2013年新农合实施方案

2013 年 新型农村合作医疗实施方案 为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农 合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药卫生 体制改革相关政策和要求，根据卫生厅关于做好 2013 年新农 合有关工作的通知 （号）文件精神，结合我区实际，制定 2013 年新型农村合作医疗实施方案 。 一、筹资标准 2013 年我区新农合筹资标准为 350 元/ 人，其中参合农民个 人缴费 70 元/人，中央财政补助 156 元/人，省级财政补助 99 元和县级财政补助 25 元/ 人。 二、参合对象 本区农村户口(不含正在服役的义务兵) 的居民均可以户为单 位参加合作医疗，必须是整户参合，城镇户口的居民不得参加 新农合。 三、基金分配及使用范围 （一）门诊基金 扩大新农合门诊统筹实施范围。门诊统筹基金，供参合农 村居民用于一般门诊医疗费用补偿。 1门诊统筹基金。主要用于一般门诊医疗费用（含一般诊 疗费）补偿。 2特殊病种门诊大额补偿基金。根据当地特殊病种患病率、 门诊就诊率、门诊医疗费用等因素提取一定数额的基金，用于 特殊病种门诊大额费用补偿。 （二）住院统筹基金 住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。 （三）风险基金 风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金 总体规模应保持在当年统筹基金总额的 10，风险基金占当年 统筹基金总额的比例达不到 10的应补充提取，达到 10的不 得再继续提取。 （四）基金使用范围 基金支出应按照新型农村合作医疗基金财务制度和新 农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得将计划免疫、 预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（如狂犬疫苗、新生 儿疾病筛查、慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。任何 部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。 四、门诊统筹补偿 （一）普通门诊费用补偿 1补偿范围 参合农民当年在本区定点的医疗机构和村卫生所就诊发生 的普通门诊费用。 2补偿比例及封顶线 普通门诊费用补偿不设起付线，不设补偿比例。封顶线以 个人为单位，一年累计封顶 70 元/ 人年。 3补偿程序 参合农民在定点医疗机构就诊后，直接由就诊机构按政策 结报。 （二） 特殊病种门诊补偿 1、补偿病种 糖尿病、唇腭裂、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝 硬化、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症。 器官移植服用抗排异药、尿毒症透析、癌症晚期化疗按住 院比例报销，最高封顶 1 万元。 2、认定程序 参合农民因患糖尿病、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、 肝硬化、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症 等疾病需长期门诊服药治疗的，应持户口本、居民身份证、合 作医疗证在当年 3 季度到县新农合服务中心指定医疗机构检查； 肺结核由风景区结防所检查；病人填写新型农村合作医疗特 殊病种审批表 （一式两份） ，将相关检查报告单附后，由所检 查医疗机构审查确认，新农合办公室审批。参合患者患有 2 种 以上疾病的，按补偿标准最高的疾病补偿。 3、补偿标准 患上述疾病的参合患者一年报销一次，起付线 1000 元，报 销比例 30%，最高封顶线 2000 元。 4、补偿办法 特殊病种的门诊补偿必须在 2013 年 11 月 30 日前在户籍所 在地各村卫生所将辖区内特殊病种病人的门诊发票、复式处方 和诊断证明，特殊疾病审批表统一交到新农合办公室按规定补 偿。肺结核病和精神病允许持省内专科定点医院门诊收据和诊 断进行报销。使用中医药适宜技术治疗可提高 10 个百分点报销。 5、报销范围 治疗所患特殊病种必需使用的门诊药费和诊疗费用。 五、住院补偿 （一）补偿范围 1药品费：按照新型农村合作医疗用药目录规定执行。 2诊疗项目：按照新型农村合作医疗服务项目目录的规定 执行。 3医用材料：按照新型农村合作医疗诊疗服务项目范围规 定的范围且与医疗服务相对应的材料纳入可报销范围，进口材 料不予报销。县内定点医疗机构必须先将本院的医用材料目录 报风景区合管办审核、备案。 4医疗服务价格执行医疗服务价格 （试行） 。 5、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围： 属于公共卫生服务范畴的； 应当由第三方承担的（如工伤、交通事故等） ； 因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴、医学美容、违法犯 罪造成的； 在境外就医的； 超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。 （二）住院统筹补偿 进一步提高保障水平，新农合政策范围内的住院费用报销 比达到 70%。2013 年县内住院补偿比例为：70%，起付线 300 元；县外市级、省级定点医疗机构补偿比例为 45%，起付线 500 元；县外、省外非定点医疗机构补偿比例为 25%，起付线 800 元。 定点医疗机构是指所有国家举办的公立医疗机构及省、市、 县新农合定点的民营医疗机构。县内定点民营医疗机构按照市 内县级定点医疗机构补偿标准进行补偿。市内定点医疗机构实 行同等级互认。 最高封顶线：参合农民每人每年实际获得的累计报帐补偿 金额（含住院补偿、特殊病种门诊补偿、正常产住院分娩补助、 一般门诊统筹补偿）最高不得超过 6 万元。 县内各定点医疗机构在给参合农民报帐结算时，必须将报 帐领款人员联系电话记录在报帐结算单上，以便接受社会监督 和对病人回访。 （三）其它补偿 住院分娩补偿。正常产住院分娩孕产妇实行定额补偿， 最高补偿不超过 300 元。剖宫产 800 元。享受农村孕产妇专项 补助项目的，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按照 规定予以报销，但新农合报账金额加上专项补助金额不得超过 发票总金额。 农村儿童白血病、儿童先心病、农村妇女宫颈癌、乳 腺癌、唇腭裂补偿按照黑龙江省开展提高农村重特大疾病医 疗保障水平工作实施方案执行，补偿比例为全额医药费的 70%（扣除起付线） 。 3新生儿住院费用报账。孕产妇可提前为未出生的孩子缴 纳参合费，从出生之日起，即可享受新农合的有关政策；凡未 参加新农合的新生儿因病住院而发生的医药费用不得纳入新农 合报销范围。对新生儿未参合的，可与母亲捆绑式享受新农合 报销待遇。 4意外伤害住院补偿。参合农民在日常生活和劳动中发生 意外伤害，如参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的， 则应纳入补偿范围。意外伤害补偿应在患者户籍所在村（居） 委会办公地点公示 1 个月，公示后无异议，或调查确认后，方 可兑付补偿金。对不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤 害住院费用不能报销。 5参合农民参加了商业医疗保险，如先在保险公司报账的， 可凭复印件（须保险公司在复印件加盖鲜章）和结报单据到新 农合报账，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民相同， 但两次报销总额不得超过住院发票总额。 6参合农民同时参加两种或以上由政府举办的医疗保险只 能报一种，报账时所提供资料必须是原件。 六、单病种限额付费 景区内新农合定点医疗机构单纯性阑尾炎、疝修补术、子 宫全切术、子宫次全切术、宫外孕术和卵巢囊肿一侧输卵管切 除术实行单病种限额付费。 （一）限额付费标准 限额标准：单纯性阑尾炎 2500 元、疝修补术 2500 元、子 宫全切术 4000 元、子宫次全切术 3500 元、宫外孕术 3500 元、 卵巢囊肿一侧输卵管切除术 3600 元。 （二）限额要求 定点医疗机构应严格执行单病种限额标准，及时根据病种 限额制定治疗方案，在限额内努力降低医疗费用，任何单位和 个人不得擅自超限额和限额外收费，否则超限额费用由医疗机 构承担。定点医疗机构不得对同一参合住院病人费用进行分段 结算，如同一参合住院病人一次住院出现两张收费发票的，视 为限额外收费，由医疗机构自行承担。 七、定点医疗机构管理 卫生局和合管办将加强新农合定点医疗机构的监管，实行 定点医疗机构准入制度，强化协议约束，建立健全定点医疗机 构公开监督、投诉举报、违规处罚机制。严格实行次均住院费 用及补偿范围外的医药费用超比例月扣惩制度，有效监控住院 人数和次均费用的不合理增长。监察局将加强对新农合工作的 监管，各部门将加强对新农合工作的支持和配合，确保新农合 基金的安全。 八、严格追究 新农合定点医疗机构，对患者的就诊补偿信息要及时、准 确的填入本人的合作医疗证 ，对患者就诊补偿