2011年1月业务学习 microsoft word 文档

2011 年 1 月 主讲者：龚洁丽 胃肠道外瘘 概述 因各种病因所形成的胃肠道与体表之间的病理性通道，称为胃 肠道外瘘。其多发生在胃肠道与腹壁之间。 本病是一种较常见的严 重的外科病理状态，多为腹腔严重感染、胃肠道本身病变、腹部外 伤和手术创伤所造成。发生后因影响胃肠道的正常生理功能，而引 起一系列临床改变。多数胃肠道外瘘病人通过全身和局部治疗，在 发生后-个月能自行愈合；少数不能自行愈合者或严重者需通过 手术矫正治疗才能愈合。严重者而又治疗不及时或治疗不得当者， 死亡率较高。近年来，由于治疗方法的进展，本病的治疗效果及预 后已大为改观。 临床表现 1.胃肠内容物自体表创口（即瘘口）流出，瘘口可经久不愈； 2.早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛 、反跳痛等； 3.全身可出现脱水、酸中毒、营养不良； 4.瘘口局部 皮肤可出现糜烂及感染； 诊断依据 1.体表自瘘口，并有胃肠道内容物流出； 2.口服染料（常用活 性碳或美兰液）可自瘘口流出； 3.自瘘口注入造影剂可发现瘘口与 胃肠道之间相通； 治疗原则 1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调； 2.营养支持治疗； 3.输血 纠正贫血； 4.抗生素治疗； 5.瘘口及其周围充分引流。若伴有腹膜 炎者则需同时引流腹腔，控制腹腔内感染。 6.经过一段时间（ 周）瘘口引流，瘘管已形成后，采用瘘口堵塞疗法。对瘘口较长 、直径小于者，用外堵法；对瘘口大、瘘管短或唇状瘘口者 ，用内堵法； 7.瘘口周围皮肤有糜烂时，可涂以氧化锌软膏保护； 瘘口周围组织形成脓肿者应切开引流； 8.手术治疗：适用于唇状瘘 ；伴有远端肠道梗阻的肠瘘；瘘管周围疤痕组织过多，瘘管内已有 上皮增生或瘘管周围有异物存留者；多发性瘘；继发于胃肠道特殊 病变如癌肿、结核或局限性肠炎等的肠瘘；经全身和局部治疗不能 治愈者，或肠内容物每日排出量大于的肠瘘。手术方法 包括：瘘管切除；瘘口单纯缝合修补术；部分肠切除与肠吻合术； 瘘口上、下肠襻间的短路吻合术；瘘口的贴补术或瘘口肠吻合术 用药原则 1.基本用药的疗程根据腹腔感染控制情况来决定用药时间。 2. 对于瘘口小，无明显胃肠道功能紊乱者，以口服“” 项中灭滴灵、 抗生素和其他辅助药物为主。 3.对于严重者，伴有胃肠道功能紊乱 者，以静脉用药“” 项中力强的抗生素和脂肪乳剂等为主，特别强 调营养支持治疗。 辅助检查 1.一般病人的检查专案以检查框限“”为主； 2.对伴有腹膜炎 者、病因不明者、或怀疑为胃肠道恶性肿瘤者，检查专案可包括检 查框限“”、“” 或“” 。 疗效评价 1.治愈：胃肠道及体表瘘口愈合，全身状况恢复或接近正常。 2.好转：瘘口变小，胃肠道内容物流出量减少，全身状况有所改善 者。 3.未愈：局部和全身状况无明显改善，或出现并发症者。 专家提示 本病的发生绝大多数与腹腔感染和胃肠道手术有关，因此，及 时诊治腹腔和胃肠道感染，严格把握手术适应证、手术操作仔细， 术后出现并发症时及时正确处理，常常是可以防止和避免的。在胃 肠道外瘘的处理上，医务人员要细心观察和耐心治疗，在外瘘形成 的初级阶段，不要急于求成而采取手术治疗，这往往使治疗失败或 病情加重复杂，同时，避免病人受多次手术之苦；外瘘形成病情稳 定后，应及时取有效方法促使瘘口愈合，以免延误治疗时间。对需 要手术治疗者，应对手术的困难及可能发生的问题估计充分，提出 预防措施，这样才能提高手术治疗的成功性。 2011 年 2 月 主讲者：简少云 胃癌 症 状 1 早 期 胃 癌 70%以 上 无 明 显 症 状 ， 随 着 病 情 的 发 展 ， 可 逐 渐 出 现 非 特 异 性 的 、 醋 似 胃 炎 或 胃 溃 疡 的 症 状 ， 包 括 上 腹 部 饱 胀 不 适 或 隐 痛 、 泛 酸 、 嗳 气 、 恶 心 、 偶 有 呕 吐 、 食 欲 减 退 、 黑 便 等 。 2 进 展 期 胃 癌 症 状 见 胃 区 疼 痛 ， 常 为 咬 啮 性 ， 与 进 食 无 明 显 关 系 ， 也 有 类 似 消 化 性 溃 疡 疼 痛 ， 进 食 后 可 以 缓 解 。 上 腹 部 饱 胀 感 、 沉 重 感 、 厌 食 、 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 消 瘦 、 贫 血 、 水 肿 、 发 热 等 。 贲 门 癌 主 要 表 现 为 剑 突 下 不 适 ， 疼 痛 或 胸 骨 后 疼 痛 ， 伴 进 食 梗 阻 感 或 吞 咽 困 难 ； 胃 底 及 贲 门 下 区 癌 常 无 明 显 症 状 ， 直 至 肿 瘤 巨 大 而 发 生 坏 死 溃 破 引 起 上 消 化 道 出 血 时 才 引 起 注 意 ， 或 因 肿 瘤 浸 润 延 伸 到 贲 门 口 引 起 吞 咽 困 难 后 始 予 重 视 ； 胃 体 部 癌 以 膨 胀 型 较 多 见 ， 疼 痛 不 适 出 现 较 晚 ； 胃 窦 小 弯 侧 以 溃 疡 型 癌 最 多 见 ， 故 上 腹 部 疼 痛 的 症 状 出 现 较 早 ， 当 肿 瘤 延 及 幽 门 口 时 ， 则 可 引 起 恶 心 、 呕 吐 等 幽 门 梗 阻 症 状 。 癌 肿 扩 散 转 移 可 引 起 腹 水 、 肝 大 、 黄 疸 及 肺 、 脑 、 心 、 前 列 腺 、 卵 巢 、 骨 髓 等 的 转 移 而 出 现 相 应 症 状 。 体 征 绝 大 多 数 胃 癌 病 人 无 明 显 休 征 ， 部 分 病 人 有 上 腹 部 轻 度 压 痛 。 位 于 幽 门 窦 或 胃 体 的 进 展 期 胃 癌 有 时 可 扪 及 肿 块 ， 肿 块 常 呈 结 节 状 、 质 硬 ， 当 肿 瘤 向 邻 近 脏 器 或 组 织 浸 润 时 ， 肿 块 常 固 定 而 不 能 推 动 ， 女 性 病 员 在 中 下 腹 扪 及 肿 块 ， 常 提 示 为 krukenberg 瘤 可 能 。 当 胃 癌 发 生 肝 转 移 时 ， 可 在 肿 大 的 肝 脏 触 及 结 节 状 块 物 。 当 腹 腔 转 移 肿 块 压 迫 胆 总 管 时 可 发 生 梗 阻 性 黄 疸 。 有 幽 门 梗 阻 者 上 腹 部 可 见 扩 张 之 胃 型 ， 并 可 闻 及 震 水 声 ， 癌 肿 通 过 胸 导 管 转 移 可 出 现 左 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大 。 晚 期 胃 癌 有 盆 腔 种 植 时 ， 直 肠 指 检 于 膀 胱 （ 子 宫 ） 直 肠 窝 内 可 扪 及 结 节 。 有 腹 膜 转 移 进 可 出 现 腹 水 。 小 肠 或 系 膜 转 移 使 肠 腔 缩 窄 可 导 致 部 分 或 完 全 性 肠 梗 阻 。 癌 肿 穿 孔 导 致 弥 漫 性 腹 膜 炎 时 出 现 腹 肌 板 样 僵 硬 、 腹 部 压 痛 等 腹 膜 刺 激 症 状 ， 亦 可 浸 润 邻 近 腔 道 脏 器 而 形 成 内 瘘 。 常 见 并 发 症 1 当 并 发 消 化 道 出 血 ， 可 出 现 头 晕 、 心 悸 、 解 柏 油 样 大 便 、 呕 吐 咖 啡 色 物 。 2 胃 癌 腹 腔 转 移 使 胆 总 管 受 压 时 ， 可 出 现 黄 疸 ， 大 便 陶 土 色 。 3 合 并 幽 门 梗 阻 ， 可 出 现 呕 吐 ， 上 腹 部 见 扩 张 之 胃 型 、 闻 及 震 水 声 。 4 癌 肿 穿 孔 致 弥 漫 性 腹 膜 炎 ， 可 出 现 腹 肌 板 样 僵 硬 、 腹 部 压 痛 等 腹 膜 刺 激 症 。 5 形 成 胃 肠 瘘 管 ， 见 排 出 不 消 化 食 物 。 当 微 小 癌 或 早 期 癌 时 ， 临 床 上 多 无 明 显 自 觉 症 状 ， 在 病 变 发 展 ， 瘤 体 增 长 ， 出 血 ， 使 胃 功 能 或 全 身 状 态 受 到 影 响 才 出 现 不 同 程 度 的 自 觉 症 状 ， 但 也 非 胃 癌 所 特 有 ， 其 表 现 常 与 胃 炎 、 胃 溃 疡 或 上 消 化 道 疾 病 症 状 相 似 ， 不 作 特 殊 检 查 不 能 肯 定 诊 断 。 北 京 市 1636 例 胃 癌 临 床 资 料 分 析 ， 其 主 要 症 状 为 上 腹 痛 或 不 适 占 84%， 其 次 为 消 瘦 占 73.8%， 食 欲 减 退 占 58.5%。 另 有 400 例 早 期 胃 癌 的 症 状 也 是 上 腹 不 适 或 疼 痛 占 83.8%, 食 欲 减 退 占 39.5%, 上 腹 胀 占 37.8%,消 瘦 占 35.8%。 胃 癌 临 床 症 状 胃 部 痛 胃 部 痛 是 胃 癌 最 常 见 的 症 状 ， 该 症 状 出 现 较 早 。 初 起 时 仅 感 上 腹 部 不 适 ， 或 有 腹 胀 、 沉 重 感 、 或 心 窝 部 隐 隐 作 痛 ， 如 按 胃 炎 、 溃 疡 病 予 以 治 疗 ， 症 状 也 可 暂 时 缓 解 。 直 到 胃 癌 进 一 步 发 展 ， 疼 痛 发 作 频 繁 和 加 重 ， 甚 至 出 现 黑 便 、 发 生 呕 吐 时 才 引 起 注 意 ， 此 时 往 往 是 胃 癌 的 中 、 晚 期 ， 治 疗 效 果 较 差 。 所 以 要 重 视 “胃 痛 ”这 一 常 见 又 不 特 异 的 症 状 。 尤 其 当 治 疗 症 状 缓 解 后 短 期 内 又 有 发 作 者 。 不 要 等 待 出 现 所 谓 “疼 痛 无 节 律 性 ”、 “进 食 不 能 缓 解 ”典 型 症 状 。 应 及 时 考 虑 作 进 一 步 检 查 ， 不 要 丧 失 最 佳 治 疗 时 间 。 如 果 出 现 疼 痛 持 续 加 重 且 向 腰 背 部 放 射 则 是 胃 癌 侵 犯 胰 腺 的 晚 期 症 状 。 食 欲 减 退 、 消 瘦 、 乏 此 症 状 可 在 早 期 即 出 现 ， 可 以 不 伴 胃 脘 疼 痛 的 症 状 。 当 此 症 状 与 胃 痛 同 时 出 现 ， 尤 应 予 以 重 视 。 不 少 病 人 在 饭 后 出 现 饱 胀 、 嗳 气 而 自 动 限 制 饮 食 ， 体 重 逐 渐 减 轻 。 恶 性 、 呕 吐 此 症 状 常 因 肿 瘤 引 起 梗 阻 或 胃 功 能 紊 乱 所 致 。 贲 门 癌 可 引 起 进 食 不 顺 利 ， 甚 至 吞 咽 困 难 。 胃 窦 部 癌 可 引 起 幽 门 梗 阻 及 呕 吐 ， 吐 出 物 有 腐 臭 味 或 隔 夜 宿 食 。 出 血 和 黑 便 小 量 出 血 时 仅 有 大 便 潜 血 （ 隐 血 ） 阳 性 ， 当 出 血 量 较 大 时 可 以 有 呕 血 及 黑 便 。 当 发 现 老 年 人 有 黑 便 时 ， 必 须 警 惕 有 发 生 胃 癌 的 可 能 。 其 他 症 状 部 分 病 人 发 生 腹 泻 或 便 秘 、 下 腹 部 不 适 、 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大 、 卵 巢 肿 块 、 腹 部 肿 块 等 。 子 宫 癌 的 症 状 最 常 见 症 状 为 异 常 的 子 宫 出 血 。 国 内 、 外 文 献 报 道 其 发 生 率 为 88% 96%。 最 多 见 于 绝 经 期 或 绝 经 后 出 血 ， 表 现 为 血 性 分 泌 物 或 不 规 则 阴 道 流 血 。 一 次 出 血 也 可 能 仅 持 续 1 2 天 ， 几 个 月 不 复 发 。 由 于 更 年 期 排 卵 可 能 不 规 律 ， 故 多 数 妇 科 医 生 认 为 绝 经 后 出 血 的 最 好 定 义 应 是 “发 生 于 最 后 一 次 出 血 后 至 少 1 年 的 任 何 出 血 ”。 约 20%的 绝 经 后 出 血 是 由 盆 腔 肿 瘤 所 致 。 胃 癌 发 生 的 原 因 目 前 认 为 下 列 因 素 与 胃 癌 的 发 生 有 关 ： （ 一 ） 环 境 因 素 不 同 国 家 与 地 区 发 病 率 的 明 显 差 别 说 明 与 环 境 因 素 有 关 ， 其 中 最 主 要 的 是 饮 食 因 素 。 食 盐 可 能 是 外 源 性 胃 癌 诱 发 因 素 之 一 ， 居 民 摄 入 食 盐 多 的 国 家 胃 癌 发 病 率 也 高 。 亚 硝 胺 类 化 合 物 已 成 功 地 在 动 物 体 内 诱 发 胃 癌 。 熏 制 的 鱼 肉 含 有 较 多 的 3， 4-苯 并 芘 （ benzopyrene） ； 发 霉 的 食 物 含 有 较 多 的 真 菌 毒 素 ； 大 米 加 工 后 外 面 覆 有 滑 石 粉 ， 其 化 学 性 质 与 结 构 都 与 石 棉 纤 维 相 似 ， 上 述 物 质 均 被 认 为 有 致 癌 作 用 。 （ 二 ） 遗 传 因 素 某 些 家 庭 中 胃 癌 发 病 率 较 高 。 一 些 资 料 表 明 胃 癌 发 生 于 A 血 型 的 人 较 O 血 型 者 为 多 。 （ 三 ） 免 疫 因 素 免 疫 功 能 低 下 的 人 胃 癌 发 病 率 较 高 ， 可 能 机 体 免 疫 功 能 障 碍 ， 对 癌 症 的 免 疫 监 督 作 用 下 降 ， 在 胃 癌 发 生 中 有 一 定 意 义 。 （ 四 ） 癌 前 期 变 化 所 谓 癌 前 期 变 化 是 指 某 些 具 有 较 强 的 恶 变 倾 向 的 病 变 ， 这 种 病 变 如 不 予 以 处 理 ， 有 可 能 发 展 为 胃 癌 。 癌 前 期 变 化 包 括 癌 前 期 状 态 （ precancerous conditions） 与 癌 前 期 病 变 （ precancerous lesions） 。 1、 胃 的 癌 前 期 状 态 （ 1） 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 ： 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 与 胃 癌 的 发 生 率 呈 显 著 的 正 相 关 。 （ 2） 恶 性 贫 血 ： 恶 性 贫 血 患 者 中 10%发 生 胃 癌 ， 胃 癌 的 发 生 率 为 正 常 人 群 的 5 10 倍 。 （ 3） 胃 息 肉 ： 腺 瘤 型 或 绒 毛 型 息 肉 虽 然 占 胃 息 肉 中 的 比 例 不 高 ， 癌 变 率 却 为 15% 40%。 直 径 大 于 2cm 者 癌 变 率 更 高 。 增 生 性 息 肉 多 见 ， 而 癌 变 率 仅 1%。 （ 4） 残 胃 ： 胃 良 性 病 变 手 术 后 残 胃 发 生 的 癌 瘤 称 残 胃 癌 。 胃 手 术 后 尤 其 在 术 后 10 年 开 始 ， 发 生 率 显 著 上 升 。 （ 5） 良 性 胃 溃 疡 ： 胃 溃 疡 本 身 并 不 是 一 个 癌 前 期 状 态 。 而 溃 疡 边 缘 的 粘 膜 则 容 易 发 生 肠 上 皮 化 生 与 恶 变 。 （ 6） 巨 大 胃 粘 膜 皱 襞 症 （ Menetrier 病 ） ： 血 清 蛋 白 经 巨 大 胃 粘 膜 皱 襞 漏 失 ， 临 床 上 有 低 蛋 白 血 症 与 浮 肿 ， 约 10%可 癌 变 。 2、 胃 的 癌 前 期 病 变 （ 1） 异 形 增 生 与 间 变 ： 前 者 亦 称 不 典 型 增 生 ， 是 由 慢 性 炎 症 引 起 的 可 逆 的 病 理 细 胞 增 生 ， 少 数 情 况 不 可 发 生 癌 变 。 胃 间 变 （ anaplasia） 则 癌 变 机 会 多 。 （ 2） 肠 化 生 ： 有 小 肠 型 与 大 肠 型 两 种 ， 小 肠 型 （ 完 全 型 ） 具 有 小 肠 粘 膜 的 特 征 ， 分 化 较 好 。 大 肠 型 （ 不 完 全 型 ） 与 大 肠 粘 膜 相 似 ， 又 可 分 为 2 个 亚 型 ： a 型 ， 能 分 泌 非 硫 酸 化 粘 蛋 白 ； b 型 能 分 泌 硫 酸 化 粘 蛋 白 ， 此 型 与 胃 癌 发 生 关 系 密 切 。 引 发 胃 癌 的 饮 食 因 素 胃 癌 的 发 病 因 素 目 前 虽 不 十 分 明 确 ， 但 一 般 认 为 ， 胃 癌 作 为 一 种 生 活 方 式 癌 ， 与 外 界 环 境 和 饮 食 因 素 最 为 密 切 。 国 内 外 流 行 病 学 研 究 认 为 ， 胃 癌 的 发 生 可 能 与 遗 传 因 素 和 饮 食 因 素 有 关 。 以 饮 食 因 素 举 例 ， 熏 烤 食 品 含 大 量 多 环 芳 烃 化 合 物 ， 包 括 苯 并 芘 等 强 致 癌 物 质 ； 饮 水 及 粮 食 中 硝 酸 盐 、 亚 硝 酸 盐 含 量 偏 高 ， 此 类 物 质 可 在 人 体 胃 中 与 胺 类 结 合 ， 形 成 强 致 癌 物 亚 硝 胺 ； 腌 制 、 霉 变 食 物 ， 胃 癌 高 发 区 的 粮 食 与 食 品 受 霉 菌 污 染 严 重 ， 患 者 胃 液 中 多 可 检 出 霉 菌 及 其 毒 素 。 饮 酒 增 加 胃 癌 危 险 性 ， 白 酒 的 作 用 最 明 显 。 酒 精 可 损 伤 胃 粘 膜 ， 损 害 和 减 弱 肝 的 解 毒 功 能 ， 促 进 致 癌 物 质 的 吸 收 。 胃 癌 的 早 期 诊 断 一 般 认 为 ， 胃 癌 早 期 诊 断 困 难 。 如 果 有 下 列 情 况 者 ， 例 如 ： 40 岁 以 后 出 现 中 上 腹 不 适 或 疼 痛 ， 无 明 显 节 律 性 并 伴 有 明 显 食 欲 不 振 和 消 瘦 者 ； 胃 溃 疡 者 ， 经 严 格 内 科 治 疗 而 症 状 仍 无 好 转 者 ； 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 伴 有 肠 上 皮 化 生 及 不 典 型 增 生 ， 经 内 科 治 疗 无 效 者 ； 胃 息 肉 2cm 者 ； 出 现 不 明 原 因 贫 血 、 消 瘦 及 粪 便 隐 血 持 续 阳 性 者 ， 这 些 人 都 应 该 警 惕 胃 癌 的 发 生 。 2011 年 3 月 主讲者：叶诗敏 人工肛门（肠造瘘口）护理 心理准备】 腹壁需做永久性人工肛门者，心理创伤超过生理创伤，术前应详 细说明人工肛门对治疗 的必要性，处理并不复杂，亦不会影响生活和工作，使患者面对现 实接受事实，并树立起勇敢 生活下去的信心。 【人工肛门袋的使用 1使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干。除去胶片外面的粘纸 贴于造口位置，轻压胶片环 及其周围，使其紧贴皮肤。用防水纸胶贴于胶片周围，防止洗澡 时水渗入胶片内。 2将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子的一端，便袋关 闭完毕。 3将使袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋。 4便袋内容物超过三分之一时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。 5便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶