nhl可能发生的一些特殊情况及其处理

NHL 可能发生的一些特殊情况及其处理 16.4.1 （1）上腔静脉压迫综合征 多发生于纵隔 NHL。急性上腔静脉压迫征应作为急症处理，除给予氧吸入、利尿 药及氢化可的松以外，最好给予快作用的周期非特异性药物，如氮芥、硝卡芥（消瘤芥 ）、环磷酰胺或多柔比星（阿霉素）等。最好不先做放疗，因放疗可能引起充血水肿， 以致呼吸压迫加重。但经化疗病情缓解后最好加用放疗。注射化疗药物最好由下肢冲入 ，以免因上肢静脉回流不畅而引起广泛的静脉内膜炎。 16.4.2 （2）椎管内压迫 可作为首发症状，也可在治疗过程中出现。脊髓急性受压应作为急症处理。硬脊膜 外的恶性淋巴瘤，可伴有或不伴有骨受侵或脊柱旁肿块。患者大多感背痛、肢体麻木、 四肢无力、大小便失禁。腰椎穿刺可有压迫的表现，通过 CT、MRI 或脊髓造影可以比 较明确地定位。 一般应立即进行椎板切除，并取活检，以解除脊髓的压迫，争取功能的恢复。以后 给予放疗每 4 周 3540Gy。如无条件手术，可给较大剂量的氮芥或环磷酰胺，以后再 做放疗。 16.4.3 （3）感染 很多患者到了晚期，免疫状况低下，而很多抗肿瘤药物和激素又都是免疫抑制药， 放疗也有免疫抑制作用，特别是照射肺部时可使局部组织抵抗力低下，因之很易并发感 染。比较重要的是一般细菌感染，真菌感染尤其是常见的白色念珠菌和新型隐球菌，主 要好发部位是肺和脑膜。其次是病毒感染，尤其是青年患者很容易发生带状疱疹。 处理原则首先是应当重视扶正治疗和皮肤、呼吸道及消化道的卫生。一旦发生，则 应给予及时处理。呼吸道的一般感染通常给予中药野菊花、金银花、薄荷煎剂雾化吸入 ，服用或注射根据病原菌选择适当的抗生素。真菌感染则需给予氟康唑或酮康唑等。带 状疱疹一般主要是预防继发感染，近来有人报道干扰素、阿糖胞苷具有抗病毒作用，同 时对淋巴瘤等亦有抑制作用，对于恶性淋巴瘤并发的带状疱疹也起到较好的治疗作用。 16.4.4 （4）发热 恶性淋巴瘤的发热有时在鉴别上很困难，究竟为全身症状之一，还是合并感染，需 要经过比较全面的检查（包括细致的查体和各项常规检查、血和尿培养、胸片、腹部 C T、肝功能、抗链球菌溶血素“O”凝集试验、细胞免疫检查等）及观察始能肯定。 对于长期不明原因的发热，很多单位试用广谱抗生素及氢化可的松静脉滴注，连续 35 天，以保护患者避免过分消耗。小剂量的抗过敏药及解热药如异丙嗪（非那根） 、氯苯那敏（扑尔敏）、吲哚美辛（消炎痛）、孕烯诺龙（抗炎松）等亦可达到退热的 目的。但这些治疗常常可以掩盖矛盾，因之只能暂时应用。中药清热解毒和滋阴凉血中 药对退热有一定的作用。 16.4.5 （5）贫血 恶性淋巴瘤的严重贫血，常常是预后不佳的表现。处理上除给予输血以外应尽量查 明有无骨髓受侵、溶血等因素，根据情况给予治疗。骨髓受侵时，可用合并化疗，但剂 量应偏低。有溶血因素时可给予肾上腺皮质激素类药物治疗。如有脾功能亢进,则应考 虑手术。扶正中药及睾丸激素对纠正患者的慢性贫血有益，但根本的治疗还是对肿瘤的 充分控制，从而促进患者的贫血得到纠正。必要时可选用红细胞生成素（EPO），对纠 正肿瘤病人的贫血有良好作用。 16.4.6 （6）血尿酸升高、尿酸结晶 恶性淋巴瘤在晚期或经有效治疗后可有血尿酸升高和尿内排出量增多，甚至在泌尿 系统形成结晶导致梗阻、无尿。 在治疗前应当常规检查肾功能、血尿酸和尿常规。对于病变广泛或血尿酸较高的患 者,在治疗前及治疗中应服用 别嘌醇 100mg，4 次/d，并保证有足够的液体摄入。服用 碱性药物对防止尿酸结晶也有帮助。 16.4.7 （7）穿孔、出血 胃肠道恶性淋巴瘤在病情发展和治疗过程中可发生穿孔、出血。所以应当警惕和预 防这种可能。一般治疗应缓慢进行，而不要给予冲击治疗，以促使机体的修复跟上肿瘤 的崩解。对于治疗前大便隐血即为阳性的患者，可适当给予止血药，同时治疗更应慎重 。一旦发生穿孔或出血，应尽快手术治疗。 16.4.8 （8）妊娠和生育 对于一般状况良好治疗后处于长期缓解的患者影响不大。有人统计 3212 例病人（ 其中女性占 58%）经治疗后长期生存所生 3687 个活婴中，有缺陷的占 3.7%。而且对 病情及治疗无不良影响。我们有不少儿童患者治愈，成年后结婚并正常妊娠，其子女均 正常。 但是对病情尚不稳定或正在治疗的患者，妊娠常给患者带来过重的负担，甚至促使 疾病迅速恶化。从患者的具体情况考虑，如在早妊期间患恶性淋巴瘤应引产，因放射和 化疗可能对胎儿有影响；如在妊娠后期可观察，病情加重则引产。治疗后应避孕至少 2 年再考虑生育问题。男患者经放射及大量化疗后可有精子缺少，也最好至少避孕 12 年，但以后仍有正常生育能力。 16.4.9 （9）胸膜腔及心包积液 肿瘤发展侵犯胸膜或心包引起的积液应给予化疗，有的患者全身用药即可控制，有 的患者需在尽可能抽尽积液后注射氮芥、多柔比星（阿霉素）、顺铂或阿地白介素（白 细胞介素-2 ）等。剂量一般应根据积液量、发生的时间及浆膜吸收情况而定，通常高于 常用静脉注射量。通过 24 次腔内注射大多可收到较好的控制作用。有的患者浆膜积 液是由于邻近组织较大的肿块，则最好在积液控制后加用放疗。 有的患者因放射后或邻近组织压迫淋巴回流受阻而有积液，通常为漏出液，应与肿 瘤侵犯引起的渗出液鉴别。 国际非何杰金淋巴瘤预后指数（表 8）有助于指导选择治疗方案及评估预后。高危 病例可选择强化的联合化疗。 返回16.5 预后 由于 HD 和 NHL 的疾病类型和 生物学行为不同，Ann Arbor 分期法并不能准确反 映 NHL 患者预后。治疗前 NHL 许多临床特征与患者的生存期密切相关，例如诊断时的 年龄、全身（B）症状、体力、血清 LDH、血清 B2 微球蛋白、淋巴结和结外累及部位 的数量、肿瘤负荷以及是局限期还是进展期。反应肿瘤生长及侵袭能力的临床特征包括 LDH、B 2 微球蛋白、分期、肿块大小、淋巴结和结外部位的数量、骨髓浸润等；体力 、B 症状表明患者对肿瘤的反应；反映患者对强烈化疗耐受能力的指标有体力、骨髓浸 润和年龄。临床治疗前上述因素包括了就诊时肿瘤体积和肿瘤浸润程度，可成为患者的 预后因素。 国际指标：美国、欧洲和加拿大开展的国际 NHL 预后因素研究，结果表明与生存 期相关的临床特点包括年龄、LDH、体力、分期和结外病变部位的数目（表 9）。 国际预后指标是根据上述特征，将具有不同死亡危险因素的患者分成不同的亚组（ 低度、低中度、高中度、高度）。预计这 4 组 5 年生存率分别为 73%、51% 、43% 和 26%（表 10）。由于年轻和年老患者在治疗方案强度上可能有所不同，60 岁或年轻的 患者有可能被选入更强烈方案治疗组，所以对 60 岁或更年轻患者建立了年龄校正模型 （年龄校正国际指标）。年轻患者中，只有分期、LDH、体力与预后有关，将 60 岁以 下的患者分为 4 个危险组，预计其 5 年生存率分别是 83%、69% 、46% 、32%。国际 预后指标不仅适用于侵袭性 NHL，同时也适用于惰性淋巴瘤。 近年来，已发现肿瘤细胞增生、免疫表型、黏附分子表达和真核细胞异常的细胞学 和分子学特性与生存期相关。这种新识别的生物学指标将有望最终取代临床特征，并对 特异性亚群患者基础治疗有指导意义。 NHL 的分子生物学特征是 Ign 和 TCR 基因重排以及特异染色体易位。PCR 技术检 测特异基因重排或染色体易位的敏感性可达 1/100 万，因此可用于进一步评价淋巴系统 肿瘤的微小残留病变（MDR），并对确定早期复发有帮助。 MD Anderson 肿瘤中心应 用 PCR 技术研究滤泡型淋巴瘤患者的血液标本，发现治疗 35 个月内 t（14 ；18）阴 性的患者与阳性患者相比，生存率明显增高5 年 FFS，PCR （）者为 90%，PCR（ ）者为 40%，P0.008） 。对 200 多例行自体骨髓移植接受体外净化骨髓的患者， 分别在净化