高血压脑出血护理查房医学

2014/01/22 高血压脑出血 护理查房 概述 .诱因 病理生理 临床表现 总纲总纲 诊断 .治疗 护理诊断 措施 .评价 康复治疗 手术方法 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占 左右，它是高血压病中最严重的并发症之一， 多见于 岁的病人，男性发病率稍高于 女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者 脑出血的一个重要危险因素 疲劳 如工作时间过长、 睡眠不足 、不规律 ,情绪 激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可 使其血压升高 ,尤其是患者 情绪过于激动 时 ,可使 血压在 短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于 咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季 病理生理 一方面，高血压既是 动脉粥样硬化 的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成 微小 动脉瘤 （没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血 发病机制 高血压 脑内 A硬化 微血管瘤 破裂 出血 高血压 血管痉挛 坏死、破裂 BP 缺血缺氧 病理变化 病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡。 脑组织水肿 颅内压 压迫 出血部位 出血的部位以 壳核 区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的 50%以上，其出血是由于 豆纹 动脉 尤其是外侧枝破裂造成；分为 外囊出血 和 内 囊出血 两类； 高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑 叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等 。 基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 临床表现 双侧壳核出血 基底节区（内囊）出血 壳核出血达 30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 外囊出血 ：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上 可以不出现偏瘫症状。 临床表现 脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于 48小时内死亡。 临床表现 桥脑出血 小脑出血 轻者 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者 发病时或发病后 12 24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。 临床表现 小脑出血 脑室出血 轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。 临床表现 脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。 临床表现 脑叶出血 头颅 CT或 MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影 （动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化 辅助检查 50岁 以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅 CT或 MRI呈现高密度影像 诊断要点 控制脑水肿 常用的药物有： 20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、 白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和 激素的应激性溃疡作用 防止再出血 应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝 血障碍性疾病所致必须应 用 降低颅内压 常用的脱水利尿药物：甘露醇 、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术 .脑室引流 术等 控制血压 血压随颅内压下降亦降低， 血压 高于 220/120mmHg时进 行降压处理常用的：硝普钠、 硝酸甘油、尼膜同。 急性期血 压骤降提示病情危重 治疗 要点 治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机 体功能，防止并发症 。 手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压 ，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出 血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶 性循环 。 手术时机： 早期或超早期（ 6小时内 ）手术，对 于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫， 提高治愈率及生存质量是非常重要的 脑出血后意识状况的分级 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及 /或失语 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及 /或失语 级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 级 昏迷 、偏瘫 、 瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳 孔散大 分级 意识状态 主要体征 术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况 。 手术禁忌症 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 发病后血压过高， 200/120mmHg、 眼底出血 、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 脑干出血者 手术方式 1. 骨瓣开颅血肿清除术 2. 小骨窗开颅血肿清除术 3. 神经内镜辅助血肿清除术 4. 立体定向引导下血肿清除或引流术 5. 锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术） 我科病人资料 患者，苏香娃，女， 54岁，主因于 4小时前准备 睡觉时突发头痛，呈持续性胀痛，以头顶为甚，进行性加 重，恶心、呕吐数次，呈喷射性，均为胃内容物，伴左侧 肢体麻木无力，言语不利，吐字含糊，继而意识不清，家 人即呼叫 120接入伊旗医院，行头颅 CT检查示 “ 右基底节 脑出血 ” 。 我科病人资料 为进一步治疗，来我院，门诊以 “ 脑出血 ” 于 1月 12日收住我科。平车推入病房，患者意识昏迷，测血 压 165/110mg， P88次 /分， R20次 /分，双瞳孔等大等圆， 光反射迟钝，遵医嘱给予脱水、止血、对症治疗 。 。 我科病人资料 于 2:30患者出现恶心、呕吐，通知医生，复查 CT 显示：血肿量增加，急行术前准备，在全麻下行 “ 脑内 血肿清除术 ” ，于 6:22术毕回病房，术后医嘱：神外特 级护理，下病危。 1月 14日出现血氧饱和度降低，痰多 ，行气管切开术 。 围手术期的管理 管控血压是硬道理 硝普钠 主要针对肺部，颅内 冰毯、冰帽 酸碱平衡紊乱，水电解质紊乱 肠内、肠外营养 还是血压控制 消化道出血，腹泻， 急性肝肾功衰竭，心梗等 高血压脑出血的康复 急性脑出血所致的功能障碍主要为 运动障碍 及 语言障碍 。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的 中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语 ，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功 能恢复，在其病后的前 3个月内，特别是最初几周 内变化最快。 6个月时基本达到最大恢复，其发病 2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练， 特别是急性期患者的康复是否得当 。 护理 清理 呼吸道低效 有颅内压增高 的危险 躯体活动障碍 护理诊断护理诊断 体温过高 血糖不稳定 有再出血 的可能 有感染 的危险 有深静脉血栓 形成的危险 营养低于 机体需要量 有压疮 的危险 2010/09/26 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者物理降温后复测体温 37.8oc,未再出现体温升高。 l严密监测体温变化和生命体征变化， 如有异常并及时通知医生； l遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温； l严格无菌操作，做好各导管的护理； l出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥； l做好口腔护理、气切护理等各项基础护理； l嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理 补液； l调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视 。 体温过高 与留置引流管、尿管、气管切开有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者呼吸道通畅，血氧正常， l密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； l及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； l定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予 雾化吸入； l按时翻身拍背，抬高床头 30o,病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度； l给予氧气 3L/min吸入 .做好气切护理； l意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。 清理呼吸道低效 与意识障碍不能自主咳痰有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未出现颅内压增高 l密切观察意识、瞳孔、生命体征变化， 24h监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理； l按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用， l控制液体入量和输液速度，准确记录出入量； l嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高 30o l保持病室安静，减少陪客。 有颅内压增高危险 与原发病高血压脑出血有关 护理诊断、措施、评价 P: I : O: 患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理 l按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床； l尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； l定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运； l保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； l做好生活护理。 躯体活动障碍 与原发病致肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围 l定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度； l遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生； l严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； l遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。 血糖不稳定 与血糖代谢异常有关，应激反应有关。 护理诊断、措施、评价 P: I : O: 患者目前营养状况较好 l向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； l正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； l定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； l监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 营养低于机体需要量 与意识障碍不能进食高代谢有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未出现颅内再出血 l密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； l密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备； l遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； l遵医嘱及时行 CT检查； l保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。 有再出血的可能 与原发病和血压有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未发生继发感染 l严格无菌操作，做好各导管的护理，如 picc等； l监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； l按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； l定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； l加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等； l定时遵医嘱进行血培养细菌培养； l室内通风、保暖，严防感冒； 有感染的危险 与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者未出现下肢深静脉血栓 l注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理； l协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢 10-15度 l建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法； l定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理； 有深静脉血栓形成的危险 与原发病和长期卧床有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者皮肤未发生压疮 l保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； l使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水 擦浴； l加强营养，提高机体抵抗力； l进