2013年慢性病管理工作计划

陵阳镇 2013 年 创建慢性病综合防控工作计划 2013 年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确 领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在 2012 年慢病 防控的基础上，加快推进我镇的慢病防控工作，根据上级文件要 求特制定本年度工作计划： 一、年度目标： 1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案 与信息网络一致。特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的 管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率95%，管理率95%。35 岁以上人群首诊血压检测率90%。高血压、糖尿病病人规范管 理率达 90%。 2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和 健康生活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围，积极引导群 众参与积极性，增强群众慢性病防控知识，提高群众自我防范意 识。今年在 30%的村开展开展民慢性病防治知识和健康生活方 式宣传不少于 6 次。 3、30%以上的村建立自助检测小屋，开展自助检测工作和疾 病筛查工作。 二、项目范围和内容 （一）高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和 行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血 压并发症的发生，降低高血压的危害。 1、高血压患者发现 发现途径： （1）机会性筛查 就医：在卫生院、各村卫生所医生诊疗过程中，通过血压测 量发现或确诊高血压患者。 血压测量点：如在卫生院的医疗点、村卫生所等场所设置血 压测量点，增加检出机会。 （2）重点人群筛查 开展 35 岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 （3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量 和询问， 发现患者。 （4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查 出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。 （5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2、高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按 照中国高血压防治指南（2011 年基层版）和高血压患者健康 管理服务规范进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随 访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做 好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随 访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血 压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3、高血压患者的干预 （1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群 众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； （2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健 康小工具，如控油壶及限盐勺等； （3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村 为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； （4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。 加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我 管理的技术支持和指导。 （二）型糖尿病患者管理 早发现、早诊断各村糖尿病患者，及时登记患者信息，为及 早治疗和随访管理奠定基础，有效降低型糖尿病并发症的发生。 1、型糖尿病患者发现 发现途径： （1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就 诊者中发现或诊断糖尿病患者； （2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年 应至少进行一次血糖检测； （3）健康档案：在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时 发现糖尿病患者； （4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿 病患者； （5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗 卫生机构联系，检查血糖。 2、型糖尿病患者的管理 对确诊的型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档 案，按中国糖尿病防治指南和型糖尿病患者健康管理服务 指南进行管理。卫生院或者村卫生所应依据病情对糖尿病患者 采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次 随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮 食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档 案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议型糖尿病患者每年 至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3、型糖尿病患者干预措施 （1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对 糖尿病的认知度，在全镇范围营造出支持性环境。 （2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重 要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康 生活小工具。 （3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性 的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。 （4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。 在对型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理 和支持，提高患者随访的依从性。 （三）其他慢性病的管理 对辖区内其他慢性病患者进行随访管理登记，如肿瘤、重性 精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活 方式行动开