100419玉树-高原肺水肿

玉树 72 小时超体力搜救， “救人英雄”被高原反应逼下火线。成都消防特勤四中队指导员 刘汇海被送到西宁医院治疗，确诊为急性肺水肿。 肺水肿，两特警被迫撤回成都。 因高原反应强烈，此前赴青海玉树地震灾区的广东救援队将于明天全部撤离灾区，返 回广东。 玉树县地处青藏高原东部，位于玉树藏族自治州最东部，境内平均海拔 4493.4 米。一 般情况下人到了海拔高度 2700 米左右就会有高原反应。人会感到心慌、气促、乏力、恶心、 呕吐、眩晕、手足麻木等，同时还会心跳加快、呼吸加深、口唇紫绀等。按照医学要求， 到达高原之后要经过休息，然后再缓慢做动作，相当于在平原地区背负 20 公斤的重物在工 作。 目前在玉树救灾的各类人员有 2 万多人，其中，外来人员有 1 万多人不时有“高原病” 出现。来自广东的有关人员已有十几人因出现严重反应而被送往西安，其他单位也发生了 这种情况。据介绍，随着救援时间的逐步延长，出现高原反应的人将会越来越多。 军事医学科学院卫生学环境医学研究的专家说，一些救援队员此前并未进行过专门的 训练，也没有阶梯性地进入高原，到达后立即投入到高强度的救援中去，这种情况很容易 产生急性高原反应的症状。对于已经出现高原反应的救援人员，专家表示，一般人在急进 高原后需要七天左右的适应时间，一般情况下不需要特别的用药，但需要注意保证充足的 睡眠和规律的饮食。但如果出现了高原肺水肿和高原脑水肿的症状，在有条件的情况下， 要及时转移到低海拔地区去，而且在转移的过程中，一定要注意不能放弃治疗，尤其是吸 氧。 玉树海拔 4000 米 救援人员需注意高原反应 如何避免或减轻高原反应？ 大部分人初到高原，都有或轻或重的高原反应，一般什么样的人会有高原反应没有规 律可循，避免或减轻高原反应的最好方法是保持良好的心态面对它，许多的反应症状都是 心理作用或有心理作用而引起的，比如：对高原有恐惧心理，缺乏思想准备和战胜高原决 心的人，出现高原反应的机会就多。建议初到高原地区，不可疾速行走，更不能跑步或奔 跑，也不能做体力劳动，不可暴饮暴食，以免加重消化器官负担，不要饮酒和吸烟，多食 蔬菜和水果等富有维他命的食品，适量饮水，注意保暖，少洗澡以避免受凉感冒和耗体力。 不要一开始就吸氧，尽量要自身适应它，否则，你可能在高原永远都离不开吸氧了（依赖 性非常强） 。 对于高原适应力强的人，一般高原反应症状在 1-2 天内可以消除，适应力弱的需 3-7 天。如果能适应，可以多喝一些酥油茶，对缓解高原反应也有一定的作用。 高原肺水肿 高原肺水肿是指近期抵达高原（一般指海拔 3000 米以上） ，出现静息时呼吸困难、胸 闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，患者感全身乏力或活动能力减低。呼吸急促， 有时每分钟高达 3040 次。 高原肺水肿的主要病理变化是广泛的呈片块状分布的肺泡水肿，偶而可见透明膜形成（这 是肺泡水肿液中的纤维蛋白沉积所致） 。肺水肿最早在血管周围间隙形成（间质水肿） ，当 这些间隙扩张，压力超过了肺泡压，则液体进入肺泡。微动脉和毛细血管充血，偶而可见 血管周围有出血。 据 218 例高原肺水肿发病与高度的关系统计，35004000 米，占 28.3%；40004500 米，占 34.4；45005100 米，占 37.3%。 高原肺水肿发生机理目前还不清楚。以往推测可能是肺静脉压升高，肺毛细血管通透 性增加。近年来应用心导管直接测定肺动脉压、楔压（wedgepressure） 、肺静脉压和左心房 压力，发现高原肺水肿病人动脉压升高，楔压正常或降低，肺静脉压和左心房压力正常。 因此可以排除左心衰竭或肺静脉收缩而引起高原肺水肿的论点。 高原性缺氧引起肺动脉压升高，已为许多研究所证实，随着高度增加，肺动脉压也增 加。在单纯性缺氧，肺泡氧分压降到 7.98kPa(60mmHg)以下，也引起肺动脉压升高。曾进 高原患过高原的肺水的人，肺动脉对缺氧敏感性升高，则很快发生肺动脉高压。Hultgren 观察了 5 例曾患过高原肺水肿的人，在海平地区，安静时的肺动脉压平均为 1.84kPa(13.8mmHg)，肺泡气氧分压降到 5.99kPa(45mmHg)，肺动脉压平均为 3.06kPa(23mmHg)，有两例高出正常的范围（图 39） 。高原肺水肿的发生与肺动脉压升高 有关，但是肺动脉压升高是如何引起肺水肿的，现在还不清楚。有人推测肺动脉收缩是区 域性的，高山缺氧时可能引起一部分肺动脉收缩，另一些小动脉尚未收缩，则肺的血流大 量进入肺动脉尚未收缩的区域，因此这些局部的微循环中血量增多，流体静压增加，液体 向血管周围间隙转移增多，当组织间液生成增多超过淋巴液回流量，则引起肺水肿。所以 高原肺水肿在 X 线下看到的往往呈片块状分布。 肺微循环有旁路，从小动脉发出分枝直接进入毛细血管静脉端，称为前终末微动脉 （preterminalarteriole） ，正常是闭合的。当肺微动脉收缩时，则此旁路开放，血液从小动脉 直接进入毛细血管静脉端，血量增加，压力增高，液体渗出增多。由于这些血液没有进行 气体交换，故动脉血氧分压急剧下降。 高山缺氧还引起外周静脉收缩，回心血量增加，肺血量增加，Wood 测定前臂肢体容 积，推测静脉容量。在海平地区前臂肢体容积测定溢出水量平均为 4.4 毫升；登山到 3596 米时，第三下降到 3.4 毫升，表明有静脉收缩。而高原肺水肿病人降到 2.5 毫升。周围静脉 收缩，中心血量增多，可能是促进肺水肿发生的一个因素。此外，缺氧可使肺毛细血管通 透性升高，也是引起肺水肿的重要因素。 一氧化氮合酶基因突变与高原性肺水肿 日本科研人员报道，与健康对照者相比，两种内皮一氧化氮合酶(eNOS)基因多态性在 易患高原性肺水肿(HAPE)的个体中更为常见。 松本 Shinshu 大学的 Masayuki Hanaoka 博士及其同事指出，通过筛选这些基因突变， 就有可能预测哪些个体易于发生高原性肺水肿。 以往的报道提示，严重的肺动脉高压能够引起 HAPE，其中一氧化氮合成缺陷被认为 起到了重要作用。 在当前的研究中，Hanaoka 博士的小组对 41 例 HAPE 易感个体和 51 例健康登山者的 DNA 进行了两种 eNOS 基因多态性的筛查。这两种多态性包括 Glu298Asp 变异和涉及串联 重复的 27 个碱基对的突变。该研究结果发表在 7 月 23 日的循环杂志网络版上。 Glu298Asp 突变在 HAPE 易感人群中的发生率为 25.6%，而对照组仅为 9.8%(p=0.0044)。 与之相似的是，串联重复突变在易感人群组的发生率为 23.2%，对照组仅为 6.9%(p=0.0016)。 此外，在健康对照者中未观察到两种突变同时存在的现象，而 HAPE 易感人群中有 26.8% 存在这一现象(p=0.000059)。 Hanaoka 博士说： “这是首次有关 eNOS 基因和 HAPE 之间存在正性遗传相关性的报 道。我们推测，由于 eNOS 基因的多态性，在 HAPE 中肺内血管一氧化氮的生成可能受到 了阻碍。 ”他还称，这一研究结果可能具有治疗意义，通过将健康的 eNOS 基因转移入人体 肺组织可以补偿一氧化氮生成的不足。 预防 1、进入高原前多了解高原的气候特点，了解有关高原病的知识消除对高原环境的恐惧 心理； 2、进入高原之前，必须作严格的健康检查； 3、注意保暖，防止受寒。 4、初到高原一周内，要注意休息，逐步增加活动量，减少和避免剧烈运动，避免过度 疲劳； 5、患过高原肺水肿的人容易再次发病； 6、药物预防：高原宁、红景天胶囊。 治疗 因本病危重，如出现静息时呼吸困难、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰建议立即到当地 医院救治。 症状体征 发病多见于海拔 3000m 以上地区。初次进入或重返高原者，在进入高原 17d 内起病， 乘飞机进入高原者多在 3d 内发病。症状有头痛、呼吸困难、不能平卧、咯白色或粉红色泡 沫痰，检查见发绀或面色土灰、肺部有大、中型湿啰音及痰鸣音等。 疾病病因 询问应注意以下内容：接触高原的状况：是初次进入高原或回到平原居住一段时间 后重返高原，或从高原至另一更高处；发病地区的海拔高度；从进入高原到发病经历 的时间；发病有无明显的诱因，如登高速度过急、体力活动过大、寒冷或气候改变、饥 饿、疲劳、失眠、晕车、情绪紧张、上呼吸道感染等因素；病后有无经吸氧或转往低处 (3001m 以下) 病情自然好转史；进入高原前或发病前有无类似症状发作。 诊断检查 1.应重视早期诊断。在急性高原病的基础上或有上感等诱因，并有下列条件之一者应 考虑本病之可能：呼吸困难、发绀、伴有阵咳、咯出粘液性或浆液泡沫痰。夜间因阵 发性呼吸困难而憋醒，烦躁，阵咳并多痰。心率显著增快，心音强，P2 亢进或分裂，心 前区有级以上的收缩期吹风性杂音，偶有奔马律。肺部听诊有散在啰音或捻发音。 2.肺部 X 线表现比临床体征出现早，诊断价值较大。肺野透光度减弱并有散在性片状 或絮状模糊阴影，近肺门处更显著可形成蝶翼状；病变可呈局限性或两侧肺野不对称；重 者絮影浓度高、范围广、融合成棉团状。 3.实验室检查可根据病情作血、尿常规，血电解质及血气分析，肝、肾功能，心电图 及其他检查。 4.应与支气管哮喘及其他原因引起的肺水肿鉴别。如各种器质性心脏病引起的心源性 肺水肿，肺部感染引起的肺水肿，以及其他物理、化学因子引起的渗透性肺水肿等。 5.病程中注意是否合并肺部感染，注意观察有无休克、心力衰竭、早期昏迷、肺栓塞 等并发症。 治疗方案 1.强调早发现、早诊断，采取就地救治的原则。应绝对卧床休息，取斜坡卧位。 2.吸氧是治疗和抢救中的主要措施。病情严重者应高浓度(68L/min)加压给氧。有条 件时用高压氧舱治疗。 3.降低肺动脉压是治疗的重要环节。可用氨茶碱 0.25，加入葡萄糖液 20ml 中缓慢静注， 46h 后可重复。或用酚妥拉明 35mg ，加入葡萄糖液 20mi 中缓慢静注，12/d，也可 用 1020mg，加入 5葡萄糖液 250500ml 中静滴。 4.减少肺血容量可用脱水剂或利尿剂，如 20甘露醇 250ml 静滴，或呋塞米( 速尿) 20mg 静注 12/d。 5.降低肺毛细血管通透性可用糖皮质激素，如氢化可地松 200300mg 加入葡萄糖液 250500ml 中静脉滴注，1/d。或地塞米松 10mg 静注、静滴或肌注，12/d。大剂量维生 素 C(35g)静滴也可应用。 6.吗啡可用于端坐呼吸、烦躁不安，咳大量粉红色或血色泡沫痰之危重患者。510mg 肌内或皮下注射，必要时 35mg 用生理盐水 10ml 稀释后缓慢(5min 以上)静注。但不宜用 于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有恶心呕吐等反应不能耐受吗啡，或伴有支气管痉挛 者，可用哌替啶 50100mg 肌注。 7.为预防和控制呼吸道感染，宜同时应用有效抗生素治疗。 8.其他措施如去泡剂(乙醇或二甲基硅油 )的应用，654-2 肌注，或硝苯啶或硝酸异山梨 酯)(消心痛)含服，硝酸异山梨酯(消心痛)气雾等。 9.合并心力衰竭、休克、昏迷者应给予相应处理。 10.鉴于长途转送对治疗不利，必须下转时掌握以下原则：当地不具备医疗条件且救 援短期难以到达；路途短，运送条件好，12h 可到达；就地抢救后病情稳定，有医 护人员护送；转送途中不应中断治疗。 保健贴士 1、早期轻症患者，注意适当休息