9医院感染质控考核、奖惩制度

高明区人民医院 医院感染质控考核、奖惩制度 为贯彻落实医院感染管理办法 ，进一步提高我院医院感染预防与控制的 质量，经研究制定本制度。 一、医院感染质控检查制度 1、成立医院感染质控考核小组 组长：崔勇 副组长：周乾 成员：李建强、张勇科、蓝顺琼、陈荧、陆少锋、林丛花 2、主要考核内容：详见“医院感染质控考核细则”（附表）。 3、坚持质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控考 核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合，发 现院感安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。 4、院感科每季度汇总一次，以院感通讯/通报形式挂内部网公布，或以 “院感质检督查意见书”形式向具体科室反馈。 5、各科室院感小组针对“院感通讯/通报”或“督查意见书”反馈内容及 时进行查因、落实整改措施，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院 感科。 二、医院感染管理奖罚制度： 1、对现场检查指出存在的问题，相关科室应及时改正或根据实际情况限期 整改；经指出问题后不重视，不予以改正者，进行通报批评，并扣罚科室 100 元。 2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格，科室不予重视，没有进行查 因整改和追踪检测，扣罚科室奖金 100 元。 3、检查发现院感漏报每 1 例（次）扣罚主管医生奖金 50 元（迟报超 3 天 的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的，经指出后不予改正者按 漏报扣罚） ；应送病原培养而未送，延误治疗或导致不良后果者，扣罚主管医生 奖金 50 元。 2 4、违反抗生素应用指导原则 ，不规范使用抗生素，予以通报批评，视 情形轻重扣罚科室和个人奖金。 5、对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则，极易导致医院感染暴 发或传染病传播等严重后果的情况，将对科室和主要责任人予以通报批评和重 罚。 6、奖励制度： 1、每年一次，院感科根据考核资料进行汇总，由质检小组综合评出院感 监控先进科室和个人若干名,进行表彰奖励。 2、对出色完成工作任务的院感护士每人奖励 200 元。 3 附表： 高明区人民医院医院感染质控考核细则 项目 质 控 细 则 检查记录 一、 科室院感 小组工作 1. 科室院感小组成员职责明确，积极配合院感工作。 2. 知晓并落实院感管理、监测制度。 3. 科室院感培训（会议） ，每年不少于 6 学时，有记录。考核达标 4. 科室每月自查一次，发现院感安全隐患及时整改，填写“医院感染 质量持续改进记录表”。 7. 对院感科质检通报文件或或督查意见，及时进行查因、落实整改措 施，一周内填写“医院感染质量持续改进记录表”回复院感科。 二、 院感病例 监测 1. 发生院内感染病人，科室 24 小时内报院感科。熟悉报告程序。 2. 已报告院感病例需同时填写病案首页“医院感染诊断”栏 。 3. 了解本科室院感发病率、漏报率及院感发生的常见部位、预防原则。 科室院感发病率8%，漏报率10%。；无菌手术切口感染率 0.5%。 4. 掌握抗感染药物合理运用原则，做到合理使用。 5. 可疑感染病例及时做病原学检测和药敏实验，或其它相关检测。 6. 发现医院感染流行趋势（暴发预警）时立即报告院感科，及时采取 控制措施。 7. 配合开展重点项目监测工作（呼吸机相关肺炎、静脉导管相关血流 感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、耐药菌监测等）。 三、 无菌操作 原则 1. 治疗室、换药室环境整洁、分区合理。 2. 无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥、外观清 洁，标识清楚，分类放置，无过期。 3. 无菌操作或处理无菌物品必须穿工作服、戴帽和口罩，严格执行手 卫生。 4. 无菌操作重点考核内容：换药、穿刺、拆线、配药等。 5. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，注明开启时间。 6. 药物现用现配，配制的无菌药液不超过 2 小时；无菌溶液开启 24 小 时内使用，注明开启时间。 7. 皮肤消毒剂启用后在规定时限内使用（酒精 1 天、金雅碘 1 周）， 注明开启时间，瓶盖严密。 8. 无菌持物钳、剪使用规范，浸泡液钳关节上 2/3 处，污染即更换。 9. 一次性器具不得重复使用，由设备科（药库）统一购入（做好相关 4 证件审核、登记）。 10. 一次性无菌物品存放清洁干燥的区域，无过期、无破损。 四、 落实消毒 隔离制度 1. 落实手卫生制度，洗手/手消毒方法正确（查看或考核）。 2. 洗手设施完善，非接触式水龙头功能良好，出水网筛无脏污，洗手 池及周围保持清洁，配备必要干手毛巾（纸巾）等。 3. 洗手液尽量采用一次性容器，否则应定期消毒更换；洗手液不可稀 释使用。 4. 治疗室、换药车、查房车等配速干手消毒液，治疗、换药、查房等 一病人一洗手/消毒手。 5. 湿化瓶、螺纹管、雾化器、止血带、体温计、吸引瓶等一人一用一 消毒，存放干燥洁净区域。 6. 氧气湿化瓶、吸氧管连续使用每周更换一次，湿化液用无菌溶液每 日更换，鼻导管（面罩）清洁。 7. 听诊器、血压计、手电筒等使用后每天清洁、消毒。 8. 晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。病人被服清洁 无污迹。 9. 科室配备常用防护用品，落实标准预防及职业安全防护措施，掌握 锐器伤处理原则并及时报告。 10. 地拖和抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后清洗消毒、悬挂 晾干。 11. 空气消毒方法正确，每天记录。紫外线灯管清洁，每周用 95%酒精 至少擦拭一次。 12. 各类消毒液浓度符合要求，按时监测（含氯消毒液每天、戊二醛每 周），记录。 13. 特殊感染/多重耐药菌感染病人有隔离标志，落实隔离措施。 14. 严格执行床单元终末消毒。 四、 卫生学监 测 1. 按计划要求完成/配合各项监测任务，监测结果及时报告，完善各项 相关记录。 2. 无菌物品消毒液、消毒物品及环境空气、物表、医务手监测合格。 3. 监测超标项目有原因分析、整改措施，追踪监测合格。 五、