麻醉管理与远期预后课件

麻醉管理与远期预后 麻 醉 近期合并症：循环、呼吸、神经、 精神 众所周知 但 近年来文献报道显示，麻醉管理对远期预后 （ 术后 12年存活率） 有影响 包 括： 麻醉中管理 麻醉方法 麻醉深度 术中低血压 血糖管理 围术期药物 七氟醚预处理 受体阻滞剂 2受体激动剂 他汀类 术后管理 术后合并症 麻醉中管理 麻 醉方法与预后 椎管内阻滞 与全身麻醉及术后静脉 PCA相比，采用椎管内 阻滞占优势的麻醉方法（全麻合并椎管阻滞 和 /或术后采用硬膜外镇痛）可降低术后死亡 率，改善病人预后？ 麻醉中管理 -麻醉方法与预后 目 前尚无远期的报道 术后 30天死亡率 Yeager等报道，硬膜外阻滞可改善手术病人的预后 ，降低术后死亡率。 Rodgers 的 Meta分析表明，术后 30天死亡率，椎管 内麻醉组 1.9%，全身麻醉组 2.8%（ P 75%者死亡率 8.7%（ P80 岁 (HR 2.93 )，合并恶性疾病 (HR 9.30)。但将恶性疾病作 为协变量重复进行多因素分析时， 1年死亡率、 2年死亡率和 TBIS45之间的相关性无统计学意义。 结论： TBIS45与术后死亡率的关系，与 ASA-PS、术前合并的 恶性疾病、年龄等因素相比，较微弱。 Lindholm ML. Anesth Analg 2009;108:50812 麻醉中管理 术 中低血压（ IOH） 前述 Weldon的报道提示 IOH（ SBP 80mmHg）是预测 一年后死亡率的独立危险因素（ relative risk 1.036/min； P 0.0125）。 有研究报道认为脑血管的自主调节血压下限 MAP为 73 88mmHg，远高于 MAP 50mmHg，在 CPB手术中应维持适当 高的血压。 但 IOH的定义及允许持续时间是多少？目前尚不清楚。 应因人而异。 近年亦有文献不支持 IOH与一年死亡率相关的结论， 但老年人长时间 IOH时，死亡率增加 Murphy GS, et al. Anesth Analg. 2009;108(5):1394-417. Bijker JB, et al. Anesthesiology, 2009;111:1217 麻醉中管理 血 糖管理 2001年 Van den Berghe报道 “强化胰岛 素疗法 ”进行严格的血糖管理可改善危重病人 的预后。围术期严格的血糖管理均可显著改 善手术病人近期与远期（二年）预后。 张锦枝，吴新海，郑利民 .血糖控制与危重病人预后 .国际 麻醉学与复苏杂志 ,2008;6:235 围 术期药物 七氟醚预处理（ preconditioning） Garcia 报道， CABG病人，分为预处理组（ S 组， n=37）与对照组（ C组， n=35）。 S组在麻醉 诱导前吸入 4%七氟醚 10min，麻醉维持用丙泊酚加 阿片类与肌松药，观察术后 12个月心脏合并症发生 率。结果：心脏总合并症发生率 S组显著低于 C组（ 3% vs 17%, P=0.038）。 Garcia C ,et al. J Br Anaesth 2005;94: 159-65 围术期药物 受体阻滞剂 既往研究报道提示，心脏病人围术期应用 受体阻滞剂可减少 其心血管合并症发生率，从而改善其预后。 Mangano报道， 192例围术期应用阿替洛尔心脏手术病人，术 后二年死亡 9例（与心血管有关的死亡 4例），而对照组死亡 21例（ 与心血管有关的死亡 12例）。 Mangano DT. N Engl J Med 1996;335:1714 围术期药物 Poldermans报道，术前给予 bisoprolol可显著降低缺血 性心脏病人术后 11-30个月死亡率与心梗发生率。 Feringa 对 272例血管手术病人追踪观察了平均 2.6年 。结果： 受体阻滞剂用量每增加 10%，心肌缺血发生率 下降（ HR0.62），远期死亡率下降（ HR0.86 ） ；心率 每增加 10bpm，心肌缺血发生率增加（ HR2.49），远期 死亡率升高（ HR1.42）。 Poldermans D. Eur Heart J 2001;22:1353-8 Feringa HHH Circulation 2006； 114（ Suppl 1） :344-9 围术期药物 但 Yang H等在 496例腹主动脉病人中发现，围术 期应用 受体阻滞剂对其近期与远期预后均无影响。 围术期应用 受体阻滞剂的有效性与安全性近 年来有争议 Yang H. Am Heart J 2006;152: 983-90 围术期药物 Devereaux 报道了一项多中心临床试验结果（ POISE trial ）。 8351例非心脏手术合并动脉硬化或有此危险性的 45岁以 上病人，随机分成美托洛尔缓释剂组（ M组）与安慰剂组， M 组用药时间为术前 24h至术后 30 天。结果：与安慰剂组相比 ， M组能显著降低心脏死亡、非致命性心肌梗死或非致命性心 跳骤停发生率，但 M组死亡率与缺血性脑卒中发生率显著升高 。其中，低血压是引起卒中的重要因素。 Poldermans认为，作为预防性用药，非心脏手术用大剂量可 升高死亡率与卒中发生率，但小剂量开始用药似乎不增加卒中 发生率。术中严格的血流动力学管理极为重要。 Devereaux PJ. Lancet 2008;371:1983-47 Poldermans D.Anesthesiology, 2009;111： 940-5 围术期药物 2受体激动剂 Wijeysundera报道围术期应用 2受体激动剂可降低术后 30天 内死亡率及心肌缺血发生率。 对远期预后的影响 Wallace报道 ，非心脏手术的合并冠脉疾病或高危病人 190例 ，分为可乐定组与对照组，可乐定组于手术前夜开始服用可 乐定，连续四天。结果：围术期心肌缺血发生率，可乐定组 14%，对照组 31%（ P=0.01）；二年后死亡率可乐定组 15% ，对照组 29%（ P=0.035）。 Wijeysundera DN. Am J Med 2003; 114: 742-52 Wallace AW. Anesthesiology,2004;101: 284-93 围术期药物 原 因？不明 交感神经抑制、阻断应激反应？ Wallace认为 ，围术期的一次急性心肌缺血 发作，足以增加二年死亡率，而可乐定可防 止这一急性发作。 Wallace AW. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:411-7 围术期药物 他 汀类 降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抑制血 栓形成、改善血管细胞内皮功能作用 近年在围术期应用受到重视 Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2008;108:1141-46 围术期药物 Liakopoulos报道，术前口服他汀类可减少心脏手术 后房颤、脑梗塞及死亡率。 但 Le Manach认为围术期停药，相反可增加合并症发 生率。分为三组：术前不服他汀类组（ A组），术后 早期（术后第一天）开始服用组（ B组）、术后延迟 （术后第四天）服用组（ C组）。结果：与 A组相比 ， B组心脏合并症发生率下降 62%，但 C组相反增加 2.1倍。 Liakopoulos. Eur Heart J 2008; 29:1548-59 Le Manach Y, et al. Anesth Analg 2007； 104： 1326-33 围术期药物 远 期预后 Kertai报道，腹主动脉手术后存活超过 30天以上的 519名病 人，追踪观察了其中 510名 2.77.3年。分成二组， S组： 154 名，从术前开始服用他汀类，术后继续服用； C组： 356名， 其中 10%病人术后服他汀类。结果：总死亡 205例中， S组 27 例（ 18%）， C组 178例（ 50%）；其中，心血管死亡 140例 ， S组 17例（ 11%）， C组 122例（ 34%）。 S组总死亡 HR=0.4，心血管死亡 HR=0.3。 Ward报道下肢血管手术病人，分为二组， S组： 72例，术前 服用他汀类； C组： 374例。结果：术后 30 天内心血管合并 症为 6.9% vs 20.1%。追踪观察平均 5.5年， S组死亡率 OR0.52(P0.004)。 Kertai MD,et al. Am J Med 2004;116:96-103 Ward RP, et al International J Cardiology 2005;104:264-8 术 后管理 术后合并症 Khuri SF报道，术后 30天内有肺炎、深部感染、 心梗等合并症的病人，术后 1年、 5年死亡率分别 为 28.1%、 57.6%，而对照组分别为 6.9%、 39.5%。 Khuri SF. Ann Surg 2005;242:326-43 附 全 身麻醉药对未成熟脑细胞凋亡的影响 全身麻醉对小儿（尤其是新生儿）神经精神发育是 否有影响？重要临床课题 但目前相关临床资料较少 动 物实验 Fredriksson报道（ Anesthesiology 2007;107:427-436)， 出生后 10天小鼠，皮下注射氯胺酮（ 25mg/kg）、硫喷妥 钠（ 5、 25mg/kg )、异丙酚（ 10、 60mg/kg） 及氯胺酮 （ 25mg/kg） 加硫喷妥钠（ 5mg/kg ) 、 氯胺酮（ 25mg/kg ）加 异丙酚（ 10mg/kg） ， 对照组用 NS。 24h后观察脑 细胞，日龄 5570天观察自主运动及迷路试验。结果：大 剂量 异丙酚组、氯胺酮加硫喷妥钠组 、 氯胺酮加 异丙酚组 可见脑神经细胞凋亡。联合用药组及氯胺酮组自主运动与迷 路试验异常。提示在脑成长期联合用 GABA兴奋剂与 NMDA拮 抗剂，可引起新生小鼠脑细胞凋亡及成长后功能异常。 咪 唑安定 Nikizad报道（ Ann N Y Acad Sci 2007;1122:69-82） ，出 生后 7天大鼠，皮下注射咪唑安定 (9mg/kg)后吸 75%N2O 加 0.75%ISO 6h。可引起大脑皮质与丘脑下部细胞凋亡。 文献报道（ Koch SC ,et al. Anesthesiology 2008;108:122 -129)， 不同出生日龄的 大鼠对咪唑安定有不同的反应：新 生 大鼠（出生后 3天）对伤害性剌激反应的阈值下降、逃 避反应增强，而镇静作用较小。 大 鼠 脑生长发育时间约为 23周 新生大鼠脑发育易受外界因素的影响 用于研究麻醉药对新生儿的影响 豚鼠 脑生长发育时间约为 10周，且在胎儿期完成大部分发育 用于研究麻醉药对胎儿的影响 Rizzi以妊娠豚鼠为对象研究了全身麻醉对新生儿脑细胞 凋亡的影响（ Rizzi S,et al. Brain Pathol 2008;18:198- 210) 妊娠豚鼠， ISO、 O2、 Vecu诱导气管插管，控制呼吸。麻醉 4h。 分六 组： A组 ： 0.55%ISO B组 ： 0.55%ISO+75%N2O C组 ： 0.55%ISO+Mida 1mg im D组 ： 0.55%ISO+75%N2O +Mida 1mg im Sham control： 仅用芬太尼 true control 结果： A、 B、 C、