12项核心医疗规章制度

12 项核心医疗规章制度 一、疑难、危重病例会诊讨论制度 1. 对疑难患者 （1）各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。 （2）全科每周进行 1 次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确 诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参 加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应准备好相关材料，必要时检索文 献。 （3）对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科 室联合会诊，或请院外专家会诊。 （4）节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病 例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。 2.对危重患者 （1）各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案， 并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 （2）在每日下午交接班时，代班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论及时 发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。 （3）交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病例上记载。 （4）对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。 二、首诊负责制度 (1)所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地 进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治；不是本 科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急 诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。 （2）所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及 时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科 相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。 三、会诊制度 1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊 2.科间会诊 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要 1d 内完成， 并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3.急诊会诊 被邀请的人员，必须在 20 分钟内到位。 4.科内会诊 由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5.院内会诊 由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由 申请科主任主持，医务科要有人参加。 6.院外会诊 本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位 联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主 持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书 面会诊。 7.科内、院内、院外的集体会诊 经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。 会诊中，要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。 四、死亡病例讨论制度 一、凡住院死亡病例，要求在死亡后 1 周内进行讨论；如为特殊病例，科室 则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过 2 周。 二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务 科派人参加。 三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否 及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的 问题。 四、死亡讨论应记入病历，留档备案。 五、查对制度 （一）临床科室 1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2.执行医嘱时要进行“三査十对”。三査是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、 注射、处置后查。十对是:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和 有效期。 3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使 用。 4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时药经过反复核对；静脉给药注 意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5.输血前，需经 2 人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。 （二）手术室 1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 （三）药房 1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方 内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注 意事项。 （四）输血科 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做 1 次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血 瓶（袋）号、采血日期、血液质量。 （五）检验科 1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2.收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，查对目的、结果。 5.发报告时，查对科别、病房。 （六）病理科 1.收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。 2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 中国医院医疗门户 全球医院网健康社区 4.发报告时，查对科别、病房。 （七）放射科 1.检查时，査对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3.发报告时，查对科别、病房。 （八）理疗科及中医针灸科 1.进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）供应室 1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。 3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （十）临床用药三查十对 三查：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 六、分级护理制度 伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、 二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间， 应根据病情变化，及时更改护理等级。 (一)特别护理 l、指征： 病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。 病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。 昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。 2、护理要求： 设特别护理小组，实行 24 小时监护。严密观察生命体征及病情变化。 根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。 制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。 正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。 认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。 (二)一级护理 1、指征： 病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者； 特大手术后七天内，各种大手术后 13 天： 高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。 2、护理要求： 严密观察病情变化，每 1530 分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。 制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。 加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。 生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。 认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。 (三)二级护理 1、指征： 病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者； 年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。 善通手术后或特殊治疗病人。 2、护理要求 注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每 12 小时巡视一次； 根据病情可在床上或床边进行轻度活动； 帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身； 针对不同疾病，做好卫生宣传教育。 (四)三级护理 1、指征： 一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。 各种疾病术后恢复期病人。 能下床活动，生活自理者。 2、护理要求 每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息； 每日测体温，脉搏，呼吸二次； 督促遵守院规，做好卫生宣教。 七、交接班制度 1.各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师、二线医师。 2.值班医师必须在上班前 30min 到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应 巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。 3.各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班准备，值班 医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班簿。 4.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查， 填写病历，给予必要的医疗处置。 5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师和二线医师处理。 6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者， 如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。 7.每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师 交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。 八、临床用血审核制度 1、严格掌握临床输血指征，做到合理、科学用血，不得浪费和滥用血液。 2、本院临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用 血、科学用血的教育培训。 3、输血科负责本单位临床用血的计划申报、储存血液以及临床用血的执行情况进行检 查。 4、输血科对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷 藏温度的监测登记工作。 5、患者病情需要输血时，经治医师应根据规定履行申报手续，由上级医师签字后报送 输血科。 6、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的，可能发生的 不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书， 输血治疗同意书随病历归档。 中国医院医疗门户 全球医院网健康社区 7、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋 病。如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病 历，经治医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。 8、医务人员必须严格执行临床输血技术规范。 9、医务人员给患者输血前，认真执行血液领发核对制度，并将输血情况详细记入病历。 10、本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给。未经审批（急诊用血除外）我院 不能私自采血。 九、危重病人抢救制度 一、抢救工作应由总住院或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或医务科或院 领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。 二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解 决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报告医务 科协助组织，各科医务人员接到急会诊（书面或口头）通知后应在 10 分钟内赶到。一切抢 救工作要作好记录，记录要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间到分钟。 三、医护人员要密切合作，对口头医嘱执行护士须复述一遍，无误后方可执行。 四、各种急救药物的安瓶、输血空袋等用后要集中存放，以便查对。 五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 六、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知 单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历当天的临时医嘱背后。 七、危重病人抢救结果，应报告病人所在科的科主任，必要时报告医务科。 十、病历书写基本规范与管理制度 （1）病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意 涂改、删改、倒填、剪贴等。 （2）病历书写医师签全名。 （3）病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10 和 ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认综合征，要写英 文全名。 （4）术后化疗的诊断，首页统一写术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内 容。 （5）病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明签字，必须由本院医 师承担。 （6）病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。 （7）入院记录住院病历应在患者住院后 24h 内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历， 本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患 者要求在 8h 内完成。 (8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病历应随时记录， 病情平稳 72h 后允许 23d 记录 1 次病程日志，慢性患者允许 5d（含休息日）记录 1 次。 （9）阶段小结：第 1 次阶段小结应在住院后 4 周末完成；以后每个月写 1 次阶段小结。 （10）转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”， 外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写 “接班记录”。 （11）出院（包括转院）病历应于患者出院后 48h 内完成，在逐项认真填写病历首页后， 主治医师、科主任审查签名后方可归档。 （12）死亡病历应于患者死亡后 24h 内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救 记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳 入死者病案。 （13）每一项记录前必须有日期、时间。用北京时间 24h 方法、阿拉伯数字顺序书写表示， 如 19891219，9：20。 （14）各种病历记录均应按卫生部及自治区卫生厅制定并下发的内蒙古自治区住院病历 书写质量评估标准规范要求认真书写。 十一、新技术新业务准入管理制度 （一）新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本 院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。 （二）新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、 省级、院级。 1.国家级 具有国际先进水平的渐成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医 疗、护理新业务。 2.省级 具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新 业务。 3.院级 具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业 务。 （三）新技术、新业务准人的必备条件 1.拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2.拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 3.拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗 仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章 的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 4.拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合 格证，进口药品须有迸口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件 不齐的药品开展新项目，一律不准迸人。 （四）新技术、新业务的准人程序 l.申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、 护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后 报送医务科。 2.审核 医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、 评估，经充分论证并同意准人后，报请院长审批。 3.审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部 门申报收费标准，批准后方可实施;医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批。 （五）可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量 指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 （六）监察措施 中国医院医疗门户 全球医院网健康社区 1.新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意， 报院领导批准后方可进行。 2.医务科每半年对开展的新项目例行检查 1 次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项 目的实施情况。 3.对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权 根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 4.新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总 结、论文复印件交医务科存档备案。 附：新技术、新业务管理制度 新技术、新业务是医学科学发展的产物。为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章 制度。 （一）集体讨论制度 1.新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前， 有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关 资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。 2.全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院 医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项 目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。 （二）批报程序 经全科人员讨论同意后，应详细填写新技术、新业务申请书(表 1-1)，并附报告及相 关资料送医务科及经管办;医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请院技 术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批。院长审批后，由经管办负责向市物 价部门申报收费标准，批准后方可实施。 （三）知情同意程序 为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属) 知情同意制度。 在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细