2013年按病种付费实施方案

郎卫办2013 号 关于印发郎溪县新农合住院按病种付费实 施方案（2013 版）的通知 各相关定点医疗机构： 现将郎溪县新农合住院按病种付费实施方案（2013 版）印 发给你们，请认真贯彻执行。 二一三年四月十五日 2 郎溪县新农合住院按病种付费实施方案（ 2013版） 为促进医疗机构科学管理，在确保医疗质量和医疗安全基础 上，鼓励医疗机构降低医疗成本，有效控制医疗费用不合理增长， 确保参合患者得到更多实惠，新农合基金支出合理合规。根据省 卫生厅关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见（皖卫农 201220 号）文件精神， 结合我县实际 ，制定本实施方案。 一、按病种付费试点的基本原则 （一）新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、 超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。 （二）参合重大疾病病人的补偿待遇明显提高、新农合基金的 保障效能进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。 （三）按照“分级医疗 ”的原则，合理划分 试点病种，实行差别补 偿，体现各级医疗机构的各自功能。 二、按病种付费试点医疗机构 郎溪县医院、郎溪县中医院、郎溪县精神病医院、建平卫生 院、十字中心卫生院、新发中心卫生院、十字茶场医院、钟桥医 院。 三、试点病种的选择 以卫生部已经制定临床路径的病种为主要参考依据，选择 医疗费用较高、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、 个体差异较小的病种开展试点。 结合国际疾病分类法，将试点病种进行病例组合(诊断相关 组) ，把相互 联系又略有差别的病种按病情、关键诊疗技术、医疗 资源的消耗强度等特征进行归类分组，同组疾病实行“打包付费” 。 四、病种费用标准的核定 3 同组疾病的费用标准定额以不高于该组疾病在全省同级同 类医疗机构住院诊疗的平均费用为原则确定。 五、新农合基金支付定额的确定 （一）基金支付定额=病种费用定额 设 定的补偿比例。 （二）对不同病种，设定不同的补偿比例。基金支付定额一旦 确定，对于同一诊断的每例住院患者实行定额付费（打包付费）。 （三）对当次住院医药费用超过定额 2 倍以上（不含 2 倍整） 的“ 特殊病例” ，其超 过定 额 2 倍以上部分的 费用，新农合基金可 按 50%追 补给医疗机构，但追补的“ 特殊病例” 须控制在该医疗机 构年度内收治的该病种病例总数的 5%以内。 （四）对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种 定额费用的 1/2 或住院天数不足该病种平均住院日的 1/2 的病例， 按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行。 （五）特例一。对有住院天数限定的病种，无论何种原因，若 当次住院时间少于限定的天数且住院费用未达到定额标准的， 按实际发生的住院医药费用，新农合基金与患者按照该病种设 定的比例支付；当次住院时间少于限定的天数但住院费用达到定 额标准的，新农合基金按照定额支付。 （六）特例二。对有住院天数限定的病种，无论何种原因，若 当次住院时间大于限定的天数，最大天数之外发生的医药费用， 另计一次住院费用，并按普通住院补偿方案进行补偿。 （七）使用有国产替代品的进口材料或体内装置，超出国产价 格以上部分的费用，基金不予支付。 六、患者付费 患者按照当次住院实际发生的医药费用，按照设定的比例 支付个人费用。 七、补偿范围 4 （一）同时符合以下条件，列入按病种付费范围。 1、患者参加新农合并自愿实行按病种付费；2、患者在试点 医院住院；3、患者疾病诊断及主要治疗方法同时符合本实施方 案规定的病种范围；4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次 住院医疗费用（即从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项医 药费用）。 （二）以下医疗费用，不列入按病种付费范围。 1、患者不在试点医院治疗或采取非本实施方案规定的治疗 方法治疗的病例；2、患者按照出院标准出院后，因强化、维持等 治疗再次住院或门诊发生的医疗费用。 以上不列入按病种付费病例，按新农合原补偿方案进行补 偿。 八、按病种付费病种、定额标准等见附件。 九、医疗费用和补偿费用的结算方式 （一）参合病人医疗费用补偿 1、定点医院应按照程序收治病人，核对新农合就诊卡、病人 身份证（户口薄）等有关证件。 2、病人入院两天内经确诊符合试点病种的，病人或家属与 试点医院签订按病种付费服务协议书一式三份，医院、患者各 一份，补偿结算附一份。 3 按病种付费病人办理入院手续，按照定额标准费用的个人 自付比例预交住院费用。当实际住院费用超过定额时，再按相同 比例续缴预交金。 4、按病种付费病人办理出院手续，按照当次住院实际费用 （不受定额限制）的个人自付比例，结清医疗费用。 （二）新农合基金实行按病种付费，不受安徽省新农合报销 药品目录与诊疗项目目录限制。 5 十、组织管理 （一）试点医院与病人或家属签订按病种付费服务协议书， 承诺严格按照标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为与收费 行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受县级卫生行政部门监 管。 （二）强化奖励和激励机制。对低于定额部分的“节省费用” 由医疗机构及其相关诊疗组医务人员受益。医疗机构要与相关 科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保试点病种 按病种付费完全执行到位。各级定点医疗机构内部要建立强效 激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用 药、合理检查、合理施治、“按病种付费 ”实际执行率达到 95%以 上的医务人员，给予重奖。医疗机构必须将此项工作的奖励措施 在院内公布，并报县卫生局和新农合管理中心备案。 （三）严厉制裁和惩罚违规行为。凡是发生下列情况之一，新 农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款或取消该医疗机构相 关病种的新农合定点资格。情节严重的，取消其相关科室的新农 合定点资格甚至医疗机构的新农合定点资格： 1以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合“按病 种付费”的患者不 执 行“ 按病种付费”的路径；2串换主要诊断与 次要诊断的位次，退出“ 按病种付费” 的路径， 损害病人利益； 3将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分 解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用； 4诱导或强迫病人“ 未愈出院” ，拒收、推 诿重症病人或将重症患 者分解住院，将试点范围之外的病种串换为按病种付费范围内 病种，损害病人利益或增加新农合基金支出。 （四）不得减少病种标准化诊疗方案规定内的服务内容，损 害患者利益；不得随意增加病人的医疗费用负担，确需病人自费 6 的项目必须填写“知情同意 书” ，征得病人或其家属 签字同意。 （五）试点医院按病种付费病人中途退出临床路径和没有走 完临床路径的病例，须注明原因报县合管中心备案。其实际医疗 费用新农合基金按原方案补偿。 （六）试点医院应将按病种付费的疾病名称、定额标准、补偿 比例等进行公示，做好宣传和解释工作。 （七）参合病人应主动配合治疗，服从医院管理，不得提出与 定额付费病种诊疗无关的要求。凡达到规定疗效标准，不按医嘱 出院者，自收到出院通知书后的医疗费用由患者自行负担。 （八）参合病人有权向卫生行政部门、新农合管理中心举报 投诉试点医院和医务人员的违纪违规行为。 十一、其他规定 （一）出院第一诊断疾病为按病种付费病种，其发生的住院 医疗费用按定额付费标准执行。 （二）病人住院期间，发生与定额付费病种密切相关的并发 症时，其费用不得另行收取。 （三）因患者自动出院或死亡终止治疗时，发生的医疗费用 低于定额付费标准的，按实际发生的医疗费用结算；发生的医疗 费用高于定额付费标准的，新农合基金按定额付费标准结算。 （四）病人确需转院治疗时协议终止，发生的医疗费用据实 结算。 （五）同一疾病需转科治疗，在该院发生的医疗费用全部纳 入定额结算范围。 （六）病人住院期间，发生的与定额付费疾病无关的合并症 需要治疗时，协议终止，所发生的医疗费用据实结算。 （七）病人出院带药的，纳入定额结算范围。 （八）病人住院期间发生的伙食费、陪护费、煎药费、一次性 7 生活用品费、特殊护理费、超标病房费等，由个人自负。 （九）病人住院期间因自身原因自动终止定额付费，试点医 院应在病历中详细记录，并经病人或其家属签字同意。 （十）对未达到规定疗效标准，试点医院因费用问题通知病 人出院时，病人可以拒绝接受，所有费用纳入定额结算范围。 十二、试点启动时间 本方案自 2013 年 5 月 1 日起施行，过去其他文件中与本方 案规定相冲突的内容不再执行。本方案由县合管中心负责解释。 附件：郎溪县按病种付费试点医院、定额标准及支付比例2013 版（表一、表二） 二一三年四月十二日 8 表一： 郎溪县按病种付费试点医院、定额标准及支付比例2013 版(县级) 单位: 元 序 号 疾病范围 治疗方法 定额标准 （元） 基金支付 定额（元） 患者自 付比例 试点医院 备 注 1 慢性肾功能衰竭尿毒症期（不含腹膜透析） 血液透析（每次） 480 408 15% 县医院 含透析过程中使用的左卡尼丁、低分 子肝素、促红细胞生成素、铁剂、降血 压药物等 2 重性精神病（六种） 精神科综合治疗 4800 4080 15% 县精神病院 有关规定按安徽省新农合重性精神病按病种付费实施方案（试行）执行 3 艾滋病机会性感染 药物治疗 400/床日 340 15% 县医院 年平均病例床日少于 15 天 4 结肠癌（含直肠上段） 结肠癌根治术/局部切除术或结肠区段 切除术/姑息切除术、短路或造口 术 18000 14400 20% 县医院、 县中医院 含吻合器和闭合器费用。 5 直肠中下段癌 根治性直肠癌切除术 19000 15200 20% 县医院、 县中医院 含吻合器和闭合器费用。 6 胃恶性肿瘤 胃癌根治术或扩大胃癌根治术/胃局部 切除术或胃大部切除术/胃癌姑息切除 术、胃空肠吻合术或胃造口术 19000 15200 20% 县医院、 县中医院 含吻合器和闭合器费用。 7 食管恶性肿瘤 食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻 合术) 22000 17600 20% 县医院、 县中医院 含吻合器和闭合器费用。 8 乳腺癌 活检 +改良根治术/单纯切除局部扩大 切除术/保乳手术 9000 7200 20% 县医院、 县中医 院 9 宫颈癌a2 期-a 期 (肿瘤4cm ，已完成 术前辅助治疗者） 根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除 术 8200 6560 20% 县医院、 县中医 院 开腹手 术(胆囊) 4100 3075 25% 开腹手 术+术中胆总管 T 管探查 5000 3750 25% 经腹腔镜手术（胆囊） 4600 3450 25% 10 胆囊、胆管疾病 经腹腔 镜手术+术中胆总管 T 管探查 5500 4125 25% 县医院、 县中医 院 含胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉及其合 并症以及胆管结石、胆管炎及其合并 症 9 4500 3375 25% 1、含经腹、经阴道、 经腹腔镜手术； 11 子宫平滑肌瘤 子宫次全/全切除术 4500 3375 25% 县医院、 县中医 院 2、含附件手术。 4500 3375 25% 1、含经腹、经阴道、 经腹腔镜手术； 12 子宫腺肌病 子宫次全/全切除术 4500 3375 25% 县医院、 县中医 院 2、含附件手术。 卵巢肿瘤剥除 术或附件切除术 (单侧) 3900 2925 25% 卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(单侧、 经腹腔镜) 4500 3375 25% 卵巢肿瘤剥除 术或附件切除术 (双侧) 4100 3075 25% 13 卵巢良性肿瘤 卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(双侧、 经腹腔镜) 4900 3675 25% 县医院、 县中医 院 包括卵巢畸胎瘤、和/或附件切除 14 急性阑尾炎 阑尾切除术 3000 2250 25% 县医院、 县中医院 含各种阑尾炎,含经腹腔镜手术费 用。 疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(单侧) 2500 1875 25% 疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(单侧、 使用补片) 3200 2400 25% 疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(双侧) 3000 2250 25%15 腹股沟疝 疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(双侧、 使用补片) 4500 3375 25% 县医院、 县中医 院 16 乳腺良性肿瘤 乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术 2200 1650 25% 县医院、 县中医院 双侧手术加 500 元 白内障小切口摘除术+人工晶体植入术 2700 2025 25% 白内障小切口摘除术+人工晶体植入术 （双侧） 3700 2775 25%17 老年性白内障 超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入 术 3000 2250 25% 县医院、 县中医 院 已含晶体费用 10 超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入 术（双侧） 4000 3000 25% 白内障囊外摘除+人工晶体植入术 3200 2400 25% 白内障囊外摘除+人工晶体植入术（双 侧） 4200 3150 25% 18 输尿管结石 体外碎石 900 630 30% 县医院、 县中医院 19 良性前列腺增生 经尿道前列腺电切术 6500 4875 25% 县医院、 县中医院 大隐静脉或小隐静脉高位结扎抽剥/ 腔内激光 烧灼术(单侧) 3000 2250 25%20 下肢静脉曲张 大隐静脉或小隐静脉高位结扎抽剥/ 腔内激光 烧灼术(双侧) 3500 2625 25% 县医院、 县中医 院 精索静脉曲 张结扎术(单侧) 2200 1650 25% 21 精索静脉曲张 精索静脉曲 张结扎术(双侧) 3000 2250 25% 县医院、 县中医 院 22 甲状腺良性包块 甲状腺部分/次全/全切术 3500 2625 25% 县医院、 县中医院 包括 结节 性甲状腺 肿( 年龄70 岁、甲状腺良性肿瘤） 23 原发性甲状腺机能亢 进症 甲状腺次全切除术 4000 3000 25% 县医院、 县中医院 24 型糖尿病/型糖尿 病 内科综合治疗 3500 2625 25% 县医院、 县中医院 住院日:型 7-20 天;型 5-14 天 25 脑梗塞/脑梗死 内科综合治疗 4200 3150 25% 县医院、 县中医院 住院日5 天 表二： 郎溪县按病种付费试点医院、定额标准及支付比例2013 版(乡镇) 单位:元 序 疾病范围 治疗方法 定额 标准 基金支付 患者自 试点医院 备 注 11 号 定额 付比例 3500 2975 15% 建平、十字、新发卫生院 3500 2800 20% 十字茶场1 胆囊炎胆囊结石 胆囊切除术（开腹手术） 3700 2775 25% 钟桥医院 1、含胆囊结石、胆囊炎、 胆囊息肉及其合并症。 2、腹腔 镜手术顺加 450 元。 3500 2975 15% 建平、十字、新发卫生院 3500 2800 20% 十字茶场2 子宫平滑肌瘤 子宫次全/全切除术 3700 2775 25% 钟桥医院 1、含 经腹、经阴道、经腹 腔 镜手术；2、含附件手 术。 3500 2975 15% 建平、十字、新发卫生院 3500 2800 20% 十字茶场3 子宫腺肌病 子宫次全/全切除术 3700 2775 25% 钟桥医院 1、含 经腹、经阴道、经腹 腔 镜手术；2、含附件手 术。 3400 2890 15% 建平、十字、新发卫生院 3400 2720 20% 十字茶场卵巢肿瘤剥除 术或附件切除术 (单侧) 3500 2625 25% 钟桥医院 4000 3400 15% 建平、十字、新发卫生院 4000 3200 20% 十字茶场卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(单侧、 经腹腔镜) 4200 3150 25% 钟桥医院 3600 3060 15% 建平、十字、新发卫生院 3600 2880 20% 十字茶场卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(双侧) 3700 2775 25% 钟桥医院 4 卵巢良性肿瘤 卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(双侧、 经腹腔镜) 4400 3740 15% 建平、十字、新发卫生院 包括卵巢畸胎瘤、和/或 附件切除 12 4400 3520 20% 十字茶场 4500 3375 25% 钟桥医院 2500 2125 15% 建平、十字、新发卫生院 2500 2000 20% 十字茶场5 急性阑尾炎 阑尾切除术 2600 1950 25% 钟桥医院 含各种阑尾炎,含经腹腔 镜手术费用。 1800 1530 15% 建平、十字、新发卫生院 1800 1440 20% 十字茶场疝囊高位结扎/疝修补术/疝成形术(