高血压脑出血的外科治疗3课件

高血压脑出血的外科治疗 四川大学华西医院 游 潮 脑血管病的致残率和 死亡 率很高，是人类死亡最 常见的 三大病因之一，其年人群发生 率在 150-200人 10万，所发生 的脑血管疾病中，缺血性者占 75 -85，脑出血者占 10 -15 ，自发性蛛网膜下腔出血者 占 5 -9 。 多年来，虽然神经科学在脑 血管疾病的基础研究、预防及诊 断和治疗方面有了快速的发展并 取得了很多成就，但脑血管病的 根本性防治仍是我们所面临的重 大挑战，这里只介绍与高血压脑 出血外科治疗有关的内容。 高血压脑出血是指高血压和脑 动脉硬化病人自发出现的脑实质内 出血，其致残率和死亡率很高，高 血压脑出血采用内科治疗或外科治 疗，究竟哪一种方法结果更好，早 期争论不断，随着 CT的问世，使 高血压脑出血的诊断快速、准确， 其出血部位、出血量、破入脑 室情况、脑水肿程度、中线结构移 位及出血后颅内的动态变化均可直 接获得，为选择内科保守手治疗还 是外科手术治疗提供了重要依据。 一、脑出血手术适应征和禁忌征 1适应征 (1) 出血量：一般认为，大脑半球 出血量大于 40毫升，小脑出血大 于 10毫升应行手术治疗，如先采 取内科治疗，也应做好一切术前准 备，以便根据病情变化随时进行手 术干预。 (2) 出血部位：浅部出血者优先考 虑手术；原发脑室出血及邻近脑内 血肿破 入脑室时，宜行脑室引流 尿激酶溶血。 (3) 意识状况：意识轻 -中度障碍 伴缓慢加深者，预示有活动性出 血或继发性损害加重的可能，应 积极手术。 (4) 有脑疝或脑疝前期表现者。 2相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍并很快出现脑干 症 状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身 系统疾病者。 (5) 年龄超过 70岁，应结合全身 情 况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。 (6) 发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。 二 、 手术方法 开颅清除脑内血肿为传统手术 方法，随着立体定向血肿清除术 、血肿纤溶引流术及内镜血肿清 除术等手术方法的开展，脑内血 肿的外科治疗方法有了更多的选 择。 由于上述手术方法各具优缺 点，近年来临床上联合使用的报 道明显增加，外科治疗的效果也 有了显著提高。 (一 )骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术 骨瓣开颅虽然创伤较大，但可 在直视下彻底清除血肿，止血可靠 ，减压迅速，还可根据病人的病情 及术中颅内压变化以及对术后颅内 压进行预判等，决定是否行去骨瓣 减压； 小骨窗开颅损伤小，手术步 骤简便，可迅速清除血肿，直视 下止血也较满意 ,以基底节区血肿 为例，开颅后十字切开硬膜，于 颞上回上缘横行切开皮质约 1公分 ， 可直达基底节区行血肿清除， 术后残腔置引流管，以便进一步 引流或术后行血肿纤溶引流，小 脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血 肿为妥。 (二 )立体定向血肿清除术及血肿 纤溶引流术 立体定向血肿清除术是 指在 CT定位并引导立体定向仪进行精 确的血肿穿刺， 能以最小的损伤直达目标后 碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安 置引流。整个手术过程是在 CT监 视下进行，可对血肿排出量进行 测定，并能判断有无再出血而采 取相应措施。 具体方法是在头皮上作约 3 公分切口后钻孔，切开硬膜，避开 皮质血管进行以血肿为中心的靶点 穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸 除，吸除量可达 70以上，对于血 肿腔内残存的血凝块，可采用 CUSA 或旋转绞丝粉碎血块，以达到血肿 引流排空， 为避免破碎过度可能造成的 脑组织破坏或再出血，可在单纯 性大部分血肿吸除后，继续进行 血肿纤溶引流，将尿激酶 6000 100001U溶于 2 5ml生理盐水中 经引流管注入血肿区，闭管 2-4h 后松开引流，每日 1-2次， 引流管可保留 2-8天，可根据 引流液色泽、液量及复查 CT所见 来决定拔管时间。纤溶法可诱发 再出血 ,发生率为 4。但有学者认 为，由于尿激酶直接注入血肿腔 内，而且定时开放引流，吸收到 血液中的有效成分有限， 因此，即使大剂量 (每次 1000020000 1U)使用，也较为 安全。 (三 ) 神经内镜血肿清除术 随着神经内镜功能的不断完 善，它具有了冲洗、吸引及直视 下观察止血等优点，使之更适合 于颅内操作，近年来，应用神经 内镜清除自发性或外伤性颅内血 肿的报导呈上升趋势， 近来有学者将神经内镜治疗 与常规内科治疗高血压脑出血进 行了随机对照研究，结果表明内 镜手术组的病死率及致残率明显 低于内科组。内镜手术清除颅内 血肿的原则是最大限度地清除血 肿和减少出血，内镜清除颅内血 肿主要采用可操作性软质镜进行 。 只有软质镜才能安全地插入 血肿腔，也可采用硬质镜与立体 定向技术相结合来清除。内镜手 术清除脑内血肿应在全麻下进行 ，在 CT或 B超定位下穿刺血肿腔 ，在不损伤血管壁、周围脑组织 及不引起新的出血的前提下尽可 能清除血肿，不强调彻底清除血 肿， 能达到减压目的即可，然后 放置引流管作外引流，必要时进 行血肿腔纤溶引流，如遇有小动 脉山血，可以通过内镜的工作道 用高频射频凝固止血。上述几种 方法的联合应运使脑出血手术更 加优化，已得到公认， 三 、影响手术效果的因素 (一 ) 意识水平 意识水平可直接 反 应病情程度，术前意识 越重，疗效越差。 (二 ) 出血部位 出血部位对预后 的影响较大， 脑干出血的 病 死率很高；深部出血，如 丘脑出血手术效果较差；脑 叶出血手术效果较好。 (三 ) 出血量 出血量的多少与颅 内压，血肿周围脑组织的继发性 损害程度等密切相关。出血量愈 多，预后愈差，但还需结合出血 部位进行分析。 (四 ) 术前血压 术前血压 26.6 16KPa， 并且难以控制的病人， 手术效果差， (五 ) 其它因素 有无全身性疾病、 是否合并有严重并发症如消化道 出血等，对能否手术及手术疗效 有明显影响，病人年龄被认为不 能作单一因素进行考虑，但对年 龄较大者，仍须结合并发疾病进 行分析，慎重选择治疗。 （六）手术者的经验及手术技巧 一定要微创理念 ,最小创伤。高血 压脑出血一般多在丘脑、内囊、 基底节等重要部位，任何轻微损 伤都可导致严重后果，不能用施 行外伤性脑出血的观念和习惯来 进行高血压脑出血的手术。 术中重点应注意几点： 1、避 免过度牵拉：最好使用小号脑压 板轻轻分开脑组织即可； 2、进 入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误 吸任何正常及水肿组织，更不能 按处理一般外伤性脑出血的方法 ，对周围水肿组织进行切除或烧 灼 ; 3、 深部操作时尽量少使用电凝 ，确有活动性出血时，最好在显微 操作下将出血血管从组织中吸出后 准确烧灼。 总之，脑压板对深部结构的 过度牵拉压迫，电凝对正常组织 的干扰、吸引器对血肿周围组织 的过多和盲目吸引，是影响手术 质量的三大主要原因，值得注意 和重视。 需要指出的是：高血压脑出 血病人往往年