6、 感染(三级)

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 1、依据医院感染管理办法 建立健全医院感染管理组织 和规章制度，加强医院感染 管理工作 （10 分） 3 1 2 1、医院感染管理组织建设： （1）成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗工作的副院长）担任主任委员 （2）医院感染管理委员会成员符合医院感染管理办法要求 （3）医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议 （4）定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（1 次/季度） （5）核查医院正式文件 2、三级网络体系建设： （1）健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管 理责任制 （2）分工明确，职责、任务落实到位。抽查 23 个科室 3、科室隶属及设置： （1）设立由院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科 （2）医院感染管理科独立设置、定位明确（A.独立的一级科室；B.二级科室；C.非独 立科室） 做不到不得分 一项做不到扣 0.5 分 一项做不到扣 0. 5 分 一个科室做不到扣 0.5 分 一项做不到扣 1 分 169 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 2、落实目标管理责任制 （1 分） 2 2 0.5 0.5 4、专职人员继续教育 医院感染管理专职人员应经省级以上医院感染管理专业岗位培训；专业岗位培训 证书有效期三年 5、规章制度及工作计划 （1）依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善 医院感染 管理、消毒隔离等各项规章制度 （ 2） 医 院 感 染 管 理 科 有 年 度 工 作 计 划 （3）依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结 1、 医 院 与 医 院 感 染 管 理 科 签定的目标责任书须结合本院医院感染管理工作实际，体 现本专业职能，责任落实到位 2、建立医院感染管理工作持续改进机制，结合本单位实际制定并落实持续改进措施 查改进措施落实情况及效果评价 一人无培训证书扣 1 分， 可以倒扣分 缺一项制度扣 0.5 分， 一项不详实扣 0.3 分 做不到不得分，落实不 到位扣 0.3 分 170 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 3、依据医院感染管理办法 及国家和相关部门颁布的有 关规范、标准等开展各项监 测工作 （20 分） 1 1.5 2 1、前瞻性全面综合性监测 （1）开展有效的前瞻性全面综合性监测（开展医院感染监测2 年） （2）有监测、分析、总结及反馈。内容详实 2、患病率调查 （1）每年至少进行一次患病率调查 （2）有计划、实施、总结、反馈。内容详实 （3）实查率96%、医院感染患病率10% 3、目标性监测与管理 （1）针对年度患病率调查中发现的问题及医院感染重点部门、重点部位、重点环 节及高危因素选择目标性监测内容，并开展有效的手术部位感染、呼吸机相关肺 炎、导管相关泌尿道感染、成人及儿童重症监护病房、新生儿病房医院感染及中 心静脉导管相关血流感染等监测（操作流程 （见附件 34-1附件 34-5） （2）定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告 （3）每项目标性监测时间1 年 未开展不得分，一项 做不到扣 0.5 分 未开展不得分，一项 做不到扣 0.5 分 一项做不到扣 0.5 分 171 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 2 5 1 4、医院感染病例上报 （1）制定并执行医院感染病例报告制度 （ 2） 发 现 疑 似 和 确 诊 医 院 感 染 病 例 ， 主 管 医 师 须 在 24 小 时 内 上 报 医 院 感 染 管 理 科 随机抽查 2 个科室运行病历，查看医院感染病例上报情况 随机抽查 10 份已上报的医院感染病历，核查上报的准确性和及时性 5、多重、泛耐药菌医院感染监测与管理 （1）结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计划并开展监测（多重、泛耐药菌 监控流程见附件 35） （2）开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、耐万古霉素肠球菌（VRE） 、产 超广谱 -内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB） 、 泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）监测；开展真菌医院感染监测。查看细菌室 检测结果登记本 （ 3） 须 对 多 重 、 泛 耐 药 菌 医 院 感 染 监 测 资 料 定 期 进 行 汇 总 、 分 析 、 反 馈 。 内 容 详 实 （4）医院感染管理科根据全院多重、泛耐药菌流行趋势、检测结果等制定预防 与控制措施，指导临床科室落实消毒隔离、标准预防措施 6、抗菌药物合理使用管理 医院感染管理科参与抗菌药物临床应用的管理工作，协助药剂科、医务处（科） 进行抗菌药物临床应用的管理。查看相关记录 做不到扣 1 分。一例未及时 上报扣 0.5 分, 一例上报不 准确扣 0.3 分 无计划或未结合实际不得分， 一项不符合要求扣 1 分 做不到不得分 172 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 1.5 6 7、医院感染暴发及突发事件处理 （1）医院依据医院感染暴发报告及应急处置管理规范等有关要求，建立医 院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制的 规章制度、工作程序和处置预案 （2）了解评审评价周期内是否发生过医院感染暴发事件；是否依据报告程序在 规定时限内上报。查阅医院感染管理科监测资料或细菌室检测结果登记本 （3）针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管 领导、辖区卫生行政部门和 CDC （4）针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有分析报告及总结 8、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测（见附件 10） （1）对消毒、灭菌效果及重点部门必要的环境卫生学检测工作实施监管。记录 详实 查看医院感染管理科监管计划和督导记录 （2）不定期对消毒、灭菌效果及重点部门进行必要的环境卫生学进行抽检。查 看监测记录 （3）凡不达标监测结果，医院感染管理科应与重点部门共同进行原因分析，制 定整改措施、督导实施，并有追溯记录 （4）当怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，须及时采集相关标本，采取措 施并记录 （5）采用测试仪对使用中的紫外线灯管辐照强度进行监测（1 次/半年） （6）监测结果及时汇总、分析；发现问题，制定控制措施、督导实施，并进行 效果评价、追溯，并有记录。资料详实 （7）对科室标本采集的方法进行技术指导和培训。现场询问医护人员及模拟操 作 一项做不到扣 0.5 分。核 准一起医院感染暴发事件 漏报、瞒报倒扣 5 分；发 生后果严重、影响恶劣的 医院感染事件，单项否决 一项做不到扣 1 分 173 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 4、加强消毒药械、一次性使 用医疗器械、器具、物品等的 管理 （2 分） 5、医院的建筑设计、重点科 室、重点部门建设的基本标 准、基本设施和工作流程符 合医院感染控制与管理要求 1 0.5 0.5 1 1、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关 证件进行审核 2、医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定 3、抽查临床科室的样品与药剂科、器械科核对，证件齐全： （1）消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件 （2）次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部次氯酸钠类消毒剂卫生质 量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范 （卫监督发【2007】 265 号）要求 （3）一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可证、经营许可证、 注册证 对医院新建、改建和扩建方案进行审查并提出意见。查阅相关记录 未参加审核不得分 做不到不得分 发现一件产品不符合要求不 得分，可以倒扣分 未审查不得分 174 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 6、加强职业卫生安全防护 工作，保障职工安全 （2 分） 7、加强全院、全员医院感染 管理相关知识和技能培训 （4 分） 1 1 1 3 1、手卫生： （1）依据卫生部医务人员手卫生规范制定并落实手卫生制度 （2）配备有效、便捷的手卫生设施（设非手触式流动水洗手、干手及手 消毒设施） （3）医务人员手卫生操作规范。现场抽查医务人员操作 （4）手消毒效果监测符合要求 （细菌菌落总数：卫生手消毒 10cfu/cm 2、外科手消毒 5cfu/cm 2） 2、职业卫生安全防护及职业暴露后处理 （1）制定并执行职业卫生安全防护及职业暴露后处理制度、流程 （医务人员职业暴露处理流程图见附件 36） （2）发生职业暴露后按程序上报、处理、评估 （3）根据职业暴露情况对暴露者进行追踪。询问并查看记录 （医务人员职业暴露登记表参见附件 37） （4）针对职业暴露实际情况，制定并落实改进措施 1、有年度全院各级各类医务人员和工作人员医院