2012年石首市新型农村合作医疗门诊统筹办法

市合管办关于印发石首市 2012 年度新型农村合作医 疗门诊统筹管理办法的通知 各乡镇办区合管委、合管办、各定点医疗机构： 现将石首市 2012 年度新型农村合作医疗门诊统筹管理办法 印发给你们 ，请遵照执行。 二 0 一二年四月十六日 2 石首市 2012 年度新型农村合作医疗门诊统筹管理办法 第一章 总 则 第一条 根据石首市 2012 年度新型农村合作医疗制度实施 办法（石合管20121 号），特制定本实施 办法。 第二条 合作医疗门诊统筹实行“市级统一管理、乡镇独立核 算” 的管理体制，门诊基金以乡镇为单位 实行总额包干，分月支付， 即按参合人数年人均 50 元的标准拨付乡镇卫生院。 第二章 管理机构 第三条 市合管委负责全市门诊统筹工作的组织领导和政策 制定。市合管办负责全市门诊统筹管理办法的贯彻实施和指导监 督。 第四条 乡镇合管办主要职责 1、贯彻落实合作医疗制度的方针、政策，宣传、实施合作医疗 制度的有关政策、规定和措施。 2、负责辖区内门诊统筹定点医疗机构的资格审查及报批。 3、按照门诊统筹实施细则的有关规定对村级定点医疗机构的 服务行为和参合人员的就医行为实施管理和监督。 4、负责门诊统筹补偿资金的初审和补偿情况的定期公示。 第三章 基金管理 第五条 门诊统筹基金分为门诊医疗补偿统筹基金和特殊慢 性病门诊医药费限额补偿统筹基金。门诊医疗补偿统筹基金由乡 镇办区合管办控制使用。特殊慢性病门诊医药费限额补偿统筹基 3 金实行全市统筹，由市合管办统一管理和使用。当门诊统筹基金有 较多结余时，可根据结余情况适当安排专项健康体检。 第六条 乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，略有 节余， 保障适度” 的原则编制基金年度 预算，确保基金安全。 第七条 门诊医疗补偿金原则上由市合管办每月核拨一次。 第八条 乡镇合管办和定点村卫生室必须实行计算机管理。 门诊医疗补偿金的补偿应严格做到门诊医疗补偿登记表、处方、门 诊医疗补偿电脑台帐相符。 第四章 基金使用 第九条 参合农民在本乡镇定点医疗机构门诊就医发生的医 疗费用，按以下标准予以补偿： （一）补偿范围 1、医疗服务类：肌肉注射或静脉注射、成人或小儿静滴、皮试、 局部封闭、换药、灌肠、小型清创缝合、中医适宜技术推广项目等。 2、医技检查类（限于卫生院）：B 超、心电图、X 线、化验等常规检 查。3 、耗材类：一次性输液器或注射器及其它一次性耗材。4、药品 类：只限于使用国家基本药物和省政府增补的非目录药品。 （二）补偿标准 1、补偿比例：在定点村卫生室就诊发生的医药费用，按 40% 予以补偿，在乡镇卫生院就诊发生的医药费用，按 50%予以补偿。 2、封顶线：参合农民当日发生的门诊医药费、检查费（含特检） 补偿封顶额为：村卫生室 12 元，卫生院 35 元。门诊补偿每人每年 累计封顶额为 250 元。 3、对泌尿系体外碎石、Leep 治疗、猫、狗咬伤及蛇咬伤实行 定额补偿。补偿标准分别为：泌尿系体外碎石、Leep 治疗 200 元/ 4 次；蛇咬伤治疗 100 元/ 次；猫、狗咬伤狂犬疫苗注射 100 元/ 次，采 用血清注射治疗的增加 100 元/ 次。以上补偿费用包含在门诊补偿 年累计封顶线之内。 （三）补偿办法 1、参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医 疗机构经办人员填写合作医疗门诊补偿登记表，并经患者本人 签字或盖章后当即进行现场补偿。 2、各定点医疗机构每月 2 日前将合作医疗门诊补偿登记表 及复式处方上报乡镇合管办审核，乡镇合管办每月 4 日前上报市 合管办复审，市合管办按复审核定的金额上报市财政局后拨付至 定点医疗机构。 第十条 下列情形不属于门诊统筹补偿范围： 1、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇内非定点医疗机构所发 生的医疗费用（市合管办确定的跨乡镇特殊项目除外）； 2、使用国家基本药物和省政府增补的非目录药品以外的药品 费用。 3、与疾病无关的检查费、药品费和医疗服务费； 4、经调查核实属舞弊行为的所有医疗费用； 5、因违法犯罪、自残、自杀所产生的医药费用和涉及有赔付 责任人的医药费用，如交通肇事、工伤、公伤等。 第五章 服务体系 第十一条 乡镇合管办会同乡镇卫生院对参与合作医疗服务 的具有执业资格的村卫生室进行定点医疗机构资格认证和信息化 建设考评，合格的报市合管办审批授牌。 第十二条 乡镇合管办与定点卫生室签订农村合作医疗服 5 务合同，明确双方权利、责任和义务。 第十三条 参合农民凭合作医疗卡在本乡镇范围内可以自主 选择定点医疗机构就诊。 第十四条 定点医疗机构在接诊参合患者 时，必须坚持“ 先验 卡，后补偿” 的原则，人卡不符者不得补偿 。 第十五条 医务人员要坚持“ 因病施治，合理检查，合理用药” 的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处 方” 或做“套餐式”检查； 抗生素联合应用不得超过两个品种。 第十六条 定点卫生室接诊的参合患者，经门诊治疗三天仍 不能明确诊断者，应及时转上级定点医疗机构诊治。村卫生室不得 截留危重症病人或法定传染病病例。 第六章 风险防范 第十七条 参合农民在门诊就医活动中，不承担基金透支风 险的义务。 第十八条 当门诊医疗补偿金出现透支时，由乡村两级定点 医疗机构共同分摊。 第七章 监督管理 第十九条 合作医疗门诊医疗服务项目收费标准及药物目录 和价格必须依据国家的有关规定和物价标准执行。各定点医疗机 构要将其上墙公示，做到公开、公正。 第二十条 门诊医疗补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月 公示本乡镇门诊医疗补偿情况，定点村卫生室每月公示本村门诊 医疗补偿情况，接受群众监督。 第二十一条 乡镇合管办要加强对定点医疗机构服务行为的 6 监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均 处方金额应控制在 40 元以内，村卫生室平均处方金额应控制在 30 元以内，超额部分在每月基金审核拨付时予以扣减。 第二十二条 建立投诉举报制度。乡镇合管办对外公布投诉 举报电话，并在定点医疗机构设立举报箱。投诉举报事项要及时予 以调查、 处理和回复。 第二十三条 合作医疗监管人员有下列行为之一者，责令其 改正，并视其情节轻重，依据有关规定，对直接责任人给予一定的 行政处分和（或）从重的经济处罚。 （一）在补偿工作中，因过失造成合作医疗基金损失的； （二）在监督工作中，因敷衍塞责造成合作医疗基金损失的。 （三）弄虚作假套取合作医疗基金的； （四）其它违反合作医疗管理规定的。 第二十四条 定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者， 视其情节轻重，依据有关规定，分别给予通报批评、罚款、取消定 点医疗机构资格的处罚。 （一）弄虚作假套取合作医疗基金的； （二）将未参合人员的医疗费列入参合人员补偿的； （三）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的； （四）分解大处方，进行分次报销的； （五）其他违反合作医疗管理规定的。 第二十五条 参合农民有下列行为之一者，乡镇合管办责令 其退回已获报销的补偿金并停止其享受当年新型农村合作医疗待 遇。 （一）将本人合作医疗卡借给他人使用的； （二）与定点医疗机构工作人员合伙弄虚作假套取合作医疗基 7 金的； （三）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。 第八章 附 则 第二十六条 本办法自 2012 年 4 月 16 日起试行。与本办法 不符