2013年美国糖尿病协会(ada)糖尿病诊疗指南

2013 年美国糖尿病协会 (ADA)糖尿病诊疗指南 海南医学院附属医院内分泌科 王新军 王转锁 译 目前糖尿病的诊断标准 A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT ）的检测进行标化。或 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量。或 口服糖耐量试验（OGTT）2h 血糖11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进 行，用相当于 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。 在无症状患者中筛查糖尿病 在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m 2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见 “2013 年糖尿病诊疗标准” 中的表 4），应该从任何年龄开始筛查 2 型糖尿病和糖尿病前期。对没有 这些危险因素的人群，应从 45 岁开始筛查。（B） 如果检查结果正常，至少每 3 年复查一次。（E ） 为筛查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG 或 75g 2h OGTT 均可使用。（B） 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD ）危险因素。（B） 在儿童中筛查 2 型糖尿病 在超重并有 2 项或 2 项以上其他糖尿病危险因素（见 “2013 年糖尿病诊疗标准”中的表 5）的儿 童和青少年，应考虑筛查 2 型糖尿病。（E） 筛查 1 型糖尿病 考虑将 1 型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构检测抗体以行风险评估。（E） 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的 2 型糖尿病。（B ） 在无糖尿病史的孕妇，妊娠 2428 周用 75g 2h OGTT 筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2013 年糖 尿病诊疗标准” 表 6。（B） 妊娠糖尿病的妇女在产后 612 周用 OGTT 及非妊娠标准筛查永久性糖尿病。（ E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3 年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（ B） 如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防 糖尿病（A） 预防/延缓 2 型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或 A1C 在 5.76.4%之间（E） 的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，减轻体重 7%，增加体力活动，每周进行至少 150 分钟中等强度（如步行）的体力活动。 定期随访咨询非常重要。（B） 基于糖尿病预防的花费效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。（B ） 对于 IGT（A）、IFG（E）或 A1C 在 5.76.4%之间（E），特别是那些 BMI35kg/m2，年 龄64 岁的患者如果 65 岁以前曾经 接种过疫苗，接种时间超过 5 年者需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他 免疫功能低下状态，如器官移植后。（C） 年龄在 19 岁至 59 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。（ C） 年龄 60 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。（C） 高血压血压控制 筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改天复查。（B ） 目标 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该120/80 mmHg 的患者应该接受生活方式治疗。（B） 血压明确140/80 mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整治疗 方案使血压达标。（B） 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；低钠高钾的阻断高血压饮食方法（DASH ）饮 食方式；饮酒适度；以及增加体力活动。（B） 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应至少包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一种不能耐受，应该用另一种代替。（ C） 为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的 2 种或多种药物）。（B ） 一种或多种降压药应在睡前服用。（A） 如果已经应用 ACE 抑制剂、ARBs 或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血 钾水平。（E） 糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为 110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACE 抑制剂和 ARBs 均属禁忌。（E） 血脂异常血脂治疗 筛查 大多数成人糖尿病患者每年应至少检测 1 次空腹血脂。（ B） 处于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L ，TG2.6mmol/L 或者具有 多个 CVD 危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。（C） 无明显 CVD 的糖尿病患者，目标值是 LDL-C 1.0 mmol/L，女性 HDL-C1.3 mmol/L 是理想的。然而，他汀 类药物控制 LDL-C 达标仍是首要选择。（A） 未显示在他汀治疗的基础上联合治疗能够提供额外的心血管益处，因此一般不予推荐。（A） 妊娠期间禁用他汀治疗。（B） 抗血小板药物 心血管危险因素增加的 1 型及 2 型糖尿病患者（10 年风险 10%），考虑阿司匹林一级预防治 疗（剂量 75162 mg/d）。这包括大部分男性50 岁或女性 60 岁，并至少合并一项其他主要危险因 素（CVD 家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C） CVD 低危的成年糖尿病患者（10 年 CVD 风险130/80 mmHg）一旦确诊，即应考虑药物治疗。（E） ACEI 类 药 物 应 该 是 治 疗 高 血 压 的 首 选 药 物 ， 由 于 其 潜 在 的 致畸 副 作 用 ， 应 进 行 适 当 的 生 殖 咨 询 。 （ E） 控制目标值是血压持续130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高的第 90 百分位数，以较低 者为准。（E） 血脂异常 2013 年 ADA 糖尿病诊疗指南 11 / 14 筛查 所有2 岁的儿童在诊断糖尿病后，如有高胆固醇血症家族史、家族在 55 岁前出现心血管事 件或家族史不明，应该立即检查空腹血脂谱（在血糖得到控制后）。如果无上述家族史，应在青春 期（10 岁）开始首次血脂筛查。所有在青春期或青春期后确诊的糖尿病儿童都应在确诊时进行空腹 血脂筛查测定（血糖控制达标以后）。（E） 如果血脂不正常，应每年监测血脂。如 LDL 胆固醇值在可接受的危险水平以内（2.6 mmol/L），每 5 年复查血脂谱是合理的。（E） 治疗 起始治疗可包括优化血糖控制、根据 AHA 饮食的步骤 2 实施医学营养治疗，目标是降低饮食 中饱和脂肪酸含量。（E） 对于 10 岁以上的儿童，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C4.1 mmol/L， 或 LDL-C 3.4 mmol/L 且伴一个或多个 CVD 危险因素，加用他汀类药物是合理的。（E） 治疗目标是 LDL-C2.6 mmol/L。（E ） 视网膜病变 儿童 10 岁且患糖尿病病程 35 年，应该进行首次眼科检查。（B） 首次检查后，一般建议每年进行常规随访。按照眼科医师的建议，可以减少检查频率。（E） 乳糜泻 1 型糖尿病的儿童血清 IgA 水平正常者，在诊断糖尿病之后考虑检查组织型谷氨酰胺转移酶或 抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。（E） 如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、胃肠胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发 不能解释的低血糖或血糖控制不良时，应该考虑检查。（E） 抗体阳性的无症状儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估以确诊乳糜泻。（E） 活检确诊乳糜泻的儿童应进行无麸质饮食，并咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师。（B ） 甲状腺功能减退症 1 型糖尿病患儿在确诊后考虑筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。（E） 一经确诊，代谢控制正常后可检测 TSH 浓度。如果 TSH 水平正常则每 12 年复查一次，特别 是如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常者。（E） 从儿科到成人治疗的过渡 青少年过渡到成人期间，医疗卫生人员和家人必须认识到他们的许多弱点（B ），并在青少年 早期到中期做好准备，在过渡前至少准备 1 年。（E） 儿科医师和成人健康保健人员应帮助青少年和刚成年的患者，为他们提供支持和联系资源。 （B） 孕前治疗 准备怀孕的患者应尽可能将 A1C 控制到接近正常（7%）。（B） 从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。（C ） 计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及 CVD 的 评估，如果有治疗指征应该予以治疗。（B） 孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌 或不推荐使用的，这包括他汀类、ACEI 类、ARB 类药物和大多数非胰岛素降糖药。（E） 由于许多妇女可能是意外怀孕，在所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌的药物潜在的风险和受益， 并告知用这些药物的妇女。（E ） 老年人 对于身体良好、无认知障碍、预期寿命较长的患者，应该制定与年轻的成人糖尿病患者相同 的治疗目标。（E） 一些老年糖尿病患者应放宽目标，制定个体化的标准，但是所有患者都应避免出现高血糖临 床症状或急性高血糖并发症。（E） 老年患者的其他心血管风险因素应该考虑患者受益时间表及个体化给予治疗。对于所有患者 都应该积极治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命不少于一级和二级预防试验的患者或 许有益。（E） 老年患者进行糖尿病并发症筛查应该个体化，但应该特别注意那些引起功能障碍的并发症。 （E） 囊性纤维化相关糖尿病（CFRD） 在所有囊性纤维化的患者从 10 岁开始每年用 OGTT 筛查 CFRD（B）。不建议用 A1C 筛查 CFRD。（B） 在囊性纤维化患者病情稳定期间，根据一般的糖尿病诊断标准诊断 CFRD。（E） CFRD 的患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。（A） 建议从 CFRD 诊断 5 年后开始每年监测糖尿病并发症。（E） 住院糖尿病患者的治疗 所有住院的糖尿病患者都应在其病历档案中明确记录。（E） 所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有治疗团队成员。（E） 血糖控制目标： n 危重患者：血糖持续高于 10 mmol/L 的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建 议大多数危重患者将血糖控制在 7.810.0 mmol/L 之间。（A） n 更严格的目标，如 6.17.8 mmol/L 对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下 能达到这一目标。（C） 2013 年 ADA 糖尿病诊疗指南 13 / 14 n 重症患者需要静脉应用胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增 加严重低血糖的风险。（E） n 非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8 mmol/L，随机血糖10.0 mmol/L 范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的 血糖控制目标。有严重伴发病的患者，应放宽血糖目标。（E） 按时皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持 血糖控制的首选方法。（C ） 对于接受有发生高血糖风险治疗措施的任何未诊断糖尿病的患者，包括接受大剂量糖皮质激 素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽及其他免疫抑制剂等药物治疗的患者，应进行血糖监测（B）。如果 出现持续性高血糖，需进行治疗。该类患者的血糖控制目标与糖尿病患者相同。（E） 每个医院或医疗机构应制定低血糖治疗流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医 院内低血糖发作应做记录并进行跟踪。（E） 所有糖尿病患者如果入院前 23 月未检测 A1C 值，住院期间应进行 A1C 检查。（E） 无糖尿病史的患者住院期间发现高血糖考虑检测 A1C。（E ） 无糖尿病史的患者如住院期间如发现血糖升高，出院时应制定合适的随访检测和治疗计划。 （E） 改善糖尿病治疗的策略 糖尿病的治疗应该是慢性病治疗模式的一部分，以保证有经验的治疗团队和知情的患者之间 保持经常沟通。（A） 如果可能，医疗系统应支持团队治疗、社区参与、患者注册和嵌入式决策支持工具以满足患 者需求。（B ） 治疗决策应基于循证指南及时调整，并注意个体化，考虑患者的喜好、预后和合并症。（B ） 以患者为中心的交流模式应考虑患者的喜好、评估患者的文化程度和计算能力并考虑治疗的 文化障碍。（B） 注：本文由海南医学院附属医院内分泌科 王新军 王转锁 译 2013 版 ADA 糖尿病新指南亮点解读 近日，美国糖尿病协会更新并颁布了2013 年 ADA 糖尿病医学诊疗标准 ，其全文发表于 糖尿病护理杂志 2013 年 1 月增刊上。 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科主任徐援教授解读其中的两大亮 点。 亮点一： 突出糖尿病病人血压管理的重要性。即每次到门诊看病，医生都要给病人测量血压，看是否达 标