30 第三十单元 肾功能不全

第三十单元 肾功能不全 第一节急性肾衰竭 急性肾衰竭是指由于各种不同病因引起肾脏滤过功能在短时间内急剧下降所致的临床 综合征，血肌酐平均每日增幅442umol，由此出现一系列的临床症状和体征。 根据不同病因，急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性及肾后性三类。在肾实质性病变中， 急性肾小管坏死占大多数，为狭义的急性肾衰竭。 一、急性肾小管坏死的病因，临床表现及鉴别诊断 (一)病因 急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒性两大类， 缺血 肾毒性 目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：肾脏血流动力学 异常；肾小管上皮细胞代谢障碍；肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，使管腔堵塞。 5.禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是(2004) A.青霉素 G B.阿莫西林 C.头孢曲松 D.阿米卡星 E.阿奇霉素 答案：D (2004) 解析：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。 (二)临床表现 传统上常将急性肾功能衰竭分为少尿期、多尿期以及恢复期等三个时期，但许多病 例该三个时期并不一定均出现。另外，有相当一部分急性肾衰者尿量并不减少，24 小时尿 量可在 500ml 以上，称之为非少尿型急性肾功能衰竭，后者大多病情相对较轻，预后也相 对较好。 1少尿期 一般持续 57 天，有时可达 l0l4 天，个别甚至可持续 34 周，主要 症状如下： (1)尿量：常明显减少。每日尿量 400ml 称为少尿，少于 100ml 称为无尿。后者最常见 为肾后梗阻引起，有时也可见于其它严重的肾血管病变或严重的肾小球原发或继发疾病。 非少尿型急性肾衰者尿量虽不少，但血肌酐每日仍可上升 442884umol/L(0510mgd1)及以上。 (2)系统症状：由于肾功能损害突然出现，机体对内环境稳定失调未能及时代偿，因 此尿毒症症状较慢性肾衰更为明显。 消化系统症状 常出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少部分 可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象； 心血管系统征象根据体液平衡状况而异由于少尿，如未控制饮水，可使体内水分 积聚严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿性啰音等心力衰竭表现，年纪大者发生心衰 机会更多。血压依基本病因而异，由感染、中毒、失水等引起者多偏低，但当上述诱因去 除后，肾功能仍未能恢复、尿量仍少者可以较高； 肺部症状常因感染、过度容量负荷等而致，部分病例可以发生呼吸窘迫综合征，亦 为预后严重不良的征象； 神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等； 严重急性肾衰可有出血倾向，可表现为弥漫性血管内凝血。 上述各系统症状在急性肾衰时表现突出，显示该脏器功能衰竭与肾功能衰竭同时存在 时，称为多脏器功能衰竭。 (3)生化及电解质异常：除 BUN、Cr 上升外，酸中毒、高钾血症最为常见。酸中毒主要 因为肾脏排酸能力减低，同时又因急性肾衰常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。 高钾原因除肾排泄过少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在少数横纹肌裂解症 (rhabdomyolysis)所致的急性肾衰，有时每日血钾可上升 102OmmolL 及以上；使 用非甾体消炎药物时更易诱发高钾血症，可能是通过对肾素、醛固酮抑制的结果。低钠血 症主要由水潴留过多引起，后者因尿量减少及应激等导致抗利尿激素分泌过多引起。血钙 下降、血磷升高在少尿期也常见，但程度远不如慢性肾衰时明显。 2多尿期 指尿量从少尿渐增加以至超过正常量的时期。此时。肾小管上皮细胞功能 已有某种程度恢复，肾小管内阻塞滤过液从小管细胞返漏基本停止，但由于近端肾小管内 阻塞肾小管细胞对水钠重吸收尚未完全正常，因此小球滤过液无法充分重吸收，从尿中大 量丢失；再加上此时肾小球滤过功能已有一定程度好转，少尿期在体内积聚的代谢产物， 在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量可以增多，每日达 30005000ml，有报告最多每日 可达 30000ml 以上。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升，但一般为 期不长。由于尿量过多，少部分病者可出现脱水、血压下降等。如无明显失水、血压下降 等，多系统症状大多都减轻；如明显失水，可造成高钠血症，而使中枢神经系统症状继续 恶化。如果其它脏器功能衰竭在多尿期出现，则又可能使尿量减少，病情继续恶化。不少 病者在本期出现各种并发症如感染，因此仍需注意。 3恢复期 指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或正常偏多，大多数病人体力有 所改善。由于在少尿期及多尿期限制饮食、合并感染及应用广谱抗生素、透析治疗等，病 人普遍有不同程度营养不良，老年病人体内还可能残留有某些感染病灶，如腹透或血透导 致的腹腔或皮肤瘘管感染以及褥疮、尿路感染等等。尿比重有所提高，内生肌酐清除试验 常仍示数值偏低。有报告半年以后肾活检大多仍有不同程度病变存在。 。 (三)诊断与鉴别诊断 一旦发现病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每 日升高4421umolL)时，即应考虑急性肾衰的可能，特别是有心脏功能欠佳、明显体 液平衡障碍、感染、休克或应用对肾脏有毒性药物等情况时，更应高度警惕。 在确定为急性肾衰后，应鉴别其病因：肾前性、肾性、肾后性。 1病史与体征 发病前有摄入过少，体液丢失或在体内重新分布，有心脏、肝脏疾病基础，或者休克， 交感神经过度兴奋等背景时，体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明 显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭(肾前性氮质血症)。如果高度怀疑，又不能确诊时， 可试用输液(5葡萄糖水 200500m1)和注射利尿剂(呋塞米 40100mg)观察反应情况再确 定之。但应仔细观察输液后循环系统负担情况，如测定中心静脉压或肺动脉楔压、留置导 尿管等。如果已补足血容量，血压恢复正常，而尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性 急性肾衰竭诊断。低血压时间过长，特别是老年病者伴心脏功能欠佳时，应怀疑过长时间 肾前性氮质血症已过渡至急性肾小管坏死。 有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。 有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起急性间质性肾炎。 有明显全身系统症状，例如出现皮肤、肺、关节、中枢神经、胃肠等，应高度怀疑系 统性疾病引起的急性肾衰竭，包括系统性红斑狼疮、韦格内肉芽肿或系统性血管炎而致的 肾实质性急性肾衰竭。 突然而起的水肿、血尿、高血压，眼底有出血、渗出、严重动脉痉挛，应提示因急进 性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭。 突然无尿、腰痛、血尿，提示尿路结石梗阻引起肾后性急性肾衰竭。有尿频、尿急、 尿痛或尿流不畅；无尿与多尿交替出现；有腹内、前列腺或宫颈、后腹膜、盆腔肿瘤史者； 既往接受过腹腔放射治疗者，应考虑肾后性急性肾衰竭，配合直肠、阴道检查，可以确诊。 如果能扪到充盈的膀胱，并经导尿后完全缩小时，则更能确诊。 2尿液检查 常可得到重要提示，肾前性者，尿比重多大于 1020。肾后性或急性 肾小管坏死，则呈等渗性尿，尿蛋白在肾小球疾病中最多，其它急肾衰时常较少。尿中有 红细胞管型，可有利于由肾小球肾炎或血管炎引起；而棕色尿，离心后可看到含多数肾小 管上皮细胞时，对诊断急性肾小管坏死有重要帮助。尿中有较多嗜伊红细胞，提示间质性 肾炎。大量尿酸结晶，结合血尿酸水平过高，则多可确诊为痛风性肾病引起。有色素管型， 提示血红蛋白或肌红蛋白尿引起。 3尿液诊断指针检查 包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度血渗透浓度、尿钠、 尿血尿素氮或尿血肌酐、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾 小管坏死的诊断及鉴别诊断有帮助。 由血容量绝对或相对过少，导致肾脏灌注不足所引起的急性肾衰竭，肾小管功能正常， 同时血中抗利尿激素水平甚高，因此尿液浓缩，比重高(1020)，尿渗透浓度 500mOsm(kgH：O)明显高于血渗透浓度，大多数滤过 Na+在肾小管被重吸收，尿钠 浓度较低( 8；同样，两者肌酐比值也常40。肾衰指数及钠排泄分数的计算均将肾小球滤过和肾小管 对钠重吸收的情况一并考虑在内，两者在肾前性急性肾衰竭时均 1。 尿指针检查必须在输液、使用甘露醇或者其它肾血管扩张药之前进行，否则结果不可 靠。使用造影剂，合并糖尿病或使用大量羧苄青霉素等也影响结果。一般同时检查几种指 针，全面综合病情，才可确定诊断。 4影像学检查 包括 B 超，肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，应结合 患者具体情况。B 超可观察到肾脏的大小、肾脏结石，有无肾盂积水。如果检查肾大小正 常，有轻度肾盂积水，也可能仅反映为输尿管或肾盂蠕动无力。反流性肾病或者尿崩症尿 量过多伴失水而致的肾前性肾衰竭，有时也能观察到肾盂积水，必须予以注意。腹部平片 也可观察到肾脏大小，同时能发现阳性结石。CT 对判断结石、肾盂积水、有无梗阻及梗阻 原因，特别是对确定有无后腹膜病变引起急性肾衰等有帮助。有时常需配合膀胱镜、逆行 肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来判断。 5肾穿刺 对于完全排除肾前、肾后引起，而肾内病变不能明确者，特别是经临床病史 分析，尿液分析及实验室检查估计不符合单纯缺血或特殊肾毒药物引起者，例如各型急进 型肾炎、血管炎、溶血、尿毒综合征以及急性肾间质性肾炎等，应尽快行肾穿刺活检，明 确诊断。 二、急性肾衰竭的治疗 (一)少尿期治疗 1预防及治疗基本病因 主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理 各种外源或内源性肾毒药物或物质 两大类措施 。在任何急性失血、大量液体丢失，致有效 血容量降低、心脏前负荷或后负荷过重、严重感染、交感神经过度兴奋以及血管收缩药物 过度应用等情况下，应及时采取措施，包括补液、输注血浆或白蛋白、应用 受体拟似剂 或洋地黄、控制感染等，并密切观察血压、尿量变化等。在有心、肝、肾疾病，特别老年 人、手术后病者等更应特别注意监护。 外源性肾毒性物质主要为抗生素、磺胺类、非甾体消炎药、造影剂、重金属以及顺 铂筹。对老年人合并心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、糖尿病、多发性骨髓瘤等病人， 应严格掌握上述药物适应证，根据肾脏功能调整剂量以及密切观察肾功能、尿量等改变。 产生内源性肾毒物质的疾病主要为高尿酸血症、肌红蛋白尿症、血红蛋白尿症以及 高钙血症等。高尿酸血症可由原发性痛风，或淋巴瘤、白血病放疗或化疗后体内核苷酸大 量转化为尿酸所致，该结晶在肾小管中沉着导致肾内梗阻。肌球蛋白尿症是由各种原因导 致横纹肌代谢失常所致，大量肌细胞死亡、裂解后，形成的肌球蛋白从肾小球滤过到达近 端肾小管，可以影响该段大量转运功能而导致肾衰。肌红蛋白色素结晶又可阻塞肾小管造 成肾内梗阻。 小剂量多巴胺15u(kgmin)可扩张血管，提高肾血流量，增加肾小球滤过率，使用 后部分病人可以产生利尿效应，在少尿型肾衰病人中可以试用，但多数观察认为仅可缩短 少尿期，而对肌酐尿素无明显变化且仅在发病后 24 小时内应用效果较好；袢利尿剂(呋塞 米)对少尿型急肾衰可以试用，如有利尿反应，可能减少少尿期时间，但并不能降低死亡率； 静脉滴注甘露醇少部分(特别是低容量者)有利尿作用，但本品本身有肾毒性，大剂量使用 可致急性肾衰竭，不宜常规应用。 2营养疗法 口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。对于不能口服的患者，可 采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。急性肾衰竭需要能量一般为每日每公斤 l26188kJ30 45kcal(kgd)。补充时应注意水过多等并发症。葡萄糖最好采用高渗制剂。每日摄入 量应不少于 lO0g。使用英特利匹特(脂肪乳剂)可以提供足够的必需脂肪酸和总热卡量。一 般肾衰竭蛋白质每天需要剂量为 0.60g(kgd)。同时，在补充的蛋白质中至少需一半为优 质蛋白(如动物蛋白质)。对于高分解代谢或营养不良以及需接受透析治疗的患者，营养支 持疗法需要时间往往较长，最好给予 1.0 一 1.2g(ksd)的蛋白质或氨基酸(包括必需或 非必需氨基酸)。 3控制水、钠摄入 应按照“量出为入”的原则补充入液量。 在有透析支持的情况下，适当放宽补液量。少尿期患者应严格计算 24 小时出入液量， 24 小时补液量为显性失液量之和减去内生水量。显性失液量的总和为：前一日 24 小时内 的尿量、粪、呕吐物、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和；不显性失液量系指每 日从呼吸道失去水分(约 400500m1)和从皮肤蒸发的水分(约 300400m1)，需参考体温、 气温和湿度等情况估计决定 4高钾血症的处理 高钾血症是急性肾功能衰竭少尿期的重要致死原因。 血钾轻度升高(52-6OmmolL)仅需密切随访，严格限制含钾药物和食物的摄入。 并使用离子交换树脂(1520g，每日 3 次口服)，当血钾超过 65mmolL，心电图表现为 QRS 波增宽等明显的变化时，则需马上采取紧急措施。具体包括：在心电图监护下，予 l0葡萄糖酸钙 1020ml 静脉慢推注(2 分钟)，可对抗钾的心脏毒性，但持续时间较短； 5NaHC03 100200ml 静脉滴注，可在数分钟内起效，维持数小时，尤其适用于伴有酸 中毒的患者，缺点是有水钠负荷增加的危险；50葡萄糖 50ml+正规胰岛素 IOU，可使钾 离子向细胞内转移,持续时间 46 小时；ll2乳酸钠 40200ml 静脉注射，其作用机 制和优缺点类似 NaHC03。透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于以上措施无效 和伴有高分解代谢的急性肾衰患者，后者尤以血液透析治疗为宜。由于透析常引起血钾浓 度大幅度变化,甚至引起低钾血症，使用洋地黄者须警惕中毒。 此外，积极控制感染，清除病灶及坏死组织，均为防治高钾血症的重要措施。 ZL 1 急性肾衰少尿或无尿期最为危险的是 A.水中毒 B.血钠、血钙降低 C.高血钾 D.代谢性酸中毒 E.高血压 2.急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是 A.高磷血症与低钙血症 B.低钠血症 C.低氯血症 D.高镁血症 E.高钾血症 答案：E 11透析疗法 凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗： 急性肺水肿 高钾血症，血钾在 65mmolL 以上； 血尿素氮 214mmolL 以上或血肌酐 442umolL 以上 高分解代谢状态，血尿素氮每日上升 l07mmolL(30mgdl)以上，血钾每日上升 1mmoll 以上； 无明显高分解代谢，但无尿 2 天以上或少尿 4 天以上； 酸中毒，二氧化碳结合力低于 13mmolL，pH60mmolL，心电图有高钾改变。 9.慢性肾功能不全，血钾高于 6.5 mmolL，时，最佳的治疗措施是 A.限制钾盐的摄入 B.口服降钾树脂 C.静推 10葡萄糖酸钙 D.静注碳酸氢钠 E.血液透析或腹膜透析 答案：E (24 题共享题干) 女性，50 岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素 32 万 Ud，共 5 天，近日来觉尿 量有所减少约 700800 mld，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白（ +） ，Hb 100 gL， 血清钾 6.5 mmolL，BUN 33.5 mmolL。血肌酐884 molL。 2.该例最可能的诊断是 (2004) A.庆大霉素导致急性肾衰竭 B.庆大霉素过敏 C.急性胃肠炎致肾损害 D.腹泻脱水致急性肾功能异常 E.急性间质性肾炎 答案：A (2004) 解析：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。 3.最有助于诊断的进一步检查是 A.肾脏 B 超 B.静脉肾盂造影 C.同位素肾图 D.肾活检 E.血气分析 答案：A 解析：应先行 B 超检查了解肾脏大小，与慢性肾衰相鉴别。 4.最应采取的治疗手段是 A.口服离子交换树脂 B.大剂量呋塞米静脉注射 C.按 36g 葡萄糖：1U 胰岛素比例静滴补液 D.限制入水量,透析治疗 E.口服甲醛氧化淀粉 答案：D 解析：血清钾 6.5 mmolL，血肌酐 884 molL，透析治疗的适应证。 常用的透析技术包括常规间隙血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代疗法三种。腹膜 透析不需要抗凝，设备简单，操作简便易行，可持续进行，但溶质清除能力有限，影响腹 式呼吸，有引起高血糖代谢紊乱的危险，适用于老年、儿童、非高分解型、心功能欠佳、 血管通路条件不佳、有活动型出血等情况。血液透析溶质清除能力强，特别是近年来抗凝 技术、临时性大静脉插管技术的进步，使其成为急性肾小管坏死透析疗法的首选。尤适用 于病情危重、高分解型、需静脉高营养、肺功能不全、腹部有炎症、外伤、手术者及腹部 皮肤有感染而置管困难者。其缺点为对心血管稳定性有一定影响，需一定设备，仍有一定 的血管通路堵塞、出血、失衡综合征、透析中低氧血症等并发症。连续性肾脏替代疗法是 20 世纪 80 年代以来在临床上广泛应用的一种新的肾脏替代技术，由于它可以 24 小时连续 进行，对人体的生理功能影响较小，克服了常规血透所带来的血流动力学不稳定、失衡综 合征等缺点，而且溶质清除能力更胜于前者。初步研究资料显示，在急性肾衰应用此技术 可进一步提高患者的生存率，对炎症介质的清除可能会改变部分疾病的病程(如败血症等)。 其缺点为技术上较复杂，需密切监测和连续性抗凝，费用也较高。 (二)多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、 电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。多尿期约一周左右， 可见血尿素氮、肌酐逐渐降至接近于正常范围，此时可适当增加蛋白质摄入，以利于患者 肾脏细胞的修复和再生，并逐渐减少透析次数直至停止透析。部分肾小管坏死病例多尿期 持续较长，每日尿量在 4L 以上，补充液体应逐渐减少(比出量少 5001000m1)，并尽可能 经胃肠道补充，以缩短多尿期。 (三)恢复期的治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。对从 肾脏排泄的药物应根据内生肌酐清除率进行调整，以防其毒副反应。肾细胞结构和功能完 全恢复约需半年至一年之久。但也有长期遗留小管或小球功能受损，渐进展至慢性肾衰者。 第二节 慢性肾衰竭 各种原发和继发的慢性肾脏疾病，在病程中呈进行性加重，表现为肾单位数目进行性 减少或功能进行性减退，发展为肾功能不全，最终至终末期肾衰。以肾功能进行性减退， 代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。 一、常见病因 慢性肾衰竭的病因很多，最常见的病因为：慢性肾小球肾炎（原发） 、糖尿病肾病 （继发） 、高血压肾小动脉硬化、多囊肾(成年人多囊性肾脏病)、慢性肾盂肾炎、系统性红 斑狼疮性肾炎等。 2006-3-003引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病是 A乙肝相关性肾炎 B淀粉样变肾病 C.糖尿病肾病 D.良性肾小动脉硬化 E系统性红斑狼疮 答案 C 解析：引起肾衰的病因在我国依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、 梗阻性肾病等，而肾小球肾炎是原发性肾脏病。 19.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是 (2003) A.慢性肾盂肾炎 B.肾结核 C.肾结石 D.肾小动脉硬化 E.慢性肾小球肾炎 答案：E (2003) 26在我国引起慢性肾衰的首位病因是(2005) A急性肾小球肾炎 B慢性肾小球肾炎 C糖尿病肾病 D高血压病 E慢性肾盂肾炎 答案：B (2005) 解析：在我国引起慢性肾衰竭常见的病因依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾 病、多囊肾、梗阻性肾病等。 二、临床分期 慢性肾功能不全通常根据肾小球滤过率(GFR)分期(临床上用内生肌酐清除率来表示 GFR)，正常肾小球滤过率为 80120mlmin。 慢性肾功能不全分三期 (一)肾功能不全代偿期 GFR 下降，但大于 50mlmin，血肌酐水平正常，小于 178umolL(2mgdl)，血尿素氮小于 9mmolL(25mgdl)，临床上无肾功能不全的症状。 (二)慢性肾功能不全失代偿期 GFR2050mlmin，血肌酐浓度升高，大于 178umolll(2mgdl)，血尿素氮大于 9mmolL(25mgdl)，这期又称氮质血症期，临床 上出现轻度消化道症状，轻度贫血。 (三)肾功能衰竭期 GFR5mlmin 时，一般情况下血钾能保持正常水平。肾功能不全继续加重时， 尿少、酸中毒，尤其是发热高分解状态时，可出现高钾血症，慢性肾功能不全病人不要用 保钾利尿剂，不要轻易补钾(如有低钾血症，除非在化验监测下方可补钾)。 4钙 慢性肾功能不全时，1，25 一(OH)2 一 D3 合成减少，肠道吸收钙减少，再加上磷 排泄障碍，造成高磷血症，血钙水平降低。 5磷 慢性肾功能不全 GFR 下降至正常的 l5 时，肾小管排泄磷明显减少，血磷明显 升高。 6镁 GFR70，以免产生异位钙化。甲状旁腺切除对异位钙化及纤维性骨炎有效， 对顽固皮肤瘙痒也有效。 (2728 题共享备选答案) (2005) A糖皮质激素 B磷结合剂 C促红细胞生成素 D血管紧张素转换酶抑制剂 E碳酸氢钠 27慢性肾功能不全继发性甲旁亢患者应给予 答案：B (2005) 解析：慢性肾功能不全时，血磷升高，血钙随之相应降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增 加，而肾脏是 PTH 降解的主要场所，因而慢性肾衰常有继发性甲旁亢。及早防止和处理高 磷血症有利于防止和缓解继发性甲旁亢。 28糖尿病肾病大量蛋白尿患者应给予 答案：D (2005) 解析：ACE 抑制剂通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，可减 少尿蛋白。 6神经系统并发症的治疗 方法有血液透析，肾移植及使用 EP0。 (六)药物的使用 避免使用肾毒性药物，根据药物排泄途径、肾小球滤过率(内生肌 酐清除率)、是否用透析疗法，决定药物剂量及维持量。 (七)透析疗法 肾脏除了排泄功能，还有内分泌功能及代谢功能，所以在透析治疗时 后两种功能降低的治疗仍需同时进行。 血液透析的适应证如下：GFR 为 10mlmin 左右即可开始慢性维持性血透，其它适应 证有：血尿素氮为 286mmolL(80mgdl)；血肌酐707umolL(8mgdl)；高 钾血症；代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留(水肿、血压升高、高容量心力 衰竭)；并发贫血(血细胞比容707 umol/L，肾衰的临床症状和生化异常十分显著。 (1517 共享题干) (2002) 男，33 岁，15 年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，查体：血 压 190120 mmHg，轻度浮肿，血肌酐 360 molL，B 超双肾缩小。 15.下列哪项检查不应进行 A.血常规 B.内生肌酐清除率 C.血电解质 D.静脉肾盂造影 E.心电图检查 答案：D (2002) 解析：患者蛋白尿、高血压、浮肿诊断为肾炎，血肌酐升高出现肾衰，静脉肾盂造影对于 慢性肾衰的诊断及病情的观察没有意义。 16.下列哪项生化异常不应出现 A.高血钾 B.低血钙 C.低血钠 D.低血镁 E.酸中毒 答案：D (2002) 解析：慢性肾衰肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不 是低镁血症。 17.该患者最可能的原发病是 A.慢性肾小球肾炎 B.慢性肾盂肾炎 C.慢性间质性肾炎 D.糖尿病肾病 E.高血压肾病 答案：A (2002) 解析：患者既往曾发现蛋白尿，而没有肾盂肾炎、糖尿病、高血压病史，故应考虑慢 性肾小球肾炎。慢性间质性肾炎常首先出现夜尿增多、酸中毒、肾性糖尿等肾小管功能损 害表现。 (1314 题共享选项) A.口服碳酸钙 B.静脉注射碳酸氢钠 C.补充 1，25(OH)2-D3 D.予促红细胞生成素 E.做血液滤过治疗 ZL 13 慢性肾功能不全、高磷血症C ZL 14 慢性肾功能不全伴心力衰竭E ZL 男性，35 岁，慢性肾炎病史 15 年，最近突感乏力、恶心呕吐，常有腿抽筋、皮肤 瘙痒，急诊检查肾功能示：BUN 30.5 mmolL ，Cr 768 molL，血钾 6.8 mmolL， 血钠 138 mmolL，血氯 105 mmolL，最恰当的治疗方法是 A 限制钾的摄入 B 使用大剂量利尿剂 C 急诊血液透析 D 采取止吐等对症处理 E 中药治疗 答案： C ZL 男性，40 岁。间歇性浮肿 10 年，恶心、呕吐 1 周。查血压 2013.3 kPa(150100 mmHg)，Hb 80 g/L，尿蛋白(+)，蜡样管型(+)，血 BUN 40 mmolL，Cr 760 mol/L，血 钾 5.5 mmolL，最适宜的首选治疗是 A.降压治疗 B.利尿剂 C.纠正贫血 D. 饮食治疗 E.血液透析 答案：E (1012 题共享题干) 男，35