2011年度实施细则

正阳县 2011年度新型农村合作医疗 制度实施细则 为确保正阳县 2011 年度新型农村合作医疗制度实施方案、 正 阳县 2011 年度新型农村合作医疗统筹补偿方案顺利实施，保障参合 农民的合法权益，切实减轻农民的医疗负担。制定本实施细则： 一、参合原则和方法 1、原则：我县辖区内农民自愿以家庭为单位共同参加正阳县新型 农村合作医疗、遵守国家新农合政策和我县新农合有关规章制度。 2、方法：按照正阳县新型农村合作医疗管理委员会规定的筹资时 间，一次性足额缴纳全年参合费用，为其注册登记后即为参合农民， 参合农民要履行新农合规定的义务，享受新农合规定的各项权利。 二、就诊 参合农民实行“一证通 ”。可在全县范围内自由 选择各定点医疗机 构住院治疗，享受本县内同级定点医疗机构相同的起付线和补偿比例， 出院后，直接在所住医院报销医疗费用。到县外就医者，需到县合管 办办理转诊手续。在乡、村定点医疗机构可享受家庭帐户递减，在乡 级定点医疗机构门诊可享受小额门诊补偿。 三、转诊 参合农民确需到县外就诊的，凭合作医疗证、户口本、身份证到 县合管办办理转诊后，方可转至指定的定点医疗机构。在外务工、上 学等因病在当地新农合定点医疗机构住院，须在住院 5 日内与县合管 办联系， 办理转诊备案手续；急危重症病人到县外医疗机构抢救住院 的，凭急诊救治证明、抢救记录等相关手续，5 日内到县合管办补办转 诊手续。 经转诊在县外住院的病人，出院后，凭合作医疗证、转诊审批 - 2 - 表、诊断证明、出院证、费用清单、户口本（身份证）、结算发票等到县 合管办进行审报。不履行转诊，不予补偿。 四、补偿 2011 年度我县补偿模式实行家庭账户门诊统筹住院统筹的 补偿模式。基金具体分配为：家庭帐户每人每年 30 元，门诊统筹每人 每年 15 元，住院统筹每人每年 185 元。 （一）门诊补偿 1、家庭账户补偿。参合农民在乡、村定点医疗机构门诊就诊，采 取直接递减家庭帐户资金的方式补偿。 2、门诊统筹补偿。乡级定点医疗机构门诊病人，先以递减家庭帐 户资金方式补偿，家庭帐户资金用完后，按合理医疗费用的 45%直接 补偿。 门诊费用补偿实行当即补偿，由门诊统筹定点医疗机构先行垫 付资金，定期向县合管办申请结算。开展门诊统筹的定点医疗机构在 办理参合农民门诊统筹补偿兑付时，应当查验就诊者合作医疗证、身 份证、 户口本、当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确 核算门诊就诊总费用、可报销费用和实际补偿费用金额，如实填写 新型农村合作医疗门诊补偿登记表（以下简称补偿登记表），并由 参合就诊病人签名。 定点医疗机构与县合管办结算时，须提供补偿登记表和汇总表、 补偿申请单、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专 用二联检查报告单（结算联）等材料，向县合管办申报资金。 县合管办统一印制补偿登记表、新农合门诊统筹专用二联处方 （带编号）、专用二联检查报告单。 补偿登记表基本信息应包括以下 内容：患者合作医疗就诊证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、 就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿金额、 处方号、发票号、患者联系电话。 - 3 - 3、严格控制目录外用药及诊疗项目。原则上，乡级门诊统筹定点 医疗机构不得使用新农合报销基本药物目录以外的药品、新农合基本 诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的项目；村级定点医疗机构不 得使用新农合报销基本药物目录以外的药品。对使用目录外的药品、 超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费，药品价格不执行统一限 价而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。 4、原则上，各定点医疗机构门诊统筹月次均费用不高于 60 元， 超出部分新农合基金不予支付。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶 线为 80 元，家庭成员共享。达到封顶线后，门诊就诊费用全额自付。 （二）住院补偿 1、补偿标准。参合农民住院总费用分为可补偿住院费用和不可 补偿住院费用两部分。属于新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目 和医疗服务设施范围目录范围内的医疗费用，为可补偿住院费用；在 此之外的医疗费用，为不可补偿住院费用。 在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为 100 元、 县级 300 元、市级 1000 元、省级及省外 1500 元。起付线以上 合理费用补偿比例如下： 医疗机构级 别 纳入补偿范围的 住院医疗费用 补偿比例 100 元医疗费用500 元部分 65% 500 元医疗费用1500 元部分 80%乡 级 医疗费用1500 元部分 85% 300 元医疗费用1000 元部分 60% 1000 元医疗费用5000 元部分 70%县 级 医疗费用5000 元部分 80% - 4 - 1000 元医疗费用10000 元部分 55% 10000 元医疗费用20000 元部分 65%市 级 医疗费用20000 元部分 70% 1500 元医疗费用20000 元部分 45% 20000 元医疗费用30000 元部分 55%省级及省外 医疗费用30000 元部分 65% 住院补偿最高支付限额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）： 年度每人累计不得超过 10 万元。 2、补偿办法。参合农民在县、乡两级定点医疗机构及省市级直补 定点医疗机构住院者，凭诊断证明、费用清单、结算发票、出院证、合 作医疗证、身份证、户口本等在出院时由所就诊医疗机构的合作医疗 办公室按规定直接补偿。在未开展省市级直补的定点医疗机构住院者， 凭诊断证明、费用清单、结算发票、出院证、合作医疗证、身份证、户 口本、转诊审批表等，回县合管办审核补偿。 （三）其它补偿 1、参合农民一个参合年度内在同级定点医疗机构第二次及其以 后住院的，起付线降为所住医疗机构起付线的 50。 2、凡 14 岁以下儿童住院治疗的，按所就诊医疗机构的起付线减 半执行。 3、认真落实国家结核病归口管理政策。参加新农合的结核病人 在县疾控中心结防科进行诊断、治疗、管理的，除享受国家结核病项 目政策优惠外，不在免费项目范围的合理费用可享受新农合的有关补 偿政策。 在县疾控中心结防科就诊的结核病门诊病人，实行治疗疗程结 束后一次性核销（原则上不跨年度结算），起付线为 100 元，起付线以 下不予补偿，100 元以上在扣除不予补偿部分后，按县级住院补偿比 例补偿。 - 5 - 4、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、 再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及期及以上高血压病、冠 心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化 失代偿期、 结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢 性阻塞性肺气肿及肺心病门诊治疗的合理费用按 50%给予补偿，年 度每人累计补偿不超过 4000 元，年终凭单据一次性结算。 5、参合农民在县级及以上中医医院及综合医院、西医专科医院 中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上 降低 100 元，中医药费用，补偿比例在同级医疗机构基础上提高 10%。 6、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩先执 行国家专项补助，再由新农合基金给予补偿。在乡级定点医疗机构计 划内住院平产分娩实行单病种限价免费（限价 550 元），住院分娩项目 补助 300 元，新农合定补 250 元。在县级及以上定点医疗机构计划内 住院平产分娩新农合定补 300 元。对计划内病理性产科的住院分娩按 疾病住院补偿标准给予补偿。 7、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴 儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一 个封顶线。 8、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例低 于 35%的，按照住院医疗总费用减去起付线后的 35%给予保底补偿。 省内医疗机构不再实行保底补偿政策。 9、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，当次门（急）诊检查 和治疗费纳入住院费用进行补偿。 10、为合理分流病人，县妇幼保健院、县第二人民医院住院的病 人起付线为 100 元，按县级住院补偿比例补偿；门诊病人按乡级门诊 - 6 - 补偿。 11、儿童重大疾病补偿。 （1）救治对象。014 周岁（含 14 周岁）参合儿童，按规定办理转 诊审批手续；患儿疾病符合诊断标准，且符合卫生部办公厅关于印发 儿童血液系统 2 个病种临床路径的通知（卫办医政发201090 号）及 关于印发儿童先天性心脏病 4 个病种临床路径的通知（卫办医政发 201091 号）（以下 简 称临床路径）规定的适用对象；患儿在救治医 院就医并按照临床路径治疗所发生的住院医疗费用。 急性白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因 退出临床路径后再次住院的，不列入重大疾病救治范围，按原补偿方 案进行补偿。 （2）救治病种。儿童急性白血病 2 个病种：儿童急性淋巴细胞白 血病、儿童急性早幼粒细胞白血病。儿童先天性心脏病 4 个病种：儿 童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管 未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。 （3）医疗费用标准。我县对 6 个救治病种实行限价管理，具体限 价为： 儿童急性淋巴细胞白血病：标危组患儿平均全程费用标准控制 在 7 万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解 和巩固强化阶段费用标准控制在 5 万元以内，第二年、第三年维持治 疗阶段费用标准各控制在 1 万元内。中危组患儿平均全程费用标准控 制在 12 万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导 缓解和巩固强化阶段费用标准控制在 8 万元以内，第二年、第三年维 持治疗阶段费用标准各控制在 2 万元内。 儿童急性早幼粒细胞白血病：平均全程费用标准控制在 7 万元内 （不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化 - 7 - 阶段费用标准控制在 5 万元以内，第二年、第三年维持治疗阶段费用 标准各控制在 1 万元内。 儿童先天性房间隔缺损：省级救治医院 2.2 万元，市级救治医院 1.8 万元，县级救治医院 1.5 万元。 儿童先天性室间隔缺损：3 岁以上患儿省级救治医院 2.2 万元， 市级救治医院 1.8 万元，县级救治医院 1.5 万元。13 岁患儿 2.8 万 元，1 岁以下患儿 3.5 万元。 先天性动脉导管未闭：省级救治医院 1.2 万元，市级救治医院 1 万元，县级救治医院 0.9 万元。新生儿、小婴儿（3 个月以下）需急诊或 限期手术者 2.3 万元。 儿童先天性肺动脉瓣狭窄：省级救治医院 2.2 万元，市级救治医 院 1.8 万元，县级救治医院 1.5 万元。 （4）补偿标准。符合救治条件的儿童急性白血病 2 个病种，在限 额标准以内的医疗费用、控制标准内的抗感染药物及血液制品费用、 经省级专家组会诊批准的超出控制标准的抗感染药物及血液制品费 用，新农合补偿比例为 70%（不再设起付线），医疗救助补偿比例为 20%。 超出限额部分的医疗费用或未经批准超出控制标准的抗感染药物及 血液制品费用由救治医院承担。 符合救治条件的儿童先天性心脏病 4 个病种按照医疗费用定额 标准，新农合补偿比例为 70%（不再设起付线），医疗救助补偿比例为 20%。超出定额部分费 用由救治医院承担。 （5）救治申报。凡 014 岁患有以上疾病、符合救治条件的参合 患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗证和县级及县 级以上医疗机构的诊断证明、病历资料、向县合管办提出救治申请， 并填写河南省农村参合儿童重大疾病救治申请审批表。 - 8 - 急危重症患儿无法进行正常转诊的，可先到救治医院住院治疗， 但应在 5 个工作日内补办转诊审批手续。 筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿， 出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证 明和计划生育证明，以母亲身份提出救治申请。 患儿办理入院手续时，按照预计当次住院费用的 10%预交住院 押金。 （6）出院补偿。患儿出院时，按照实际医疗费用的 10%结清个人 自付医疗费用，新农合及医疗救助补偿费用先由救治医院全额垫付， 并由患儿家长在住院收费票据上签字。 （7）救治医院按照河南省卫生厅关于公布提高农村儿童重大疾病 医疗保障水平救治医院名单执行。 12、不能明确界定的特殊情况，按相关法律、法规或上级文件精 神执行。 五、基金的审核与拨付 （一）家庭账户补偿基金审核及拨付办法。县合管办对乡级定点 医疗机构上报的门诊递减登记表、处方、补偿申请单、汇总表等相关 手续按照规定审核无误，经县合管办主任审批后，按规定通过基金专 户拨付到乡级定点医疗机构账户。补偿基金到账后，由农合员监督， 将村级补偿基金及时拨付给各村卫生所。 （二）门诊统筹补偿基金审核及拨付办法。乡级定点医疗机构每 月定期将本医院参与门诊统筹补偿病人的补偿登记表和汇总表、收 费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告 单（结算联）、补偿申请单等材料，报县合管办审核，主任审批后，按规 定将乡级定点医疗机构垫付补偿基金通过基金专户拨付到乡级定点 医疗机构账户。 - 9 - （三）住院补偿基金审核及拨付办法。每月定期由定点医疗机构 汇总， 负责人审核签字后，报县合管办审核，主任审批后，按规定将定 点医疗机构垫付资金通过基金专户拨付到定点医疗机构账户。 各定点医疗机构每月21日至25日将补偿费用材料及负责人签字 的申请单、整改报告加盖单位公章后报县合管办进行审核，逾期当月 不再办理审核。 六、不予补偿范围 （一）不予支付费用的诊疗项目 1、综合服务项目类 （1）在未经批准的非新农合定点医疗机构发生的各种医疗费用。 （2）未按就诊、转诊规定，自行择医、自购药品所发生的一切医疗 费用。 （3）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施 范围目录范围的费用。 （4）各种挂号费、病历手册收费、病历档案袋费等。 （5）出诊费、就（转）诊交通费、救护车费、取暖费、空调费、电视 费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费、检查治疗加急费。 （6）会诊费（院内外会诊费、院外会诊费、远程会诊费）。 2、非疾病治疗项目类 （1）各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切 费用。 单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治 口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、 鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女 生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿 耳、平疣、按摩等费用。 （2）各种减肥、增胖、增高项目费用。 - 10 - （3）防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费、疫病普查 费、疾病跟踪随访等费用。 （4）各种医疗咨询：心理咨询、营养咨询、健康咨询等项目费用。 （5）医疗鉴定：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病 的司法鉴定、职工的劳动鉴定等项目费用。 （6）暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。 3、诊疗设备、材料及器材项目类 进口各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、 生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕 套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携 式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅 助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各 种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品、省市物 价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。 4、其他 （1）近视眼矫形手术费。 （2）气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁疗 等辅助性治疗项目费用和各种理疗康复费用。 （3）戒毒、不育（孕）症、性功能障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管 通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。 （4）违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自 残、自杀、吸毒、 职业 病、医疗事故、各类有责任方赔偿的意外伤害。 （5）治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。 （6）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用； （7）不遵医嘱拒不出院以及冒名住院或挂床住院发生的诊疗医药 费用； - 11 - （8）医疗收费中项目不明的其他费用； （9）未纳入物价政策管理的诊疗项目。 （二）不予支付费用的医疗服务设施范围 1、护理附加费（含陪护费、陪床费）、自请特别护理费、上门服务 费、优质优先费、家庭医疗保健服务费。 2、普通病房收费外特殊病房费加收部分。 3、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健 康体检费。 4、医疗期间收取的一切保险费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物 处理费。 5、血容量测定费、红细胞寿命测定费、尸检病理诊断费及尸体化 学防腐、整容、料理、存放、运输等费。 6、门诊煎药费、中药加工费。 7、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花费。 8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物 品的费用。 七、医疗服务管理 （一）对新农合定点医疗机构实行认证制，县合管会择优选择有 资质愿为参合农民提供优质医疗服务的医疗机构，作为定点医疗机构， 并签定正阳县新农合定点医疗机构服务协议书。 （二）县合管办加强对各级定点医疗机构的服务行为和执行新农 合管理规章制度的检查、监管，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、 药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为，并实行动态管 理。 （三）各级定点医疗机构要严格执行驻马店市新型农村合作医疗 定点医疗机构管理暂行规定（驻新农合办20085 号）文件规定。 - 12 - 县、乡两级各定点医疗机构要完全启动医院管理系统，并与新农 合管理软件对接；门诊病人当日发生的费用必须当日核报；2011 年 12 月底之前村级定点医疗机构要建立网络管理系统。 （四）各级定点医疗机构要严格执行新农合报销基本药物目录和 诊疗范围目录，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，保证 服务质量，严格控制医疗费用的不合理增长，目录外药品费用加诊疗 费用所占比例乡级不得超过 5，县级不得超过 10，连续两个月超 标准者，通报批评；连续三个月超标准者，取消定点资格。使用目录外 药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意，未经患者或 其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗 机构承担，新农合基金不予支付；以病人为中心，制定符合卫生行政 部门要求的各项规章制度，加强医务人员的医德医风教育，提高技术 水平和服务能力，保障医疗质量；严格执行新型农村合作医疗各项制 度，并主动接受考核和监管，对违反规定者，按有关法律、法规及政策 严肃处理。 1、合理检查。确定初步诊断、明确检查目的的检查；突出检查 重点、注重医疗安全的检查；明确诊断、及 时治疗，择期手术患者术 前住院日不得超过三天，手术前后诊断符合率、入出院诊断符合率应大 于 95%。 2、不合理检查。 临 床上不考 虑病人及 费用使用效果，辅助检查没有选择性，无指 征地进行全方位辅助检查； 在 选择诊 断手段及治 疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查 项目不是由低到高进行，如无原则地使用 B 超、CT、核磁共振等，进行 无疗效的治疗、手术，造成合作医疗基金的浪费； 辅 助检查项 目与临 床症状、体征或病情记录不相符； - 13 - 辅 助检查项 目及治 疗项目与该病诊断依据不符； 同一 辅助 检查项目在 较短的时间内反复使用。如常规检查和肝 功能等生化检查 7 天内一次，B 超检查 14 天内一次，CT 检查 21 天内 一次等，不按时间规定，重复使用； 一次 进行多个（ 3 个以上）部位器官的 检查项目； 已 经明确 诊断，但仍 进行不必要、重复的各种检查。 3、合理用药 使用目 录 内药品， 对症用药； 符合安全、有效、经济的综合用药要求。 4、不合理用药 药 品的适 应症有与 临床主要诊断不符合的情况； 单张处 方超 过 5 种 药品； 普通 处方超 过 7 日用量，急 诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年 病或特殊情况适当延长用药天数未加说明，麻醉药品、精神药品用量超 过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求； 贵 重药品使用无指征或用法用量不合理； 药 品间有配伍禁忌； 药 品超剂 量使用未注明原因及再次 签名； 抗菌 药物 临床应用及开具 权限不符合抗菌药物临床应用管理 规范要求； 参合病人的处方中，自 费药品使用存在不合理现象。 （五）实行首诊医生负责制度 1、首诊医生指病人入院后第一个接诊的医生； 2、首诊医生必须核实病人是否为参合病人； 3、首诊医生必须严格把握参合病人住院标准，严禁把门诊病人转 为住院病人，出现挂床现象。符合住院标准的参合病人，首诊医生应帮 - 14 - 助其到本院合管办进行登记。 （六）严格补偿机制，优化服务流程 1、各定点医疗机构、县合管办结算服务大厅要严格执行补偿标准， 做到出院即补偿，提高服务质量。 2、坚决杜绝不合理补偿。顺从个别参合人员不合理要求，改写病 历、随意转诊等；虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金； 医务人员不验证而登记诊治，或为冒名就医者提供方便；超出新农合报 销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录