2010年心内科质控方案

皖北煤电集团总医院 心内科 2010 年质控方案 根据“三甲”医院标准要求,及我院质控科要求, 心内科特制定 2010 年 度质控方案,具体方案如下 ： 科室成立质控小组，以科主任、护士长、住院总为核心，组长：朱 坤，组员：户学敏、刘丽、许承志、徐欣、方勇、赵长征。质控医 师：户学敏，负责本科室医疗质量管理。科主任朱坤为医疗质量管 理第一责任人，每月带领科室质控小组随机检查科室的医疗病案质 量至少 1 次，分析、总结并提出医疗病案质量改进意见，促使医疗 病案质量不断持续改进。 一、医疗质量与医疗安全控制方案 1、认真落实十项核心制度，加强三级医师查房，住院医师许承 志、徐欣、方勇、赵长征，陈震领，杨雯静每天查房 2 次，主 治医师户学敏每天查房 1 次，科主任朱坤每周查房 1 次，钱旭 久主任医师每周查房 1 次，崔惠康副主任医师每周大查房 1 次， 查房时注意查房质量，做好自我介绍，查房记录要有内涵。 2、疑难危重病人由床位医师提出，科主任负责组织全科讨论， 入院 3 天未确诊治疗组讨论，1 周未确诊全科讨论，2 周未确 诊报医务科组织讨论。讨论具体内容记录在疑难危重病历讨 论本中，结论性内容记录在病程记录中。 3、严格执行科内和科间会诊制度，请他科会诊,可以由床位医 生或者主治医生提出。发出的会诊单要有主治医生签字，急 诊会诊例外。他科请会诊,如果无特殊要求,原则上应该由主治 医生会诊，以保证会诊质量。请他科会诊或者出会诊均要详 细登记在会诊登记本上。 4、白天抢救急、危、重病人,朱坤（主治医师） ，户学敏（主治 医师） ，李铁枫（副主任医师）至少有一人参与。晚上由住院 总徐欣组织抢救,必要时报告二线班及科主任。写好详细的抢 救记录，并同时书写在抢救记录本上，病危病人及时上报医 务科，该项工作由床位医生负责。 5、严格控制院内感染的发生率小于 10%，提高院感发生病人 病原学送检率。 6、疑难、高危、新开展的技术项目报医务科审报等。 7、介入手术患者术前全科讨论，严格掌握适应症及术前术后可 能出现的情况及处理措施。 二、病案质量管控制方案： 1、严把病历质量关，对照“三甲”医院标准，按安徽省病 历书写规范和我院有关病案质量管理的规定要求认真书 写病历，确保甲级病案率达到 100%，杜绝丙级病历。 2、入院记录、首次病程记录书写者应具备合法执业资格按时 完成，首程诊疗计划要根据本专业、本病制定，内容充实， 计划周密，杜绝“完善相关检查”等现象。 3、诊断名称规范，勿漏次要诊断,主次排列得当,保证主要诊断 的准确性、全面性、及时性,住院 2 日确诊率高于 90%。 4、治疗要及时、合理、全面。治疗方案要满足主要疾病和并 发症的处理，下医嘱和改医嘱要及时，用药有指征，严格 掌握抗生素的适应症，认真记录。各项检查有适应征、无 禁忌征，重要检查病程录中有记录。 三、加强重点环节质量督促检查 1、认真执行医疗核心制度，三级医师履行岗位职责,各种医 疗记录书写保证及时性、完整性。当天的内容，当天完成， 在病人即将出院之前保质保量完成各项记录，避免重新返 工。质控小组成员对本科室医疗质量逐项、逐人检查。科 室已将各项工作分解，责任到人。 医嘱单 入院记录 首次病程录 日常病程录 会诊记录 化验单 告知签字 院感表 赵长征 方勇 方勇 许承志 徐欣 徐欣 许承志 户学敏 2、科室质量管理小组对在院病历每份必查，严格按照“三甲” 医院标准、 安徽省病历书写规范执行，每月对检查结 果进行分析，找出存在的缺陷，制定整改措施，及时整改， 不断提高病历质量，并将检查结果书面材料每月 25 号前 上报质控科。 3、科室将定期组织全科医务人员