56例肺癌误诊为肺结核的原因分析 - 复件

56 例肺癌误诊为肺结核的原因分析 保定市第三医院 肺二科 王岫峥 【摘要】目的：肺癌与肺结核治疗和预后迥然不同，因此，去除误诊原因，对肺癌早期诊 断、早期治疗意义很大。方法：分析 56 例肺癌误诊为肺结核的情况。结论：对病人的症状 作认真分析、对影像学的定位、定性进行仔细研究以及进行全面细致的化验检查是减少肺 癌误诊为肺结核的主要措施。 【关键词】肺癌 肺结核 误诊 吸烟人数的增加,大气污染的加剧,近年来新发肺癌患者人数迅速增加。肺癌、肺结核在 临床表现及影像学特点上均有相似之处，二者在临床上互相误诊并不少见，但治疗和预后 却迥然不同。肺癌的早期诊断及治疗仍是目前改善肺癌预后的关键。随着有效抗结核药物 的应用，肺结核患者的生存年龄延长，耐药患者的增多，当肺结核合并肺癌后虽然临床症 状加重，但多因痰菌阳性或考虑肺结核复发而忽略了对肺癌的诊断。本文选取 2006 年 1 月 -2011 年 4 月我院住院肺癌患者中在外地误诊为结核者 56 例，进行分析，以供参考。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组病例系我院 2006 年 1 月-2011 年 4 月住院确诊为肺癌患者，入院前曾在其他医疗单位 误诊为肺结核达 20 天以上，共 56 例。其中男 41 例，女 15 例。年龄最小者 22 岁，最大者 82 岁，年龄在 40 岁以下者占 23.2%，其中 30 岁以下者仅占 7.2%，而 76.8%均为 41 岁以 上者。有吸烟史者 39 例，均为男性。吸烟时间10 年者 14 例，15 年 25 例，每人每天平 均 20 支。 1.2 确诊依据 经纤维支气管镜取材证实者 28 例，胸水中查到癌细胞者 17 例，经皮肺穿证实 11 例。分类： 鳞癌 33 例，未分化细胞癌 6 例，肺泡细胞癌 5 例，腺癌 12 例。 2 结果 2.1 临床症状 本文 56 例肺癌常见症状有：咳嗽、痰中带血、胸痛、气短、发热。其中咳嗽的占 85.7%（48 例） ，痰中带血发生的频度较高，占 64.2%（36 例） ；而发热者甚少，仅占 5.3%（3 例） 。 2.2X 线病灶的分布部位和性质 根据后前位胸片，其中病灶分布于两上者共 20 例，占 35.7%，肺 CT，其中两肺上叶胸段 共 38 例，占 67.8%。病灶性质属孤立块影者 35 例，多发者 9 例，有空洞形成者 12 例。 2.3 痰结核菌、脱落细胞检查及结核菌素试验 入院后常规作了结核菌涂片和培养，仅有 2 例结核菌（+） ；本文病例中 46 例入院后作结 核菌素试验，72h 后观察反应，结果阴性者 26 例（56.5%） ，一般阳性 20 例（43.5% ） ，无 一例强阳性者。 2.4 肺癌与肺结核并存情况 本文有 2 例肺癌合并有肺结核，此两例皆属继发性肺结核，有多年病史，痰结核菌（+） ， 但当合并肺癌时，未能及时确诊。 2.5 胸膜转移情况 本组病例中发现有胸膜转移、产生癌性胸水者 16 例。 3 讨论 肺癌的临床表现较复杂，就其呼吸道本身的表现易被慢性呼吸道疾病的症状所掩盖， 如肺癌与肺结核临床症状就有许多相似之处，如咳嗽、咯痰带血、胸痛、胸闷、气短、发 热等。近年来由于肺结核化疗的进展，我国结核病流行情况已得到明显改善，肺结核患者 高峰已移至45 岁的中老年组，与此同时肺癌的发病年龄也多为中老年1。因此，患者常 因有肺结核史而忽略了肺癌的表现，常以为是结核复发。而本组患者年龄在 40 岁以下者占 23.2%，对这些病例，可能由于不是肺癌好发年龄因而未能考虑到肺癌的诊断而造成误诊。 虽然肺癌多发生于 50 岁以上年龄组，但对临床怀疑肺癌的青年病例，也不应该放松警惕 2-4。 虽然肺癌与肺结核的症状相似，但认真分析，对两者的鉴别仍有一定帮助。首先，本组 病例有痰中带血者高达 64.2%，多为血丝痰，而咯血仅占 4%，肺结核患者咯血较为多见， 而痰血较少。故对持续痰血患者要提高对肺癌的警惕5， 6。其次，肺结核和肺癌患者都 可有胸痛症状，但性质不尽相同，对痛点固定，疼痛难以忍受者要提高对肺癌的警惕，又 如结核性胸膜炎的胸痛，随积液的增多而逐渐减弱或消失，同时受呼吸影响加重，但癌性 胸膜炎的胸痛却随积液增加而加剧，同时不受呼吸的影响，二者完全不同，总之胸痛与痰 血肺癌多于结核。 对 X 线胸片病灶的定位、定性分析不够也是造成误诊的又一个原因。如本文中 38 例 病灶定位在两肺上叶胸段者占 67.8%，这一部位发生肺结核者少见，应多考虑是肺癌。在 病灶定性上属于孤立块影或片影者 35 例，故如能从病灶性质、形态作认真分析，误诊就可 大为减少，特别是那些孤立块影多数很难用结核来解释。无论对肺结核还是对肺癌的诊断， 痰的检查是必不可少的。结核菌素试验对其鉴别有一定意义，肺癌患者由于细胞免疫抑制 可出现结素反应阴性，而活动性肺结核很少有阴性者7。 当结核病化疗效果不佳时，要警惕肺癌的可能，在 X 线胸片有可疑时，即使痰结核菌 （+ ） ，亦不可轻易否定肺癌。误把癌性胸膜炎诊断为结核性胸膜炎是误诊的又一原因。如 本组 41 例癌性胸水病例年龄分布于 40 岁以上者占 65.9%，都无高热症状，胸痛不随胸水 增多而减弱，反复抽液后胸水增长迅速，结素试验（-） ，这些都不支持诊断结核性胸膜炎， 故我们认为如能进一步分析病史，查找胸水中的脱落细胞，ADA 测定等，都有助于鉴别诊 断。当数次胸水找肿瘤细胞阴性时，许多医生往往臆诊为结核性渗出性胸膜炎。恶性胸水 中约有 5%的患者找不到原发灶。对于这类患者反复做胸水找病变细胞的检查十分重要。 胸水找脱落细胞的阳性率为 7080%8，对于疑为恶性胸水而无法确诊者，可作纤维支 气管镜检术，其敏感性 92.7%，特异性 100%9。对胸腔积液患者，也存在因从痰中检出 抗酸菌而忽视了并存肺癌的可能性，放松了对肺癌的必要检查。由于肺结核和肺癌均可导 致支气管阻塞，而肺结核合并肺癌时，临床症状又多为肺结核所主导，肺癌的诊断极易被 忽视。这些情况均导致了对肺癌的误诊。所以当 X 线胸片、胸部 CT 显示支气管梗阻等继 发征象时，切不可被肺内结核病灶、痰菌阳性及肺结核临床症状所麻痹。一般肺结核并发 肺癌，痰菌阳性也不能排除肺癌4。在临床工作中对被诊断为肺结核的患者年龄 45 岁， 男性有长期吸烟史者，虽经合理的抗结核、抗炎治疗后，仍然咳嗽加剧或咳嗽性质发生改 变，反复痰中带血难以用肺结核解释；肺结核患者处并发胸膜炎外，常无明显胸痛，但合 并肺癌后可出现持续胸痛，故肺结核患者如出现于运动、咳嗽无关的局限性胸痛；X 线检 查显示病灶增大，出现不规则 厚壁空洞，单个结节阴影3cm，特别是边缘不清有毛刺者，气短逐渐加重，胸腔积液增多 较快等均应考虑到肺癌或肺结核合并肺癌的可能。 总之，发病部位与结核常见发病部位相同、痰结核菌阳性、X 线征象不典型和肺癌呈 浸润生长者都是误诊的原因。对青年肺癌的认识应提高警惕，对一些症状进一步作认真分 析、对 X 线胸片病灶的定位、定性进行仔细分析等是减少误诊的主要措施。对怀疑为肺癌 的患者，应做胸部 CT 扫描，以获得更多的影像学信息，发现隐匿病灶。做痰细胞检查， 纤维支气管镜检查，经皮肺活检或胸膜活检，以期达到早期诊断，早期治疗，提高患者的 生存率的目的。 参考文献 1梁成志,等.定西地区 1996 年结核病流行病学调查报告J.中国防痨杂志,2000，22（1）： 33. 2蔡柏蔷.呼吸内科学M.北京：中国协和医科大学出版社，2005：800. 3董兆虎，王莉.肺癌 X 线诊断中的一些特殊问题 J.实用放射学杂志，2003，5（4）： 208-209. 4陈克林.活动性肺结核合并支气管肺癌J. 临床放射学杂志， 2004，3（1）：15-16. 5杜西圣，曹洪春，于传升，等.60 例青年肺癌临床治疗分析 J.山东医药，2004，31（7）： 33-34. 6刘又荣