控制出血，特别对腹水的消失有较好的效果。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝 功能衰竭(5%10%) 、肝性脑病(20%40%) ，适用于肝功能及一般情况较差的病人。 (2)手术治疗:可急症或择期手术。积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发 生肝性脑病的有效措施。常用手术方式有门体分流术和断流术。分流术仅适用于无活 动性 肝病变及肝功能代偿良好者。 1)门体分流术(prtosystemic shunts):即通过手术将门静脉和腔静脉系连接起来， 使压力较高 的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去;手术可分为非选择性分流和选择性分流 (包括限制 性分流）两类。 非选择性分流术：门-腔静脉分流术：将门静脉直接与下腔静脉吻合。脾-腔静脉分流 术：脾切除后，将脾静脉断端与下腔静脉作吻合。脾-肾静脉分流术：脾切除后，将脾 静脉断端与左肾静脉吻合。肠系膜-上、下腔静脉分流术:将下腔静脉与肠系膜上静脉作侧 侧吻合;也可将肠系膜上静脉的断端与下腔静脉吻合;还可用自体或人造血管移植，在下 腔 静脉和肠系膜上静脉之间作桥式或 H 形吻合术。 门体分流术控制出血的近期及远期效果满意，控制出血率可达 85%l00%，且可缓解胃黏膜 病变。门体分流术存在的主要问题是致门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术 后病 人肝功能受不同程度的影响，肠道内产生的氨被吸收后不再经肝解毒而直接进入腔静脉和 全身循环，致肝性脑病的发生率较高。 选择性分流术:远端脾- 肾静脉分流或称选择性分流，是选择性地引流脾胃区及食管下段血流 而保存向肝血流的手术。选择性分流术后早期的肝性脑病的发生率较典型的门体静脉 分流 术者低。 限制性门腔侧侧分流术利用限制分流口径的方法以维持门静脉系统内的轻度高压和门脉血 液的向肝灌流，手术后肝性脑病的发生率低于典型的门腔侧侧分流术。 2)断流术:通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。最有效的手术方式是脾切除加贲门 周围血管离断术(splenectomy with periesophagogastric devascularization)，贲门周围血管包 括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名 动脉，从而彻底阻断门-奇静脉间的反常血流。 断流术阻断了门-奇静脉间的反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉 的向肝血流，有利于维护术后肝功能。断流术的不足之处在于食管、胃底的静脉易再次曲 张，术后再出血率明显高于分流手术后;对于伴有腹水的病人，术后腹水往往加重且难以控 制; 病人术后胃黏膜病变发生率高，这可能是导致断流术后再出血的重要原因之一。 3)分流加断流的联合术式: 常见的术式包括门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术、贲门周 围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术、脾次全切除腹膜后移位加断流术等。初步实验研究和 临床观察显示，联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉 系统的高血流状态，是一种较理想的治疗门静脉高压症的手术方法。 2.脾大合并脾功能亢进的处理 对严重脾大合并脾功能亢进者应作脾切除。此对于肝功 能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。 3.顽固性腹水的处理 可采用腹腔-颈静脉转流术，即将具有活瓣作用的微型转流装置置 于腹膜外肌层下，一端接多孔硅胶管通腹腔，另一端接硅胶导水管经胸壁皮下隧道插入右 颈内静脉而达上腔静脉，利用腹腔内压力差，使腹水随呼吸运动节律性地流入上腔静脉。 对于终末期肝硬化门静脉高压的病人，肝移植是唯一有效的治疗手段，即替换了病肝， 又 使门静脉系统血流动力学恢复正常。 【护理评估】 1 术前评估 (1)健康史及相关因素:包括病人的一般状况、病因和诱因、脾功能亢进和胃底、食管下段曲 张静脉出血情况、既往史。 1)一般情况:病人的年龄、性别、婚姻和职业。 2)相关因素：有无慢性肝炎、血吸虫病，有无大量饮酒史。有无黄疸、腹水、呕血、 黑便、 肝性脑病史。发病与饮食的关系，如是否进食粗硬、剌激性食物;是否有腹腔内压力 骤然 升高的因素，如剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏或用力排便等。 3)脾功能亢进的程度：是否容易发生感染，是否常有黏膜及皮下出血，是否贫血。 4)呕血和黑便的特点：有无呕血或黑便，出血的缓急，呕吐物及排泄物性状、量及次数， 此外，还要评估出血与出血原因的关系。 食管胃底静脉曲张破裂出血常有肝硬化病史，出血常突然发生，以呕血为主，鲜红色， 量多，常呈喷射状呕出，不易止血，继后黑便。 消化性溃疡出血病人多有周期性上腹痛史，出血前数天上腹疼痛加剧。胃溃疡出血量大 时，以呕血为主，呈暗红色，伴有黑便;十二指肠溃疡大量出血以黑便为主或有呕血。出 血后疼痛减轻。 胃癌病人多有渐进性上腹不适、贫血和消瘦病史，出血一般为少量、持续性，可呕出黑 褐色咖啡样物，大便隐血持续阳性。出血后上腹痛无明显缓解。 5)既往史：有无消化系统疾病如食管异物、慢性胃炎、消化性溃疡;有无血液病，如白血病、 血小板减少性紫癜、血友病;其他疾病如尿毒症、血管瘤;近期有无外伤、手术、精神应激、 肾上腺皮质激素治疗、抗凝血剂治疗等情况;有无用(服) 药史或过敏史。 (2)身体状况 1)局部:有无腹部膨隆、腹壁静脉怒张，肝大小，脾大的程度和质地。有无腹水及其程度， 腹围大小，有无移动性浊音。 2)全身:评估病人的生命体征、意识、面色、皮肤温度、弹性及色泽、尿量变化，有无出血 性休克表现，有无肝性脑病及肝性脑病先兆症状。有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点， 下肢有无水肿等。 3)辅助检查:了解血常规、肝功能和影像学等检查结果。根据血白细胞、血小板、红细胞计 数可了解有否脾功能亢进及其程度，红细胞数、血红蛋白水平、血细胞比容可动态了解病 人出血情况;肝功能状况有助于判断病人对手术的耐受程度及预后;X 线钡餐、纤维胃镜检查 和静脉压力测定对判断病人胃底、食管下段静脉曲张的程度及出血部位有重要意义。 (3)心理和社会支持状况 1)病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧。 2)病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望。 3)家 庭成员能否提供足够的心理和经济支持。 4)病人及家属对门脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。 2.术后评估 有无发 生出血、肝性脑病、感染和静脉血栓。 【常见护理诊断/问题】 1 恐惧 与突然大量呕血、便血、病情危重有关。 2.有体液不足的危险 与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。 3.潜在并发症:出血、肝性脑病、感染和静脉血栓。 4.体液过多：腹水 与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加 有关。 5.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的有关知识。 【预期目标】 1 病人恐惧心理得以减轻或缓解，情绪稳定。 2.病人的体液不足得到改善。 3.病人未出现出血、感染、肝性脑病、静脉血栓等并发症。 4.病人的腹水减少，体液平衡能得到维持。 5.病人能正确描述预防再出血的有关知识。 【护理措施】 、 1 减轻恐惧，稳定情绪 门静脉高压症病人，长期患有肝病，合并上消化道出血时， 来势 凶猛、出血量大，病人紧张、恐惧，对治疗悲观失望，甚至丧失信心。护士应沉着冷静地 接待病人，将病人安置在重症监护室或外科抢救室，在采取各项抢救措施的同时，保持安 静，避免在床边讨论病情，按医嘱给予镇静剂，安定病人情绪。帮助病人树立战胜疾病的 信心，配合抢救。 2.控制出血，维持体液平衡 (1)恢复血容量，纠正电解质紊乱：迅速建立静脉通路，按出血量补充液体，及时备血、输 血。在出血开始的生理代偿期，及时恢复血容量，保证对心、脑、肾等重要内脏器官的血 液灌注，避免发生不可逆性休克而危及生命。对肝硬化者宜用新鲜血，因鲜血含氨量低， 保存有凝血因子，有利止血和预防肝性脑病。根据实验室检查结果，调节输液种类和速 度，注意纠正水、电解质紊乱，及时补钾、控制钠的摄入量。 (2)止血药物的应用与护理 1)冰盐水或冰盐水加血管收缩剂作胃内灌洗，灌洗至回抽液清澈。低温灌洗液可使胃黏膜 血管收缩，减少血流，降低胃分泌及运动。 2)按时应用止血药，注意药物不良反应。 3)及时清理呕吐物和血迹。 (3)观察病情：定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量。准确观察和记录 出 血的特点，如出血前常有上腹部不适及恶心感，随后呕出血性胃内容物。注意呕血和黑便 的颜色、质、量。 (4)三腔管的护理（参见内科护理学相关章节） 。 (5)急症手术准备：作好急症手术的各项常规准备，以防病情变化。 3.并发症的预防和护理 (1)预防和控制出血 1)术前:对择期手术病人术前可输全血，补充维生素 B、C、K 及凝血因子，以防术中和术后 出血。术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时应选择细、软胃管，插入时涂大量润 滑油，动作轻巧。 2)术后：定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口、引流管和消化道出血情况。膈下置引流 管者注意观察记录引流液的性状和量，如在 12 小时吸出 200ml 以上血性液体应及时妥善 处理。分流术者，为使血管吻合口保持通畅， 1 周内不下床，取平卧位或低坡半卧位 （ 15)， 1 周后可逐步下床活动。 (2)保护肝功能，预防肝性脑病 1)急性出血: 及时纠正休克，给予氧气吸人和保肝药物 ;清除肠道内积血，防止肠道内血 液在细菌作用下分解成氨，肠道吸收氨增加而导致肝性脑病 g口服硫酸镁溶液导泻或酸 性溶液灌肠，减少氨的吸收;禁忌碱性溶液灌肠;也可用肠道杀菌剂，减少肠道菌群。 2)择期手术前:重视休息:包括合理的休息与适当的运动相结合;肝功能异常者以卧床休息 为主，安排少量活动。改善营养状况:饮食方面应给予高能量、适量蛋白、丰富维生素饮 食。可输全血及清蛋白，纠正贫血和低蛋白血症，补充维生素 B、C、K 。药物的应用： 遵医嘱给予肌酐、乙酰辅酶 A 等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯 丙嗪等有 损肝脏的药物。肠道准备：分流术前 2 日口服肠道杀菌剂，术前晚灌肠，防止术后肝性 脑病。 3)术后:病情观察：分流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻微 的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝 功能衰竭表现。饮食:术后 2448 小时肠蠕动恢复后可进流质，以后逐步改为半流质及软 食。门腔分流术后病人应限制蛋白质摄取量，每日不能大于 30g，避免诱发或加重肝 性脑 病。肠道准备：为减少肠道细菌量，分流术后应用非肠道吸收的抗菌药;用缓泻剂刺激排 泄或生理盐水灌肠；保持大便通畅，促进氨由肠内排出. (3)预防和控制感染 1)术前:饮食方面应给予高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食，如病人有贫血或低蛋白血症， 可予可输全血及清蛋白，补充维生素，纠正营养不良，提高抗病能力。 2)术后：体位：脾切除术病人血压平稳后取半卧位，对预防膈下感染有重要意义。 引 流管的护理：膈下置引流管者应保持负压引流系统的无菌、通畅;观察和记录引流液的性状 和量。引流量逐日减少、色清淡、每日少于 10ml 时可拔管 .加强基础护理：有黄疸者加 强皮肤护理，卧床期间防止压疮发生;禁食期间注意口腔护理；鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰， 给以超声雾化吸入，防止肺部并发症。 (4)预防和处理静脉栓塞:脾切除术后 2 周内隔天检查血小板，术后血小板常迅速上升，甚至 达 1000X 109 /L，应观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血。 必要时， 遵医嘱给予抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。 4.控制或减少腹水的形成