7月14日上课讲义：营养与糖尿病(李文芳)

营养与糖尿病 糖尿病(diabetes mellitus DM ) 由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖 升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状 型糖尿病的发病机制 血糖的平衡 来 源 正 常 去 路 食物中 消化、吸收 氧化分解 CHO2+H2O 的糖类 + 能量 分 解 血糖 合 成 肝糖元、 肝糖元 (80120mg/dL) 肌糖元 转 化 转 变 脂肪、某 非糖物质 些氨基酸等 主要来源：食物中的糖类 主要去路：氧化分解 一、糖尿病流行病学 （一）患病率 （二）人群分布 （三）糖尿病的危险因素 （一）患病率 18 岁及以上居民： 糖尿病患病率为 2.6%（现患病人数 2000 多万） 空腹血糖受损率为 1.9%（近 2000 万人空腹血糖受损 （二）人群分布 城市患病率明显高于农村 一类农村明显高于四类农村 与 1996 年糖尿病抽样调查资料相比，大城市 20 岁以上糖尿病患病率由 4.6%上升到 6.4%、 中小城市由 3.4%上升到 3.9%。 （三）糖尿病的危险因素 1、饮食因素 高能量、高脂肪，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。 2、生理病理因素。 3、社会环境因素。少体力活动与超重、肥胖 4、遗传因素。 二、糖尿病诊断和分型 （一）诊断标准 有糖尿病症状 任意一次血糖浓度11.1mmol/L 。 空腹至少 8h 后血糖浓度7.0mmol/L OGTT (2 小时的血糖浓度 )11.1mmol/l （二）分型与临床表现 根据美国糖尿病协会 1997 年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分为： 1、型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病） 2、型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病） 3、其他型糖尿病。 胰岛素抵抗 是指正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞，肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的 状况。 结果： 脂肪细胞：储存的甘油三酸酯的水解。 肌肉细胞：降低葡萄糖的吸收 肝细胞： 降低葡萄糖的储备 导致代谢综合征和二型糖尿病。 临床表现 糖尿病可以表现为“三多一少”。 即多尿、多饮、多食和体重减轻。 1 型糖尿病患者三多一少症状明显。 2 型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。 有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。 实验室检查 （1） 尿糖、尿酮体强阳性 （2） 血糖、血酮体增高、血糖多在 16.7mmol/L 以上，CO2CP 降低，血钾正常或偏低，血 尿素氮和肌酐常偏高。 并发症 1、感染 2、急性并发症（酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性中毒、低血糖） 3、心血管病变 4、微血管病变 5、神经病变 7、其他 三、营养因素对糖尿病的影响 1、能量：饮食过多引起肥胖是糖尿病诱发的主要原因之一。 热能的摄入量过多易导致肥胖，肥大的细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性，因而使葡萄 糖的吸收和利用受到限制（胰岛素抵抗） ；而为了维持葡萄糖在体内的稳态，胰脏必须分泌更 多的胰岛素，造成了高胰岛素血症。 热能与胰岛素抵抗 热能过多 肥胖 脂肪细胞肥大 对胰岛素敏感性 （胰岛素抵抗） 胰岛素分泌 HDL-胆固醇 高胰岛素血症 高甘油三酯血症 2、碳水化合物 食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响。 每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示 低血糖指数的食物 指数70) 会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿 乏力。 加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高 富强粉馒头 88、白面包 87 高血糖指数食品还会导致胰岛素大量分泌。 血糖指数小于 55 的食物 食物 GI 食 物 GI 樱桃 220 果糖 231 李子 240 柚子 250 红小扁豆 264 四季豆 275 全脂奶粉 277 鲜桃 280 绿小扁豆 304 干杏 311 脱脂奶粉 325 苹果 362 梨 363 柑 434 乳糖 463 猕猴桃 526 香蕉 536 荞麦 544 血糖指数大于 55 的食物 食物 GI 食 物 GI 102血 浆 葡 萄 糖 曲 线 总 面 积等 量 葡 萄 糖 餐 后 血 浆 葡 萄 糖 曲 线 总 面 积食 物 餐 后血 糖 指 数 h 芒果 556 葡萄干 6411 甜菜 6416 黑麦粉面包 652 蔗糖 654 菠萝 667 全麦 面包 692 大麦粉 695 白面包 700 小米 7110 胡萝卜 7122 西瓜 7213 蜂蜜 7315 南瓜 759 0 葡萄糖 973 麦芽糖 10512 3、脂 肪 膳食中的过多的能量物质均以甘油三脂储存在体内的脂肪细胞内，并引起肥胖，进而诱发糖 尿病。 4、蛋白质、矿物质 目前并未发现蛋白质与糖尿病发病有直接的关系，但是，参与能量代谢三大物质是相互关联， 相互影响的，碳水化合物代谢紊乱，必然会导致蛋白质代谢的变化。 四、糖尿病的营养防治 1. 维持持理想的 代谢值，包括: 血糖值 血脂肪值 血壓 2. 預防和 治疗糖尿病慢性 合并症。 3. 健康 饮食选择和 运动，改善健康。 4. 依 个人 状况和文化 差异，以及尊重 个人之 改变意愿， 调整其营养需求。 糖尿病常见的饮食治疗 1、精确计算法 2、固定主食法 3、食品交换法。粗略计算方法,但它的优点是可以根据等热量的食物,在蛋白、脂肪、 碳水化合物含量差不多情况下,进行食品交换，避免摄入食物太固定化，使营养更加平 衡，并能增加生活乐趣。 一、精确计算法 根据体重、体型、体力劳动强度 总热能 蛋白质 脂肪 碳水化合物 分配到各餐 配餐 1、每日所需的总热量 （1）确定标准体重及体型 （2）根据体型决定能量供给量 体型的判断标准 标准体重（kg）=身高（cm） 105 正常体型=标准体重+/20%标准体重 消瘦体型标准体重+ 20%标准体重 热能供给量标准(kcal/kg.bw)(MJ) 2、碳水化合物 控制原则 控制总摄入量的同时，对碳水化合物的摄入时间、每次摄入量以及碳水化合物的种类均 要保持稳定性。 一般而言：碳水化合物的摄入量一定时，多次少量的摄入较一次大量摄入的效果好。 碳水化合物的摄入量 日本总热能的 64%， 印度70% 西方国家也有明显的上升趋势。 我国目前基本采用 60%。 碳水化合物摄入不宜过高或过低，对糖尿病的的血糖控制都不好。如低于 150g 可引起体内脂 肪代谢过度，导致酮症酸中毒。一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于 200300g（相 当于粮食 250400g）为宜。碳水化合物摄入总量应占总热能的 60%。 碳水化合物的种类选择 关于碳水化合物的种类，应该严格控制单糖及双糖的使用量。因为这些糖类易于吸收，最 好选用多糖类食物，如米、面、玉米等。少选择血糖指数高的食品，多用血糖指数高的食品。 3、蛋白质 糖尿病人糖异生活跃，蛋白质消耗量增加，因此膳食中蛋白质的供给量应充足，以占总热能 的 1520%为宜。并且注意优质蛋白质占总热能的 4050% 但这个比例可随病人的病情及生理状况而变。如营养不良、感染、妊娠慢性肾炎在肝功能于 代谢允许的情况下应增加蛋白质的摄入量。而病人如有肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷等并发症 时则应控制蛋白质的摄入量。 4、脂肪 数量：占总热能的 2025% （60g） 质量：P/S1.5 以上（P 过高会导致胆固醇升高。 ） 胆固醇300mg 5、维生素、矿物质 维生素 需要量与正常人相同。供给充足的复合维生素 B。手术、感染、吸收不良或有其它并 发症时，维生素的需要量增加。 矿物质 病情控制不良/利尿剂 /大剂量胰岛素 钠、钾、氯等元素的缺乏 同时供给丰富的钙、磷、铜、碘、镁、锌、铬 6、膳食纤维 膳食纤维具有降血糖的作用，可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，所以糖尿病病 人 应多进食含膳食纤维的粗粮。 膳食计算方法 1.体型及标准体重的计算 2.确定患者标准体重每日所需的热能。 3. 计算出各种热能营养素的供给量。 （碳水化合物占 60%、蛋白质 15%、脂肪 25%） 4.制定每日的进餐时间、次数、能量分配比 膳食计算举例： 患者，女，主诉，近半月来，疲乏无力，有“三多症状”。身高 158，体重 56 公斤，空腹血糖 10.2 毫当量/升，尿糖+。采用饮食治疗，请计算其膳食。 1、患者标准体重=158-105=53（kg） （ 为正常体重） 2、热能 标准体重30kcal/kg.bw.d=5330=1590kcal/d 3、蛋白质需要量 =159015/4=60 4、脂肪需要量=159025/9=44 5、碳水化合物需要量=159060/4=239 餐次分配：三餐热能按 1/5、 2/5、2/5 计算 用食物成分表方法计算 1、将全日营养合理分配与各餐，求出每餐的营养成分。 1/5 2/5 2/5 2、分别计算三餐食谱 碳水化合物 蛋白质 脂肪 3、根据饮食习惯查阅食物成分表，选择食物 计算举例 以上例为基础： 每分食物量含 蛋白质=605=12g 脂肪=445=8.8g 碳水化合物=2395=47.8 中餐：蛋白质 12g2=24（23） 脂肪 8.8g2=17.6（20） 碳水化合物 47.82=95.6（96） 中餐为例 食谱：猪肉炒芹菜 烙饼 芹菜需要量确定 250g （碳水化合物含量为 2%，250g 芹菜含 CHO：5g） 面粉需要量计算： 烙饼必须提供 CHO ：965= 91g（完成的定量） 需要面粉量： 9178%=117g （面粉碳水化合物含量为 78% ） 猪肉需要量的计算： 250g 芹菜蛋白质：2g （食部 67%，Pr 含量 1.2%） 117g 面粉蛋白质：13g （食部 100%，Pr 含量 11.2%） 猪肉提供蛋白质 猪肉需要量： 24-2-13=9（g) 916.7=54（g）50（g） 脂肪需要量的计算 250g 芹菜脂肪：0.3g （食部 67%，Pr 含量 0.2%） ） 117g 面粉脂肪：1.8g（2g） （食部 100%，Pr 含量 1.5%） 50g 猪肉脂肪： 11.4 （食部 100%，Fat 含量 28.8%） 脂肪需要量=18-2-11=5（g） 食品交换份法 将食物分成八大类 每类食物按 90kcal（377Kj）确定一份的重量，再根据能量的需要量选择食物。 食物交换份的基本内容 食品类别 每份重量 食品类别 每份重量 谷薯类 25 奶制品 160 蔬菜类 500 肉蛋类 50 水果类 200 硬果类 15 大豆类 25 油脂类 10 谷薯类 每交换份： 蛋白质 2g 碳水化合物 20g 脂肪 0.5 能量 90kcal 大部分食物以其原料计算为 25g （25300g） 蔬菜类 每交换份： 蛋白质 2g 碳水化合物 19g 能量 90kcal 大部分食物以其原料计算为 500g 肉蛋类 每交换份： 蛋白质 9g 脂肪 6g 能量 90kcal 大部分食物以其原料计算为 50g 大豆类 每交换份： 蛋白质 9g 碳水化合物 4g 脂肪 4g 能量 90kcal 大部分食物以其原料计算为 25g 奶类 每交换份： 蛋白质 5g 碳水化合物 6g 脂肪 5g 能量 90kcal 水果类 每交换份： 蛋白质 1g 碳水化合物 21g 脂肪 0.5 能量 90kcal 油脂类 每交换份： 脂肪 10g 能量 90kcal 食谱制订步骤（食物交换份法） 一、确定总热能（同精确计算法） 二、根据不同的能量需要量确定饮食构成 三、餐次分配 糖尿病病人餐次分配参考标准 类型 早 加餐 中 加餐 晚 加餐 病情稳定 2/7 2/7 2/7 1/7 型 病情多变 2/10 1/10 2/10 1/10 2/10 1/10 病情稳