2型糖尿病合并心梗-病历模板

入院记录 姓名 石景华 籍贯 内蒙古通辽市奈曼旗大镇 性别 男 住址 内蒙古通辽市奈曼旗大镇 年龄 56 岁 工作单位 奈曼旗灵玉保健品厂 婚姻 已婚 入院日期 2010 年 6 月 10 日 17:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2010 年 6 月 10 日 17:00 时 职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 无 记录日期 2010 年 6 月 10 日 17:30 时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 ，近年频发心慌、心悸、呼吸困难 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明 显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状， 体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤，近日出现恶心、呕吐、出冷汗、呼吸困难， 查血糖偏高，心电图示心肌梗死，诊断糖尿病合并心肌梗死，曾服消渴丸治疗，未监测血 糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖 11.51mmol/l，总蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随 机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2 型糖尿病合并心肌梗死”收住院。 病程中患者胸闷、心悸，头晕、头痛，乏力、呼吸困难。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否 认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认到过传 染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。 否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37 P：100 次/分 R：20 次/分 BP ：175/95 mmHg 神清，痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常， 无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、 分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无 畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、 凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染， 角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射 灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力 正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔， 鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、 溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红 润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、 出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无 肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回 流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。 胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸 为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清， 强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖 搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm 触及，范围 3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包 摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100 次/分，律不齐，心音强度时强时弱，A 2P2，无心 音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率 100 次/分，节 律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。 无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦， 未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛， 无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。双肾 区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/分。无气过水音及金属音，无血 管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸 形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、 Gordon 征未引出，Kernig，Brudzinski 征阴性。 检验及其他检查 10-06-10：尿常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 。10-06-11：空腹血糖 11.51mmol/l，总蛋 白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上，心电图：心肌梗死 入院诊断： 2 型糖尿病合并心肌梗死 医师签名：李秋波 48 小时主治医师查房诊断：2 型糖尿病合并心肌梗死 主治医师签名：李秋波 2010-6-12 2010-6-10 首次病程记录 一、病例特点： 1、患者姓名：李胜华，男，58 岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年，心慌、心悸、 呼吸困难”入院。 2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，近年频发 心慌、心悸、呼吸困难，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/晚左右， 当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤，查血糖 偏高，心电图示心肌梗死，诊断糖尿病合并心肌梗死，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控 制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖 11.51mmol/l，总蛋白 54.2mmol/l，白蛋 白 30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调 整用药。患者胸闷、心悸，恶心，呕吐，呼吸困难，头晕，乏力、倦怠。 3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史 20 余年，未规律服药治疗，否认药物过敏史， 无急慢性传染病史。 4、查体：T37,P100 次/分，BP175/95 mmHg，神志清，痛苦面容，消瘦貌，查体合作， 对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律不齐 100 次/分， 两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。 四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。 5、辅助检查 10-06-10：尿常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 。10-06-11：空腹血糖 11.51mmol/l，总蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上 二、诊断及诊断依据： 诊断： 2 型糖尿病合并心肌梗死 诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦， 每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿 路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤，查血糖偏高，心电图示心肌梗 死，诊断糖尿病合并心肌梗死，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹 血糖 11.51mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。 三、鉴别诊断： 1、1 型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。 2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症