2014年6月医疗质量与安全控制报告

阿克苏地区第一人民医院 医疗质量控制报告 2014 年（6）月 阿克苏地区第一人民医院医务部 2014-07-10 (内部资料，请勿外 传） 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 1 目 录 1、病案病历管理.1 、1、运行病历及实时监控病历检查情况.1 、2、终末病历检查质量反馈.28 、3、门诊病历检查情况.33 、4、急诊留观病历检查情况.34 、5、病案首页检查情况.35 、6、病案管理.37 、7、病案质量分析及整改措施.40 2、传染病管理.43 （一）传染病上报情况.43 （二）传染病上报情况分析.45 （三）改进情况.46 （四）整改意见.46 三、住院诊疗管理.46 （一）病情评估制度及评估管理.46 （二）诊疗指南执行情况.48 （三）疑难危重患者与肿瘤多学科会诊执行情况.49 （四）诊疗计划的评价与核准.51 （五）会诊制度落实情况.52 （六）临床检查的适宜性.52 （七）出院指导及随访工作.53 （八）科室质量与安全管理小组工作情况.53 （九）住院超过 30 天患者管理53 四、手术治疗管理.57 1、手术医师分级资格授权管理57 2 2、术前病情评估与术前讨论制度及手术计划的制定57 3、手术知情制度的落实58 4、重大手术审批制度的落实情况58 5、急诊手术的管理59 6、术后患者术前准备制度59 7、手术部位识别标示制度检查分析59 8、术后患者的管理60 9、手术后并发症的风险评估和预防及对策60 10、计划外再次手术管理机改进方案.60 五、麻醉管理与持续改进.62 1、麻醉医师资格分级授权管理62 2、麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度62 3、手术安全核查管理机麻醉风险评估63 4、麻醉记录单63 5、麻醉过程中的意外与并发症处理64 6、麻醉复苏室的管理64 7、镇痛治疗管理64 8、麻醉质量与安全管理64 六、急诊管理.66 1、急诊抢救工作66 2、急诊分诊检诊66 3、急诊留观患者管理66 4、绿色通道及重点病种急诊服务流程67 5、急救中心医师急救技能考核67 6、质量与安全指标67 7、院前急救与院内急诊“绿色通道”的有效衔接67 七、康复治疗管理.68 1、康复计划落实情况68 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 3 2、住院患者康复治疗68 3、康复治疗的知情同意68 4、康复治疗文书书写69 5、康复治疗效果评定69 6、康复科质量与安全管理69 八、临床路径和单病种质量管理.70 、1、各临床路径试点科室工作情况.70 、2、临床路径信息情况.71 （三）单病种管理情况.71 （四）临床路径及单病种管理改进措施.73 九、危急值管理. 73 十、应急管理.74 十一、医疗技术管理.75 十二、维护患者合法权益.76 十三、病人知情同意制度管理.77 十四、其他特殊诊疗管理.80 （一）中医管理与持续改进.80 （二）重症医学科管理与持续改进 81 （三）疼痛治疗管理与持续改进.83 （四）血液净化管理与持续改进.84 （五）门诊管理与持续改进.85 十五、医疗安全（不良）事件管理.86 十六、关于医院管理流程、核心制度、应急预案及等级医院评审相关 知识知晓率的测评.87 十七、2014 上半年重点疾病管理指标趋势分析.88 根据三级甲等综合医院评审实施细则，医务部每月对涉及医疗 4 质量与安全管理的条款，按照相关管理流程、制度及诊疗指南、操 作规范；符合患者医疗安全的基本要求为着眼点，进行系统、规范 的检查督导，对管理中存在的问题进行质量反馈，望各科室认真对 照学习，写出持续改进措施并执行。 病案病历管理：临床医师应当按照卫生部病历书写基本规 范、 中医病历书写基本规范、 电子病历基本规范（试行）和中医 电子病历基本规范（试行）要求书写病历；医院在各科室建立了一、 二级病历质量自查、评价分析、总结与持续改进措施的管理，医务 部按期进行了每月病历质量管理、评价与持续改进的反馈报告。 、 运行病历及实时监控病历检查情况 2014 年 6 月医疗与安全质量检查督导组随机抽查我院临床科室 运行病历 136 份（上月 193 份）；检查结果：按照甲级病历合格率，经 评定合格病历 135 份，合格率 99.22% ，较 5 月份 98.56%上升 0.26 个百分点，据统计分析全院病历合格率虽然为 99.22%，病历质量有 持续改进，但又存在一些新问题：临床科室对病历质量的环节质控 有所重视，病历一、二级质控在陆续开展，6 月份各科室按照规定将 病历质控的检查记录及汇总分析、持续改进措施上报医务部；但从病 案科日常质控监管记录看，全院病历存在问题依然较多，每天均有较 多的督改信息在网上向各科室发布，一部分科室没有坚持一二级病 历日常质控，对存在的问题没有及时纠正，对较突出的问题整改不力， 显得科室二级质控与医院层面的三级质控脱节，科室二级质控做的 不够扎实或仅仅浮于表面，因此，一二三级病历联网检查、评价与持 续改进显得比较空；最突出科室有：骨三科、神经外科、普外科、骨二 科、EICU、心内一科、儿科（一）、神经内科、感染科、肿瘤外科；根 据相关病历数据统计分析，本月全院住院病历较上月减少，但是，一 些医师依然不按时完成病历书写任务，病程记录拖拖拉拉，尤其危重 病人及手术后病历医师连续数天不记录，病案三级质控催促医师完 成记录，科室有各种各样的理由托词；转入 ICU 的病人科室与科室之 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 5 间缺乏沟通，一些科室医师不按时进行专科联合查房并记录，总是 由 ICU 医师三番五次通知专科医师，这些医师要么是不查房，或查 房不记录、不打印、不签名，科室主任又少于督查和监管，有普外科、 骨二科、骨三科、神经内科、神经外科、心内一科；临床医师需要加 强病历书写规范的学习培训，不断提高书写能力和水平，一些医师 对书写基本规范都不清楚，尤其是各种病例讨论的书写格式及内容 不学习也不问，交上来的讨论稿质量差缺乏讨论价值，经过反复修改 均不成形；同时个别医师责任意识依然不强，病史采集及病历书写不 严谨不认真，病历缺乏真实性；对病情评估、病例讨论缺乏分析能力， 尤其是诊断分析、诊疗计划、疗效评价（包括手术、麻醉效果评价）及 药物应用原则分析能力不足。以上属于科室病历二级质控的管理问 题，需要各个科室加以重视，不断规范管理流程及内容，加强监管及 记录，并以书面形式每月写出科室持续改进的方案，报医务部病案科 审。 乙级病历通报： 妇一科：张亮（495022）单票否决病历；违反手术安全管理制度， 手术安全核查表是空的，完全没有填写内容及签名；手术前缺手术 医师的查房记录，手术后手术记录又缺手术医师的签名；危重病人 没有病重病危告知书及患者知情签名， 患者自费项目知情同意书 无患者签名；病历及医嘱医师多处不签名 2014 年 6 月实时监控病历科室发现问题数 序号 科室 发现问题 序号 科室 发现问题 1 EICU 1 21 骨三科 5 2 ICU 1 22 耳鼻喉科 1 3 CCU 1 23 口腔科 1 4 呼吸内科 6 24 眼科一组 1 5 消化内科 25 25 眼科二组 1 6 6 心内一科 3 26 妇一科 6 7 心内二科 5 27 妇二科 8 8 心内三科 3 28 产科 14 9 内分泌科 13 29 新生儿科 1 10 肾病血液科 16 30 儿科一组 6 11 神经内科 3 31 儿科二组 6 12 干部科 1 32 中医一科 6 13 康复科 1 33 中医二科 9 14 急诊外科 1 34 中医三科 13 15 普外科 9 35 中医四科 9 16 心胸外科 2 36 南院综合内科 11 17 泌尿外科 3 37 肿瘤内科 15 18 神经外科 5 38 肿瘤外科 13 19 骨一科 7 39 感染科 16 20 骨二科 10 40 疼痛科 1 病历检查分析：运行病历检查督导及实时电子病历监控的病历 较上月合格率增长了 0.26 个百分点，各科室 进行一、二级电子病历 及运行病历的质控但不够扎实，主要存在以下共性 问题： 1.电子病历及运行病历一般问题： 电子病历书写存在的一般问题：病历基本情况：医生过于依赖 “结 构化 ”模式，病 历 中重要的病史、体征不做必要的 “词构”补充，例 如患者“婚育史 ”只有 “已婚”两字，不能 说清患者“ 婚育状况”，至于结 婚年龄、婚次、配偶健康状况、子女出生史及存活率均没有在病历中 记录；“ 家族 遗传史”及“ 地方病史”也多不 记录；病历整体显示依然内 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 7 容枯燥、有失基本逻辑；语病多，结构乱；所采集的病史不能去伪存真 和加以提炼，病历复制粘贴依然有；主诉与现病史不符且不能导出第 一诊断的情况依然存在；病历一般项目的入院时间与书写时间及首 页的记录时间依然不符；有价值的既往病史记录不详细；外科病历儿 童家族史（遗传性）、个人史（生长发育史）遗漏较多，未写至第三代生 存、健康状态；泌尿外科个别医师未按照儿科病历格式书写；医师 体格检查不规范：内科及儿科病历对肺部“罗音” 所属部位及量的改变 不记录，病历体检图示漏标识或错误标识；“风湿性心脏病” 未记录 “紫 绀 ”、心 脏听诊“杂音”性质、传导及 传导方向依然不记录；“ 心脏扩 大范围、方向、弥散度”缺乏记录；肾病血液科及外科病历“ 重度贫血” 依然“贫血貌 ”，口唇黏膜、 睑、球结膜及甲床 “苍白”及程度不记录；内 科病历反映“上呼吸道感染 ”“咽、喉及扁桃体” ，依然缺乏阳性体征记 录；意识障碍病人可以叩“移动度” 、“伸舌居中”等；EICU 病历“ 脑出血” 仅有“生理反射存在，病理反射未引出” 的记录；普外科及内分泌科甲 状腺大小、质地及范围记录依然不详细；周围血管征的阳性体征多不 记录；骨科病历肺部体征及心界的错误比较多，许多病历肺部正常情 况下，叩诊“双肺移 动度为零” ，对体现 “截瘫”的神经、感觉障碍不记 录，损伤“神经节” 定位不 记录， “左或右、上及下”的肌力、肌张力改变 也不记录，只是“肌力 级” ，无不“截瘫”的具体部位的准确记录；对 于深、浅反射及腱反射、椎体束病理征均无记录；新生儿“囟门” 张力、 早产儿毛发、眼距、皮肤纹理、头部包块大小、质地及触感的记录有 较大改进；成人“缺牙 ”部位及排列、儿童的萌牙、排列大部分已 经有 记录；首次病程录：问题依然多，按照病历书写规范对病历内涵的 具体要求，首次病程需要归纳出病例特点、诊断依据及相应的鉴别诊 断、完成首次病情评估和规范诊疗计划；但是一些医师依然将病历 “片段” 复制粘 贴于首次 录中，依然看不清患者本次就 诊的病例特点； 诊断分析体现医师的诊断思路是否清晰，也是病历的灵魂，但是临床 8 医师缺乏对病因、病理的分析，因此诊断依据不足，鉴别诊断缺乏鉴 别意义，诊疗计划无条理；相对需要持续提高的病历有 EICU、骨三科、 骨二科、妇二科、肿瘤外科。病历诊断及诊疗计划：儿科病历依然 缺乏儿科生长发育及病理生理特点，尤其是小儿免疫、呼吸道、消化 系统及神经系统的发育，不同年龄、体重及症状体征均缺乏其特点， 医师记录千篇一律，病历内涵严重不足，相应的辅助检查不及时，因 此病历缺乏高质量的诊断，病历停留在“临床诊断” 而没有“病理诊断” 做标准的诊断价值是不高的；上月反馈的个别医师有 3 日确定诊断 及 7 日诊断未实行“病例讨论” ，本月有改 进，但诊断不规范、漏诊或 有确定的诊断而无症状体征支持，主次诊断排序错误；肿瘤内科的诊 疗计划有改进，有体现肿瘤病人的放化疗及癌痛治疗的方案，但是， 在医嘱的执行上走样较大，没有变更理由和说明。 2014 年 6 月实时监控病历科室发现问题数 序号 科室 发现问题 序号 科室 发现问题 1 EICU 7 21 骨三科 7 2 ICU 0 22 耳鼻喉科 2 3 CCU 7 23 口腔科 2 4 呼吸内科 8 24 眼科一组 0 5 消化内科 6 25 眼科二组 1 6 心内一科 9 26 妇一科 6 7 心内二科 11 27 妇二科 5 8 心内三科 5 28 产科 18 9 内分泌科 3 29 新生儿科 1 10 肾病血液科 12 30 儿科一组 16 11 神经内科 6 31 儿科二组 16 12 干部科 1 32 中医一科 5 13 康复科 0 33 中医二科 11 14 急诊外科 1 34 中医三科 8 15 普外科 10 35 中医四科 2 16 心胸外科 1 36 南院综合内科 9 17 泌尿外科 5 37 肿瘤内科 18 18 神经外科 5 38 肿瘤外科 11 19 骨一科 11 39 感染科 9 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 9 20 骨二科 8 40 疼痛科 3 2.电子病历及运行病历综合质量问题： （1）病历真实性、客观性检查：到目前为止，还有部分医生复制病 人以往住院病历，以此作为病史，未采集现病史和分析总结本次住院 的信息，使病历失真，不够客观和全面，造成主诉与现病史不符、既 往史简单未能说明诊治的经过，对影响本次疾病的因素和发病时间、 就诊时间及经过缺乏记录。 （2）病例讨论存在的问题：检查时个别科室依然没有手术讨论的 记录、所形成的“手 术讨论” 完全是粘贴 模板，因此，医师对手术讨论 的意义依然不明确，手术指征、手术方案、手术禁忌症和手术操作要 点及手术并发症的预防、感染的预防记录笼统，即使记录了体现在医 嘱中也有出入，缺乏个性化的分析记录；手术风险评估至今还有个别 医师评估错误，评估的目的是为了规避手术风险，医师的记录总是一 层不变，将临床一些不确定因素作为风险评估，没有针对手术难度、 切口问题、难以避免的并发症的风险进行客观的分析；外科系统病历 质量依然有待持续整改，对住院时间长、需二期、三期手术的病历， 科室依然未认真组织病例讨论，搞形式、应付差事，对不同阶段的病 史体征不总结分析，而沿用住院病历初始的病史，已经是“今非昔比” 10 的情况讨论显得毫无价值；最关键的是讨论记录有关科主任发言简 单笼统没有实质性的指导意见，依然多是“同意手术” 的结论；关于二 期手术缺乏对一期手术效果的分析；对于产生计划外手术的成因缺 乏客观分析，医师有意归避医源性因素如手术指征的把握、禁忌症的 分析、手术时机及无菌操作技术进行认真客观的分析，而是多以“患 者营养状态差”为理由， 临床又无可靠的证据来解释，是不利于总结 手术经验教训和规避手术风险的；关于住院超过 30 天的病例讨论， 临床医师依然是避重就轻，对住院超期的根本原因未分析讨论，对感 染的成因分析远远不足，因此抗生素的应用指征分析也是错误的，个 别医师病例显示感染指标（发热、血象高、细菌培养阳性甚至 PCT 阳 性）不分析，抗生素始终不更改，一味应用“白蛋白” ，又无临床诊疗方 案的分析及上级医师的明确指示，这样的住院超期管理及讨论存在 着一定的安全隐患，问题突出的有：骨三科、骨二科。 （3）病程记录存在问题：临床医师的病程记录依然没有按照病 历书写规范的规范书写，扣分点依然较多；住院医师的病程记录： 思路不清晰，虎头蛇尾，记录中病例特点不突出；鉴别诊断缺乏临床 鉴别意义，缺乏疾病发病机制与诊断依据的分析；缺乏对临床症状、 重大生命体征改变的记录，缺乏辅助检查临床意义的分析，尤其是对 “危急值” 的分析、 处 理及转轨缺乏合理的分析。 对于特殊用药分析往 往缺乏理论和临床根据，想当然、自圆其说的记录如骨科医师纠正了 “骨 肽类 ”是 “补钙”的 错误说法，又为中成制 剂“ 苦碟子”解释“改善微 循环、抗氧自由基” ，从临床药理及诊疗 指南分析没有任何根据； 三级医师查房记录：查房的主题和论据不明确，尤其是（副）主任医师 查房记录，未体现查房的诊断思路、诊疗水平和病情评估的能力，病 历拷贝痕迹明显以致记录不真实，经不起推敲，有失科室的整体诊疗 水平；上级医师查房对临床重大诊疗方案变更的理由及临床意义、疗 效（包括手术效果）及预后缺乏深刻的分析；给审阅者总体印象是（副） 主任医师查房“同意 ”下级医师查房意见 ，是否合理有待商榷。总之， 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 11 医师在病程记录中对整个诊疗过程的分析说明缺乏连贯和重点客观 的分析，临床意义不大。病程记录重要内容之一的病情评估：病情 评估没有随着疾病的转归和住院时间的推移进行“动态评估” ，病情 评估质量依然不高，在运行病历检查中，病情评估和谈话制度医师多 未落实，危重病人连续数天未见谈话记录及病情评估，一般病人更有 过之，长达十几天没有一次知情谈话及病情评估的记录及“再评估” 记录；手术前后及病重、病危的变化及出院病人的病情评估及谈话记 录缺失和遗漏现象依然较严重。 6 月份我们通过科室一、二级质量控制自查分析记录及医院三级 质控检查，综合分析病历质控，各科室存在的问题如下： 内科系统： 心内科：（心内一 497437、491256、497228、498250、496383、497457、497660）主要问 题： 涉及单病种的疾病管理依然不规范，未实现临床单病种管理在 时间点的指标控制，未记录服药、辅助检查及介入治疗的时间点的控 制，未实施单病种管理的心脏评分记录（缺乏评分表）；住院病历： 现病史中疾病演变及伴随症状、诊疗过程及伴随症状描述不全；既往 史（高血压病）、家族史、婚育史记录均有不规范和遗漏；体格检查多 处错误，与诊断、专科记录严重不符；用药指征记录与临床症状体征 记录不一致，与医嘱也不一致；诊疗计划用改善睡眠质量的药物，但 病史中无对应症状附加说明，对使用银杏达莫、疏血通分析不全，药 物不良反应未做必要的分析说明。病程中动态心电图结果无分析，上 级医师查房中分析及指导诊疗意见分析内容不全；对异常辅助检查 结果内容分析记录不全，动态心电图出示的结果未分析临床意义；对 重要诊疗措施分析不到位；病情评估及手术风险评估不准确；手术 前心功能未监测无心功能评价表；知情谈话（超时）不及时、内容严重 不足；手术知情同意书仅有患者签字，无医师的任何谈话内容及签字； 12 危重病人知情同意书填写不符合规范，没有实际内容，与病程记录内 容也不符合，科室病历二级质控把关不严格，标准过低，质量不高。 心内二（497908、497156、496403、497433、497681）主要问题： 现病史缺乏有鉴别诊断意义的阴性症状、伴随症状、体征的描述；未 对服药前后症状改变、演变过程详细描述，对影响心功能“活动量” 所 引发的症状描述不全。主诉描述不规范有语病；婚育史记录简单且不 全面。病程记录：病程中未结合心律失常类型及危害性进行分析记录； 对老年高血压病血压波动、诊疗原则、控制措施、理想血压范围及血 压对心脑肾的影响因素记录分析不全；针对辅助检查的阳性结果及 合并症预防措施、用药的分析内容不全。病情评估质量不高，依然 有拷贝，未实施动态评估，患者知情谈话不及时；患者转入转出评估 内容相互矛盾，即病人病情评估“危重 ”，同时又转入普通病房；危重 病人知情同意书填写不符合规范不及时，术前术后风险评估不到位 有矛盾，科室有二级质控管理，但是电子病历监控不能常态化，科室 缺乏病历质量有针对性的分析总结。 心内三（496992、497026、496346、497135）存在问题：现病史 缺乏鉴别意义的阴性症状及体征的描述，对影响心功能“活动量” 所 引发的症状描述不全。婚育史记录简单不全面。病程记录：对心律失 常类型及预后分析记录不足；老年高血压病血压波动、理想血压范围 及血压对心脑肾的影响因素记录分析不全；高血压的控制原则记录 不准确；针对辅助检查如尿、血糖、CT 的阳性结果及合并症、预防措 施、用药的分析不够全面。介入治疗及心电图、心脏 B 超的动态指标 也缺乏必要的分析；对急性心肌梗死和心功能评分依然缺乏动态评 估及临床意义的客观分析；对“危急值”处理结果的追踪分析不到位； 对实 施单病种管理的疾病，尤其是用药“时间点” 的控制，病程记 录中缺乏准确的分析记录，看不清实施单病种管理疾病疗效分析。 CCU（498074、498259、497160）存在问题：现病史中疼痛部位、 时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚；缺有鉴别诊断意义的重要 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 13 阴性症状描述；病人的各项生命指标的评分和知情谈话制度有落实， 但未按照评估制度及时限来进行患者知情谈话并记录，没有将评估 内容和评分意义完整的表现在病程记录中，危重程度知情谈话及评 估表与病程记录内容脱节无关联性，谈话内容雷同无动态知情告知 记录；上级医师查房中对疾病的分析及进一步诊疗措施分析不全面。 手术和单病种管理依然不规范，有临床单病种管理在时间点的指 标控制和记录如服药、辅助检查及介入治疗的时间点的记录，但是实 施单病种管理的心脏评分记录表有缺失并且缺乏必要的评价；辅助 检查依然没有随着病情改变及时完善，影响病情评估的质量，特殊的 诊疗措施及监护指标临床意义未及时分析记录，无法分析相应的疗 效。 呼吸科（495402、495769、495858、496239、496475、494558）存在 问题： 科室开展了电子病历适时监控和出院病历质控，而且每周对 重点疾病、单病种管理及临床路径的病历质量科室进行认真的点评， 医生能够及时完成病历书写和签字，病历总体有改观；首次病程录病 例特点进行了归纳，有诊断讨论及鉴别诊断分析，但是专科水平有待 不断提高；三级医师查房记录起到了一定的指导作用，能遵循呼吸疾 病的诊疗指南与规范，减少了滥用药和不规范用药，但是个别医师依 然用药不规范，联合用药没有分析，对于“ 慢性咳嗽” ，为改善临床症 状医师联合应用 5、6 种止咳药物无患者知情同意，无应用及药物副 作用分析；对危重患者出入量（尿量）及血气指标分析依然不足；个别 医师的各种记录拷贝成分太多且连续错误拷贝，用临床病理、生理无 法解释其诊疗的目的、变更医嘱的意义及疗效，肺部体征与胸肺部 CT 改变相互冲突和矛盾，既然分析肺部体征（听诊及叩诊）明显好转， 同期影像学显示肺部阴影由肺底部向肺的中上野弥漫，显然，医师的 分析是错误的；抗生素应用不符合临床用药管理，记录肺部感染的初 期应用常规（二代）抗生素，通过一个时期的治疗病人病情好转并稳 14 定，突然医嘱上又将抗生素升级到万古霉素（G +球菌），既不符合“ 社 区获得性肺炎”的细 菌谱（多为 G_），也没有按照 细菌学检验报告的分 析进行抗生素调整；本月呼吸科的临床路径管理不规范，径外医嘱 非常多，且“社区获 得性肺炎” 未执行单 病种管理规定，没有使用“氧 和评分（指数）量表”及病情评估“ 评价要素与用表 ”并记录分析； “危急值”管理未 结合临床症状、体征及 实际情况进行具体准确的 专科分析并跟踪记录，电解质紊乱纠正不力，没有改变给药途径及方 法及做每日补充量的分析，因此，作为“危急值” 未按规定纠正，没有 分析原因。病情评估不到位有逻辑错误，记录中病情“无特殊变化” ，医嘱则“解除病重 ”，显然评估错误；知情 谈话时限不足，危重病人未 按照知情谈话的时限进行谈话记录；辅助呼吸未用血气、氧和指数解 释疗效 神经内科（495785、496036、497434、496359）存在问题：科室 病历质量缺乏监控，临床医师未能按时病程记录，拖欠较多，尤其危 重病人连续 1 周未记录，并且无患者知情谈话及病情评估，未按照 病历书写规范及医师查房制度认真履行医师职责；对于病史医生 未做诊断分析思考和必要的提炼加工，病历摘要、病例特点及诊断依 据均复制粘贴，病历的专科诊断价值较低。三级医师查房记录与 执行诊疗的医嘱内容依然不符，诊疗是诊疗而记录归记录；神经专科 诊疗指南及用药安全管理不够严谨，表现在联合应用几种药物无指 征分析及患者知情同意书；应用“甘露醇 ”的疗程及副作用依然分析不 足或缺乏个体化的用药分析及疗效评价；缺乏药物相应副作用的分 析；住院病人在调节血浆胶体渗透压、维持内环境稳定及免疫时，根 据情况需要连续应用白蛋白，但医师的记录是“家属要求用白蛋白” ， 这种分析违背了医疗安全和临床诊疗技术；辅助检查的临床意义分 析错误，对于白细胞计数偏低的一例病例，医师未结合临床症状体征 及病理生理基础综合分析，单方面从“ 休克” 分析判断是没有根据的； 复 杂疑难病例未请相关的专业科室会诊和开展病例讨论，缺乏专 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 15 科权威性的分析，对于危重病人的病情评估有失神经专科的水平，评 估与临床不符，记录中即缺乏神经系统的动态评估（病人意识状态及 意识水平专业性的动态指标分析），同时对生命体征及重大病情缺乏 综合评估分析，千篇一律的记录“无特殊病情改变” ， 又在医嘱中“ 解 除病重病危”；对出院病 人的中远期随访的记录比较欠缺，不能根据 病人精神、意识、感觉、运动能力和水平准确客观评价病人的预后。 EICU（498418、498245、494149、497869）存在问题：病历质 量持续改进不大，相反有退步，现病史主要症状发生部位、时间、性 质、程度及伴随症状描述不清楚，疾病演变过程及就诊经过描述不全， 有鉴别意义的阴性症状描述不清；病例特点不突出；体格检查如“脑 出血” 的神 经系统检查 不专业不规范；急 诊处理、辅助检查临床意义 和重症监护、生命支持技术依然缺乏专业的分析记录如血气、氧合指 数、血糖、血压、心功能监测；三级医师查房诊断讨论及进一步诊疗 方案分析不到位；辅助检查阳性结果如影像学检查（CT 值的临床意 义）、血生化及关于感染指标（如 PCT、CRP、血象、肺部体征）的分析 不到位；长期应用脱水剂及实施补液对体液平衡、患者血液动力学改 变的分析远远不足；病情评估记录：上月反馈到的问题，本月未得 到持续改进，EICU 均系急危重病人，病历记录没有体现急诊专科特 点；对急性危重程度评分没有解读临床意义及做预后分析；转入转出 ICU 的标准不严格， 评估评分记录与临床情况不符；病人入住 EICU 后“ 滞留 ”30 天转不出去（期 间有社会因素），占用床位使急 诊 ICU 床 位周转和病人平均住院天数等指标受到制约。三级医师查房的专业 性评估不到位，呼吸衰竭的血气分析未动态评分及评价，气管插管及 操作无分析记录；对于急性“脑出血” 缺乏定性定量分析（意 识、出血 范围、部位）， “脑出血 ”实施重症监护，生命体征、内 环境紊乱及感染 等并发症的处理依然不得当，分析不到位，未从出现“危急值” 情况体 现病情的危重性；至今昏迷病人的 Glows 专科评分及预后的分析判 16 断依然不规范，当重大病情改变、实施抢救后未及时补充修正诊断， 抢救记录内容较欠缺；急门诊处理“急性心肌梗死” 实施“单病种”管理 有了“时间 点” 的控制及交接登 记，但是病 历中没有记录；危急值处理 流程有改进，但跟踪“危急值” 记录和临 床意义分析不足；特殊用药缺 乏血药浓度及肝肾功能监测的记录分析，无相应药物副作用分析及 疗效评价；抗生素应用缺乏细菌学培养的支持，依然经验用药在先而 审批在后，使抗生素管理留于形式。 ICU：（497948、498015、498055、498353、497963）存在问题： 科室病历质量下滑，病人转入转出频繁病历质量失控，表现在由其他 科室转入 ICU 的病人及病 历，双方缺乏 监督检查及质控，专科医师 与重症监护病房医师相互不沟通甚至不见面，转入 ICU 的病人一些 专科医师不联合查房并记录，以致病人转入后病历不按时完成及签 名，错误多、漏洞多，病历检查质控未留记录。转入转出 ICU 有标 准但执行不严格不严谨，程序及交接记录过于简单，表现在病历交接 与病人交接不同步甚至多处衔接错误（病人转入 ICU 后病历迟迟转 不上来，交接更不清楚），医嘱与病历的记录在关键时间点上交叉错 误；病人危重程度评估评分与临床实际情况不符，未根据病人生命体 征及专科情况合理评估病情，评估内容与病人的谈话内容不符，依然 有评估病人预后“极差 ”，随之病人又被 转入普通病房，评估缺乏根据 和临床意义；病历的各种记录不够规范，尤其是抢救记录、输血记 录、各种插管记录、会诊记录、疑难病例讨论记录过于简单形式，大 部分是复制粘贴，错误矛盾较多，临床重要生命体征及重要脏器功能 改变、用药指征及效果分析远远不到位，每日重症监护过程的重要生 命指标如辅助呼吸、液体复苏、输血、镇痛、纠正酸碱、电解质紊乱、 多重耐药菌感染的管理成因分析、效果评价依然不足或缺乏标准，所 记录的内容与诊疗措施不符。 内分泌科（496135、496592、495890、495922、496170、496007） 本月 科室未认真进行病历二级质控，表现在住院病历内分泌专科 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 17 特点不突出，阴性病例过多，内分泌疾病涉及其他系统慢性病变及复 杂的病例，医师显得力不从心，不能准确分析疾病内在发病机制、相 应的病理生理、鉴别诊断以及预后；依然不能做病情初级评估、再评 估诸如连续动态的评估；对延缓糖尿病并发症发展及日常生活管理、 出院随访等各种记录不够全面，作为重点疾病“终身治疗的原则” ，相 关内分泌疾病各种生理指标及血糖管理的记录不够详细，以致无法 指导患者后续治疗、用药和饮食；住院病历：“糖尿病” 既往病史与 现病史缺乏必然联系，患者 19 年糖尿病史，但是医师未对 19 年来血 糖的管理、饮食及并发症做记录，现病史对近期主要症状、尤其是并 发症如“头 痛、头晕 、心慌、胸闷” 未进行描述，本次就 诊出现“发热” 未做相应感染原因的分析，体格检查没有肺部体征、辅助检查支持， 诊断“重症肺炎 ”没有依据 ；“危急值”发生率也较高，病历中对“ 危 急值”跟踪 记录与分析依然不足； “糖尿病 酮症酸中毒”的诊疗计划依 然缺乏个体化糖尿病饮食医嘱（饮食原则、热卡标准）及控制理想血 糖的专科记录；“纠正 酮体” 和补液治疗 的内在联系依然未分析； “糖 尿病”应用 扩血管及抗凝 药物缺乏应用指征的分析。 消化科（496831、496047、495845、496043、496357）病历虽有 二级质控的记录，但电子病历的监控未具体落实，科室病历质控记录 评价不全面，持续改进的措施依然不足，表现在病历改进不大；现病 史太繁琐，将既往几十年“肝硬化” 的病史及就 诊经过写入现病史，对 患者近期主要临床症状（腹胀、浮肿及尿少等）及伴随症状描述过于 简单；三级医师查房记录依然不够规范，尤其上级医师对“消化道出 血” 的 预后 评估记录远远 不足，病历阳性体征记录较少如多发性浆膜 炎诊断依据不足；“ 危急值” 处理的跟踪 记录，尤其是影响血压、凝 血机制、活动性出血的内在因素、转归及病情评估记录不准确不全面； 相 应辅助检查异常结果的临床意义分析不足；对内镜治疗的过程 及疗效评价记录不足，涉及异常生命体征的指标分析较少如血糖、血 18 压及心率的改变；输血病历对输血后的效果分析不具体，病历的综合 分析能力不足；用药指征分析依然不足；抢救有记录但对于实施抢 救的措施、病情评估不到位，抢救后的注意事项尤其控制“再出血” 和 评估不到位；知情谈话记录依然不够及时。 干部科（496109、497040、496316、497075、496111）本月干部科 有科室一二级质控记录，但是电子病历监控不能正常开展，表现在医 师病历书写和分析能力较差，病历质量不高，未体现上级医师有价值 的查房指导意见；住院病历记录：老年病人既往史比较复杂，基础疾 病多，但是医师对这些疾病不能摘要性的分类记录，为现有疾病诊断 做铺垫，主诉与现病史依然不符，现病史描述将多种疾病的临床症状 揉和在一起，不能围绕着本次就诊的主要症状叙述清楚，显得现病史 非常凌乱，无法支持诊断；临床的专科体征记录不规范，也不能支持 诊断；病历摘要、病例特点及诊断依据依然拷贝，是病历价值较低；问 题最突出的是病程记录的分析有失专科水平，诊断思路不清，诊疗常 规不规范，滥用药现象严重，病史根据本次就诊病情的轻重缓急来规 范诊疗，90 岁老年患者，住院中同时应用多达 12 种药物如“磷酸肌 酸钠” 、“甲古安”、 “络 活喜” 、“非那雄胺” 、“前列舒通”、 “曲美他嗪片” 、“安博 维” 、“阿司匹林”、 “多种 维生素、微量元素” 等，还不包括自备药，均没 有药物应用指征、疗效及相应药物毒副作用的分析；没有检测肝肾功 能及分析；存在较大风险；疑难危重病人的处置及分析能力较差， 发生重大病情改变时，科室的效果不规范，效果不好；疑难病例讨论 记录缺乏实质性的总结分析，上级医师的意见不够明确；病情评估 质量较差，尤其是复杂疾病及诊断，不能按照疾病的轻重缓急及预后 认真分析病情，缺乏动态评估记录；医师在“危急值” 识别、处理流 程及结果分析能力不足，缺乏“ 危急值” 处置结果的原因分析及跟踪 记录。 肾病血液科（495897、497885、495949、495766、496777）科室二级 质控不严格，依然是现病史在叙述发病过程时间跨度过大，用既 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 19 往史叙述现病史，同时对慢性疾病肾损害的演变过程几无描述，始终 未能围绕主诉及近期主要症状改变的情况将“肾衰竭” 过程叙述清楚； 肾病特点不突出，支持诊断的病史、症状及体征依然不突出，诊断缺 乏相应的症状学支持，单凭某次肾功能检验的异常结果来支持诊断 比较牵强，缺乏尿蛋白定性、定量及肾活检的病理报告分析，缺乏免 疫学检验的支持；关于肾脏疾病的发病机制、终末期疾病的转归及预 后病情评估分析依然过于笼统，缺乏相应的肾功能指标连续性分析 （尤其肾功能、血气、血清电解质及凝血机制等内环境指标）；依然缺 乏血液透析规范病历及相应的指针、透析计划、不良反应及中远期预 后分析，尤其是血液透析的指标控制及疗效评价缺乏客观记录；门诊 透析病人依然缺乏规范的患者知情同意及告知签名，使门诊透析存 在相应的医疗安全隐患。血液病骨髓细胞学诊断过于滞后，以致 病理诊断分析缺乏依据，诊断、分析及记录均比较牵强， “急淋” 、“急粒” 诊疗技术跟不上，缺乏病理诊断依据及预后分析。输血病历记录不够 规范，缺乏输血效果评价；病情评估不规范记录，尤其缺乏对“慢 性肾功能衰竭”等疾病的 动态评估，对预后分析缺乏客观评价，如何 控制病程进展、维护或延缓脏器功能衰竭等方面缺乏针对性的评估 分析，科室对此类疾病的疗效、病情评估缺乏经验性的分析总结及记 录。 儿科专业：儿科 （497353、496923、497168、496956、496964）新 生儿科（498346、497848、497984、497802）儿科、新生儿均有科室 一二级质控记录，但是缺乏针对性，对存在的问题避重就轻，缺乏实 质性的分析记录，缺乏病历持续整改分析；住院病历依然缺乏小儿疾 病特点，支持诊断的症状体征相对不足，阴性病历较多；病历整体质 量有待进一步提高；对于复杂疾病缺乏综合分析能力，依然体现不 出上级医师查房指导性的意见及病情评估分析；小儿疾病往往症状 学及体征相互融合、互为表现，新生儿疾病更是如此，如“发热、抽搐、 20 紫绀”即为 症状又是体征，医 师在现病史描述时缺乏相应鉴别意义的 阴性症状体征的记录，不能为诊断提供依据， “过敏性紫癜” 的诱因描 述过于简单，症状缺乏鉴别要点如“腹痛、关节痛、发热” ，也缺乏特 征性体征“对称性瘀斑瘀点 ”的记录， “结核性脑膜炎”也存在类似问题， 尤其在考虑“脑疝” 这 么危重的病情时，缺乏必要的 辅助检查，缺乏对 生命体征监测及神经系统阳性体征动态记录；对患儿意识水平及意 识状态改变，缺乏详细的临床观察记录；对于特殊诊疗的疗效缺乏准 确分析；危重症的预后判断及分析远远不足，抢救时对于一些重大生 命体征改变记录缺乏监护指标分析，没有死亡心电图做死亡提示的 记录。新生儿病历存在问题：新生儿通过母亲孕期、胎儿宫内发育 及出生分娩等因素决定其出生后情况，包括新生儿生理性及病理性 的因素、症状体征记录，所以，现病史一定要将这些影响新生儿因素 通过产房的出生信息加以详细记录，但是，医师在这些方面记录总是 轻轻点水或者以“病史不祥 ”敷衍；使得新生儿基本情况及病史不 够真 实和具体；新生儿个人史、出生史、母亲孕期重大并发症的记录没有 内容，所记录的内容让人看不懂或解释不通，多数的“不祥” 病史不能 支持诊断；“早产儿”病例没有体现“早产”的特点及程度， “超低体重儿” 与“ 低体重儿” 不仅仅 是体重质量的区别 ，还在于各系统发育的评估 分析，但医师的记录非常笼统，没有鉴别意义，没有体现专科特点。 新生儿喂养、监护是新生儿出生管理的重点，但是，医师在执行诊疗 常规时，对其重要指标缺乏分析记录如：体重、热卡、出入量的记录； 对血糖指标缺乏动态的临床意义分析；缺乏对暖箱、胃管、辅助呼吸 等管理、意外的预防、应急措施的记录；儿科、新生儿科病历均缺 乏针对性、具体客观、动态的疾病病情评估分析；尤其是新生儿及儿 科危重症的评估，方法错误，通过国际通用的简化小儿危重评分方 法判断患儿病情轻重缓急，有客观性、标准一致性的优点（即评分分 值越低，病情越重，预后越不良）；各种知情谈话记录：知情谈话记 录不够及时，尤其是危重症的知情告知，对小儿吸氧、保暖、喂养、特 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 21 殊输液及输血、辅助呼吸、光疗、洗胃、导尿等等特殊操作患儿家长 的知情谈话及同意记录不够完善和及时，有创操作知情同意书填写 不认真，漏项多，让患者主动参与医疗安全管理，选择“替代方案” 医 师没有让其选择或医师帮患儿家长填写“无替代” 的错误；“危急值” 管理中 “危急值”范围，医师掌握的不够好，对“危急值” 结果的分析 远远不到位或错误分析。 感染科：（496180、497435、497544）本月感染科虽有科室一二 级质控记录，但是电子病历监控不能正常开展，表现在年轻医师多， 病历书写和分析能力较差，未体现上级医师有价值的查房指导意见； 病历中问题较多，依然未体现病历的持续改进；依然是感染性疾病的 病例特点未归纳清楚，缺乏相应的鉴别诊断分析。 “发热” 是感染性疾 病的主要症状体征，医师在住院病历及病程记录中，往往忽视“发热” 的存在，缺乏对热型、体温波动规律及有关感染伴随症状的详细分析， 对感染的重要指标缺乏正确的评估及分析如细菌培养及血象指标、 特殊而动态的 PCT、CRP、ESR 指标；对感染的主要症状体征记录不 清，如发热伴随特征性“皮疹、瘀斑、腹痛、腹泻” 的记录不具体；抗生 素应用依然缺乏细菌学及其他感染的证据支持，诊疗计划针对病毒 和保护肝脏的用药分析记录较差；药物应用的毒副作用分析依然缺 乏，累积保肝用药依然缺乏会诊记录及患者知情同意签名；感染性 疾病的病情评估及知情谈话不符合管理规定，记录内容少、不规范， 患者危重症的评估不准确不客观。 综合内科：（497166、497673、497573）科室正常开展了病历二 级质控，有详细的记录，病历完成的较好，科室有病 历质控的综合分 析评价，对病历书写存在的问题能够持续改 进；住院病历比较规范， 但在归纳分析病例特点、诊断依据及鉴别诊 断分析讨论尚薄弱，个别 医师病历内容有拷贝现象，现病史及体格检查 比较认真，但对于“慢 性阻塞性肺疾病” 的主要临床表现描述不 够 准确，例如：随着病程的 22 延续，无论是“咳嗽、咳痰、气喘 ”发作频 率、持续时间、痰量及性质改 变，还是反应肺功能的活动量改变，喘息发作、心功能不全心慌、尿 少及下肢浮肿，均应有动态的描述，但医师在这些方面还比较欠缺； 一些重要的辅助检查异常结果临床意义分析不正确，如腹部 B 超提 示肝脏较大异常回声（性质不明），医师未及时请相关科室会诊以明 确诊断并做必要的处理；病程记录中对所采取的重要诊疗措施、更改 诊疗方案及药物缺乏必要的分析；药物应用作用分析不准确如“卡托 普利”不具有 “纠正心衰 ”的作用；病情评估记录：缺乏客观的指标 分析，因此对慢性疾病的病情评估及预后判断不够客观准确，尤其对 不可逆性慢性脏器功能衰竭的疾病病情评估不准确，医师不能评价 出疾病的轻重缓急及预后。 康复医学科：（494477、494986、494890、494809）科室按要求开 展二级病历质控，但病历拷贝比较突出，病历阅读比较困难，普遍没 有凸显康复病例特点。现病史未围绕主要症状描述，出现两个或多个 诊断的疾病症状、体征混淆在一起，显得病史特点不突出，患者主要 症状描述不清，相应的伴随症状也未做必要的记录；对基础疾病的病 史、诊疗经过记录不全，患者本次康复治疗的目的没有记录清楚，因 此康复计划不能有的放矢的进行设计；康复医学的病历未显示出 “康复” 特点；作 为康复 专业的病历应有不同 阶段准确的病情评估（伤 残等级评估）、康复诊疗计划，应凸显 “康复” 的临床意义和预期效果： 如通过肢体综合能力、活动能力、等速肌力、手功能的全部特殊专业 化训练后，康复效果预期标准；但康复医师在这些方面的记录少之甚 少，科室所设计的康复计划表，医师没有计划临床进行如实客观的分 析；给检查者看到的是一份份普通临床病历；同时康复医学科是以康 复治疗及康复训练为主的专业，但个别医师采用西医的辅助性用药 治疗有些过度，而且用药没有必要的指征分析，对药物副作用医师也 不够清楚，患者知情谈话内容不全，尤其康复训练及治疗的目的、预 期效果、患者主动参与康复诊疗活动、康复训练意外应急措施均未完 阿克苏地区第一人民医院 医务部制 23 整记录。 肿瘤内科：（496559、496984、497253、496994）科室开展了科室一 二级质控，病历质控评价记录不够全面，缺乏科室病历质量控制持续 改进记录，病历依然有拷贝现象，主诉与现病史不相符合；体格检 查依然有错误；三级医师查房指示及会诊有记录未按要求执行，相关 记录不够规范；实施放化疗前的准备如相应的辅助检查临床意义未 分析；关于肿瘤患者的放化疗管理记录：肿瘤病人的放疗、化疗诊 疗指南及操作常规依然不够规范，未完全根据肿瘤多学科讨论的结 果而执行放疗及化疗方案；放疗及化疗病人的记录与医嘱依然不匹 配、分析不到位；本月实施放化疗方案的病人依然较少，无变更放化 疗计划的成因说明，放化疗疗效及预后评估不足，放化疗的毒副作用 病历中分析不足，附带的副作用登记表不能随着病程及时记录；滥用 药现象较上月减少，与肿瘤治疗关系不大的辅助性治疗及用药依然 还有且分析不足；肿瘤病人的病情评估及知情谈话记录：肿瘤的病 情评估记录不全面，尤其对于肿瘤恶性程度、肿瘤远处转移、放化疗 方案、姑息治疗意义等特殊情况下的病情评估及预后