1、神经症(罗雪莲老师发)

神 经 症 南通市心理咨询中心 罗雪莲 提纲 一、神经症的共同特征： 二、病因与发病机制： 三、神经症的临床表现 四、诊断与治疗 五、神经症的常见症状 一、神经症的共同特征： 1、起病与心理因素有关 2、有一定的素质和人格基础 3、没有器质性病变的确实证据 4、没有精神病性症状 5、一般自知力完好 6、有明显主观痛苦感 7、有求治愿望 8、社会功能受到影响但相对保持完整 9、症状主要有脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离症状或转换症 状 10、症状特异性差 11、病程多迁延波动 二、病 因 病因：是多源性的，主要取决于外在精神应激因素与内在素质因素两方面 1：精神应激因素的特点 强度不高，持续时间长，复合事件多 事件本身对神经患者具有某种特别的意义 患者对事件引起的心理困境或冲突有认识且知道正确的应对方法，但却深陷其中不 能自拨。 外源事件少于内源的心理欲求，所谓“天下本无事，庸人自忧之” 2：素质因素特点 患者的个性特征首先决定着神经症的易感因素。如巴甫洛夫认为神经类型为弱型或强 而不均衡型者易患神经症；Eysenck 等认为个性古板、严肃、多愁多感、焦虑、悲观、保 守、敏感、孤独、的人易患神经症。 不同的个性特征决定着患某种特定的神经症亚型的倾向，某些特殊的人格类型与某些 神经症亚型的命名一样，如强迫人格和强迫性神经症。 3：神经症症的心理学机制 1）精神分析的神经症理论 一般情况下，本我为心理活动提供必要的精神动力，超我则对个体的行为进行监控， 使之不违反社会规范，自我则在超我与本我之间协调，使个体本我的冲动能在符合超我的 规范下尽可能得到满足。 当本我的冲动与超我发生冲突时，自我如果不能运用理性机制来调节它们的冲突以 及缓解冲突引起的焦虑，就不得不采用一些心理防御来应对，如压抑、投射、等。当自我 力量不足以抵御或缓解这些焦虑时，就会产生神经症性冲突。由于本我要寻找表现的本能 冲动处于潜意识领域，自我很难意识到其冲动的真正对象，因此就体验到莫名的恐惧、焦 虑。焦虑被精神分析认为是神经症最基本的核心症状。 2）行为主义的神经症理论 行为主义心理学派认为，心理活动纯属主观，人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与 环境决定的结果，是通过条件反射习得的。既然病态的行为是通过后天习得和强化形成的， 也可以通过建立新的刺激与新的条件反射，来取代病态行为。据此理论发展建立了系统脱 敏疗法、阳性强化疗法等。 3）认知心理学的神经症理论 认知心理学强调，情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺 直接产生，即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应。在情绪反应中，认知歪曲是原发 的，情绪障碍是继发的。由于神经症患者有特殊的个体易感素质，因此常常做出不现实的 估计与认知，以致出现不合理不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。 A.Beck 归纳部分神经症的认知特征 疾病 不正确的认知内容 抑郁症 对自已、对世界、对前途的负性认识 焦虑症 感到自己的躯体或心理将会受到威胁 惊恐发作 灾难化地解释自己的躯体或心理体验 恐惧症 认为某些实际无危险的环境有危险 强迫症 总是不放心、怀疑、惟恐不恰当、穷思竭虑 疑病症 认为患了不治之症，到处求医 4）人本主义心理学的神经症理论 每个人与生俱来地拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境因素的干扰与阻挠， 才会使得这些潜力得不到合理发挥，使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。就神 经症来说，都是自我完善潜力受压抑、发生扭曲的外在表现而已。因此神经症的心理治疗 也就是要求从完全平等的伙伴关系出发，和患者一道创造一种有益的、合理的气氛，通过 真诚的理解来帮助病人恢复真实的自我，释放自我实现潜能，使己趋混乱迷惘的心理活动 恢复和谐与理性。 5、森田的的神经质理论 日本的森田正马学家认为神经质的症状纯属主观问题，患者对自己心身变化特别敏感， 过于消极地评价，追求完美，求全责备，易陷于慢性挫折状态，自信不足，常为自卑而苦 恼，自以为是，常对事物做主观片面的评价，不做冷静的分析。患者的内向性与疑病倾向 性，总是使其把精神能量投向自身，对自身的变化特别关注与敏感，使他们对一些细微的、 常态下可以忽视的、生理范围的变化感受得十分强烈，而出现明显的不适感，而这种不适 又会强化注意，使注意愈发集中并固着于不适感之上，从而形成神经质症状（精神交互作 用） 。因此森田疗法的主要原理就在于采用“顺其自然，为所当为 ”的方法，来致力改变 病人的疑病基调，打破精神交互作用，发挥病人生的欲望来战胜疾病。 三、神经症的临床表现 脑功能能失调症状 情绪症状 强迫症状 疑病症状 躯体不适症状 睡眠障碍 （一）脑功能失调症状 脑功能失调症状是最没有诊断特异性的症状群之一，但却是神经衰弱的核心症状。主要 表现为: 精神易兴奋，任何事情均可使患者浮想联翩或回忆增多，尤其多发生在入睡阶段。被 动注意增强，患者的注意力极易被周围细微的变化所吸引。感觉过敏。其易兴奋不同 于精神运动性兴奋，不伴言语和动作的增多. 精神易疲劳，精力下降疲劳感增加，主动注意减弱且不能持久，丢三落四，效力低下。 易疲劳常与易兴奋症状经常同时存在，因为持续易兴奋导致能量的耗竭，易疲劳就成 了它的必然结果。用通俗话说就是“该忘的忘不掉，该记的记不住。 ” （二）情 绪 症 状 1、焦虑：焦虑是一种莫名其妙的紧张、不安或恐惧。其要点是：缺乏充分的客观原 因。精神焦虑症状，莫名其妙的紧张、不安或恐惧，大祸临头、惶惶不可终日之感。 运动性不安，坐卧不宁，手足无措，像热锅上的蚂蚁一样。自主神经症状，如出汗、心 悸、尿频、震颤、眩晕、恶心等。 焦虑的两种形式：广泛性焦虑，症状如上所说。惊恐发作，突然发作的极度焦 虑状态，伴强烈的窒息感、濒死感和自我失控、害怕会发疯感。惊恐发作最要和心脏病发 作相鉴别。惊恐发作和恐惧发作的区别在于，恐惧有特定的对象，而惊恐发作常是莫名其 妙的。 2、易激惹：主要是指易发怒，还包括愤慨、易烦恼、易委屈等。是情绪启动阈值和情 绪自控能力双重降低的结果，极小的刺激便一触即跳、大发雷霆。神经症的易激惹皆事出 有因。 3、抑郁：抑郁是负性情感的增加。神经症抑郁的特点：一般较轻，很少有精神运动 性抑制或绝望自杀的表现。多为持续性的，且明显受环境的影响而波动。多合并其他 症状存在，尤其伴随强迫或焦虑而出现。 （三）强迫症状 是一种种反复出现的观念、冲动或行为，自知没有必要，但欲罢不能，为此十分痛苦。 强迫症的重要特征有： 1 .属我性，即患者察觉到强迫观念和行为都是自己的。 2 .有意识的强迫与反强迫，即对强迫现象的竭力自我克制与控制。一般有三大表现： （1）强迫观念： 反复思考和联想同一观念，明知多余但欲罢不能。这些观念可以是 毫无意义的，如人为什么要有空气才能活，对常识或自然现象强迫性穷思竭虑，但更多的 是对日常生活中所作所为所想的正确性的反复怀疑和担心。如门窗是否关好等，称为强迫 检查。还有一种特殊的“强迫性对立思维”即感到某一概念时便同时产生一个与之对立的 概念，如看见和平二字马上想起战争，见到安全便想到危险，总之联想的内容多是造成内 心紧张的、道德不允许的、邪恶的，越怕什么越想什么。 （2）强迫意向：一种尚未也罕见付诸行动的强迫性冲动。如见到墙壁上的电插座，就 会产生触摸的冲动，抱起婴儿便会出现掐死他的冲动。能够自我意识到不合理以及不会真 正出现冲动结果，是本症状的特征。 （3）强迫动作和行为：常见有强迫性洗涤、强迫性检查、强迫性计数及强迫性仪式动作等。 自我意识到没有必要但又不能自控，伴明显的欲罢不能的纠缠感和痛苦感，此与精神分裂 症的强迫症状不同。 (四)、疑病症状 疑病症状指怀疑患了某种不治之症，医生的解释或客观医疗检查的正常结果不足以消 除患者疑病观念，因而到处反复求医。患者就医的重点是寻求诊断，即求证，他们往往将 自己的怀疑冠以某种病名，如某癌症等，反复要求检查证实，而对治疗似乎不那么关心 （五） 、躯体不适症状 有个名词“非器质性躯体症状”更能准确地说明躯体不适症状的性质。躯体不适感可 涉及所有部位，而且经常变动，治疗时常常摁下葫芦起来瓢，往往成为非常难处理的疑难 杂症。最多见的是头颈部慢性疼痛、头昏、自主神经功能紊乱。 （六） 、睡眠障碍 以失眠为主的睡眠障碍，几乎见于神经症各类型。失眠一般分为入睡困难、易惊醒、 早醒三种形式，神经症患者以入睡困难为主诉最为多见，其次是易惊醒和早醒。注意：明 显而持续出现的早醒应高度怀疑抑郁症的可能性。 四、神经症的诊断断与治疗 CCMD-3 诊断标准 符合前述神经症的共同特征，满足以下标准： （1）症状标准：至少有以下一项症状：1 恐惧 2 强迫症状 3 惊恐发作 4 焦虑 5 躯体形式症状 6 躯体化症状 7 疑病症状 8 神经衰弱症状。 （2）严重程度标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 （3）病程标准：符合症状标准至少 3 个月，焦虑和惊恐障碍另有规定。 （4）排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、 心境障碍等。 鉴别诊断：神经症的症状在精神症状中特异性最差，几乎可以发生于任一种精神疾病 甚至一些躯体疾病中，因此首先应排除器质性与精神病性障碍。最需与精神分裂鉴别，某 些精神分裂早期表现为疑病和强迫症状，很容易误诊。鉴别和要点是对神经症症状和态度 和自知力，如精神分裂症和强迫症状属我感受少，痛苦感和纠缠感不强烈，自知力也差。 有无精神分裂 症的阴性症状，如懒散、孤僻、情感变淡漠等。如果出现幻觉妄想等阳性症 状就更能确定精神分裂症的诊断了。 神经症的治疗 心理治疗为主，药物治疗为辅的基本原则。 心理治疗：1 各种类型的神经症患者都有可以应用心理治疗。 2 不同类型的患者有相对侧重的治疗方法理和技术，如焦虑之认知疗法，恐惧 症的系统脱敏疗法等，但倾向于整合的通用技术。 3 心理治疗之认知疗法不但可以缓解症状，而且能帮助患者学会新的应付应激 的策略和对付未来问题的方法。 药物治疗：药物法疗的优点是控制症状起效快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于 缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果与患难与患者的遵医行为。值得 注意的是，许多神经症患者因有过于敏感焦虑疑病的个性特点，容易对药物副作用过分担 心而使治疗中断，应及时处理这一问题。 神经症的常见亚型 焦虑症 强迫症 恐惧症 躯体形式障碍 神经衰弱 焦 虑 症 以广泛和持续性焦虑症状或反复的惊恐发作为主要表现。内科心血管门诊常见该，而 且我国综合医院对该病的认识率不到达 20%。曾被称为心脏神经官能症、血管运动性神经 症、自主神经功能紊乱等，是综合医院精神卫生知识培训的优先内容。 临床症状 （1）广泛性焦虑症：焦虑症最常见的形式，具有自由浮动的特点，难以预料其发生的 条件原因和规律。 （2）惊恐发作：无特殊恐惧对象时突如其来惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的 自主神经功能紊乱症状。通常起病急，终止快，一般历时 520 分钟，很少超过 1 个小时， 但可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸。多数患者由于担 心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门。 诊断：惊恐发作 1 个月内至少有 3 次，或首次发作后继发害怕再发焦虑持续 1 个月。 而广泛性焦虑症病期要求 6 个月。 心理治疗：最常用的是认知、行为治疗等，用认知疗法改变病人对疾病性质的不合理和歪 曲的认知，行为治疗如放松训练、系统脱敏等处理焦虑引起的躯体症状。 药物治疗：如抗焦虑药。 强迫症 是以强迫症为主要临床相的一类神经症。部分患者能在 1 年内缓解，病情超过 1 年者 通常是持续波动的病程，可达数十年。强迫症状严重或伴有强迫人格特征者预后较差。 临床症状：基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为中的一种以上，以强迫观念最 为多见。多数为缓慢起病，通常在青少年期发病。常伴有或继发抑郁、焦虑。 诊断注意和精神分裂症的区别。 治疗： 心理治疗方法中，行为治疗、认知治疗、精神分析治疗均可使用，以行为治疗最常用，其 中主要采用系统脱敏疗法，逐渐减少患者重复行为的次数和时间。其次是厌恶疗法，用橡 皮筋弹击手臂来治疗强迫观念。当患者呈现某种无法克制的观念时，即以手拉开套在手臂 上橡皮圈弹击自己，数十次乃至数百次，直至可抑制观念。 恐 惧 症 是指患者对某种客观事物或特定情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的自 主神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现， 难以控制，以致极力回避所恐惧的客观事物或情境，影响其正常活动。多数病程迁延，有 慢性化发展的趋势。 临床表现： （1）场所恐惧症：是最常驻见的恐惧症，主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广 场、密闭的环境和拥挤的公共场所等的恐惧。 （2）社交恐惧症：又称对人恐惧症，主要表现为对社交对象尤其是异性、上司等的恐惧。 （3）单一恐惧症：对某一具体的物件或动物的恐惧，其恐惧程度远超出一般人对该物体的 恐惧，如许多人怕蛇，但恐惧症者听见旁人提到蛇或看到蛇字都会恐惧发作。 诊断：主要与焦虑症区别，恐惧症和焦虑症都是以焦虑为核心症状，但恐惧症的焦虑 由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，为减轻焦虑伴有回避反应，而焦虑症的焦 虑常没有明确的对象，且可持续存在。 治疗：行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症的治疗， 已取得了相当好的疗效。药物中氯丙咪嗪对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和紧张。 躯体形式障碍 躯体形式障碍的主要特征是非器质性躯体症状，即使确实存在某种躯体障碍，但不能 以此解释症状的性质、程度或病人的痛苦与疑病性质的先占观念。躯体形式障碍包括躯体 化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛 障碍等。有些类别尚存在争论，如躯体化障碍，因此本节只要求熟悉疑病障碍。疑病障碍 又称疑病症，以疑病症状为核心表现。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或先占观念也 属于本症。 神 经 衰 弱 主要表现脑功能衰弱症状群，包括精神易兴奋与易疲劳两方面。 精神易兴奋主要表现为：联想与回忆增多且杂乱无意义，注意力不能集中，被动注意明显 增强。精神易疲劳是神经衰弱病人的主要特征，它有几个特点：（1） 常伴不良心境，如 烦恼、紧张、甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解，但随着心境好转而消失。 （2） 疲劳常有 情境性，如患者看专业书就头昏脑胀效率低下，但与人聊天立即兴趣盎然，精力充足。 （3） 疲劳常有弥