2011创建三级甲等中医院总结

三门峡市中医院 创建三级甲等中医院工作总结 （2011 年 8 月） 尊敬的各位领导、各位专家： 三门峡市中医院按照河南省中医医院管理评价标准，以 2010 年中医医院管理年活动为载体，积极开展三级甲等中医院 的创建工作，在提高管理和服务水平、保证医疗质量和医疗安全 的同时，重点提升中医药服务能力的可及性、可得性，以疗效为 目的彰显中医特色。在上级卫生行政主管部门的大力支持下，医 院在发挥中医药特色优势、科室建设、服务水平等方面有了明显 提高，现将我院三级甲等中医院的创建工作汇报如下： 三门峡市中医院是豫晋陕黄河金三角地区一所中医特色鲜 明的地市级二级甲等综合性中医院。担负着该区域内的中医临 床、教学、科研、预防、保健任务。占地面积 16600 平方米，建筑 面积 24000 平方米。医院设置床位 400 张，现开放病床 350 张， 有骨伤、脑病、心病、外科、妇科等临床科室和放射、检验、病理 等医技科室。骨伤科系我市唯一的国家级重点专科建设单位，脑 病科系河南省第二批重点中医专科。现有职工 495 人（其中博士 1 人、硕士 28 人、正高 7 人，副高 34 人），卫技人员占职工总数 2 的 80.4 %，中医类别医师占医师比例达 69.8 %，中药学人员占 药学人员的 70.5%。拥有核磁共振、16 排螺旋 CT、飞利浦大型 彩超、免煎中药电子调配系统等医疗设备以及 106 台中医诊疗 设备。全年门诊量 21.6 万人次，住院病人 6316 人次，业务收入 5000 余万元。 一、创建三级甲等中医院工作开展情况 （一）提高认识，加强创建组织领导 为认真做好三级甲等中医院的创建工作，一是成立了以院 长为组长、职能科长为成员的创建三级甲等中医院领导小组；下 设以班子成员为组长的九个专业小组（依法执业、综合管理、医 疗管理、药品管理、医技管理、护理管理、院感及传染病管理、中 医特色、服务管理）和以科室主任为组长的科室工作小组。二是 从“ 质 量、安全、服 务 、费用” 上入手，将 创建三级甲等中医院的内 容规范落实为医院建设和发展的长效机制，增强了全院职工主 动的参与意识。三是实行责任制，各司其职，各尽其责，逐级签 订责任书，形成了“ 管理责任大家挑，人人肩上有指标” 的工作局 面。四是领导小组成员定期深入科室督导整改，并通过院周会进 行通报。逐渐形成了自查、督导、整改、完善提高的工作制度，以 求取得实效。 （二）突出重点 强化中医特色建设 中医特色优势的发挥是医院管理年活动的重点和核心内容， 也是三级甲等中医院建设的主要内涵，近年来，医院领导班子统 3 一思想，以河南省中医医院评价标准为抓手，将工作重心放在体 现中医为主的发展方向上来，制定并出台了强化中医内涵建设 的具体措施和规定。 1、调整医院核算机制。按照河南省中医医院评价标准的要 求，将中医特色优势发挥的各项指标纳入医院的绩效考核等考 核体系，使中医治疗率、中医非药物疗法、中药占药品的比重、 中医设备使用等与科室的绩效工资挂钩，促进了中医药特色优 势的发挥。 2、认真落实中医病历书写规范。重点强化临床中医辨证论 治和中医护理技术运用，定期检查加强环节质控，提高病历书写 质量。 3、对重点专科或有发展前景的科室给予重点扶持，医院从 设备购置、人才培养给予重点倾斜，促进科室发展。 4、不定期组织相应科室技术骨干外出参观考察，2010 年临 床科室主任 25 人次分批到北京东直门医院、河南省中医学院一 附院、河南省中医院、潍坊市中医院学习借鉴专科专病建设经验。 5、作为国家第三批“治未病” 中医预防保健 试点单位，按照 病人需求积极开展预防保健工作，医院派出 8 人次到上海、广州、 郑州学习“ 治未病” 先 进经验，组建国医堂，整合相关科室，引 进 中医体质辨识评估系统等设备，成立了我院“治未病” 中心。 4 6、强化重点课题管理，针灸科的芒针配合锋勾针火罐治疗 肩周炎（项目编号：2009ZL51）作为国家中医药管理局 50 项中 医特色临床诊疗技术规范化示范研究课题，已经按照计划完成 了病例验证工作，于今年 4 月 1 日顺利通过了国家中医药管理 局课题组的验收。 （三）夯实基础 加强中医知识培训 医院以“河南省中医药技术大比武” 活动为载 体，掀起了学习 中医基础知识和加强中医技能训练的高潮，以河南省中医临床 医生应掌握的条文和方剂为蓝本，每天一首方剂，三天两条经 典，每月组织一次常用方剂和经典条文考试，参加考试率达 100，成绩优良率达 80%，强化基础知识考核和应用；在全院举 办西学中培训班 100 学时；组织护士参加为期 90 天的中医护理 基础知识学习和中医护理操作培训，考试、考核人人过关。全院 西医医护人员中医知识培训考核合格率达 100，提高了业务人 员中医基础理论知识和临床实践中运用中医手段治疗疾病的能 力。 （四）建章立制 确保医疗质量安全 1、强化制度建设，修订和完善了医院工作制度和职责，下 发了关于进一步加强医疗制度落实的补充规定，认真落实医 疗质量和医疗安全的核心制度，制定了医疗事故防范处理预案， 建立、健全了各项业务工作制度。 2、强化院科两级质控体系建设，做到周检查、月考评，每月 5 信息通报，严格奖惩。对达不到考评质量的科室和个人，初次戒 勉谈话，再次批评教育，三次经济处罚，共奖励 24 人次，处罚 8 人次。 3、严格依法执业培训，从制度上保证医疗安全。对全院职工 进行卫生法律法规教育。制定了三门峡市中医院加强依法执业 的管理办法和三门峡市中医院关于加强执业资格管理的规定， 严格执行医疗机构许可，严格按照核准的诊疗科目执业。科室规 范设置，人员依法执业。对新分配学生、未能取得执业资格人员 以及新调入人员的执业证没有依法变更的严格限制其诊疗权限， 加大了依法执业的管理力度。 4、强化医疗安全培训，从思想上消除隐患苗头。通过对具有 代表性的医疗纠纷案例进行分析，使医务人员在实际工作中从 法律意识、职业道德、服务观念、医疗质量、责任心、遵守工作制 度和操作规程、重点环节管理、医患沟通、医疗文书书写、医疗 技术水平等十个方面，消除麻痹大意思想，确保医疗安全。每季 度开展一次医疗安全培训，人员参与培训率达 84。 加强住院患者管理，科室收住年龄大于 80 岁的患者必须 以书面形式在住院 4 小时内向医务科报告，医务科接到科室报 告后，2 小时内查看患者，并协助制定治疗方案和督导诊疗方案 的落实。 加强手术患者管理，重大手术以书面形式向医务科报告， 其中年龄大于 80 岁的或年龄大于 70 岁合并心、肺、肝、肾、脑 6 功能异常的住院手术患者，科室必须以书面形式报告医务科，医 务科在 4 小时内组织相关科室进行术前评估，决定是否手术、采 取何种手术以及术中、术后管理预案，并督导落实，上半年接到 报告 79 份，按照上述要求处理，没有发生一起医疗意外。 加大“六个重点 对 象” 管理（重点科室、重点部位、重点 环 节、重点病人、重点时段、重点医护人员），深入病房，落实“三看” （看疗效、看记录、看服务），积极消除医疗隐患苗头。 5、实行三级监督制度，了解社会各界的反映。每季度召开 1 次病员座谈会、1 次社会监督员会议，设立院长接待日，共接待 26 人次。发放病人满意度调查问卷 3000 张，院科两级电话回访 病人 4000 余人次，通过调查和回访及时掌握了病人对医院、医 疗服务等各方面的意见和建议，了解情况，发现问题，解决问题。 （四）加强管理 积极做好中药药事工作 认真组织科室人员学习医院中药房基本标准、医院中药 饮片管理规范以及医疗机构中药煎药室管理规范等文件，并 积极加以落实。购置了中药柜、不锈钢药架、自动煎药机、煎药 锅等相关设备。引进了中药免煎颗粒，率先在全市推出中药小包 装饮片，确保了我院中药的质量。中药房设置达到医院药房基 本标准，实现了库房分设，中药房、煎药室布局合理、操作流程 规范。 （五）彰显特色 突出中医药文化建设 7 根据国家中医药管理局关于加强中医药文化建设指导意 见要求，我院制定了关于加强中医药文化建设的实施方案。以 “和 谐 之爱 ”作为医院文化的核心，制作了院徽、院旗、院歌。从医 院的外在建筑到科室的内部装修都能将医院文化建设渗透到每 个环节，医院成立了舞蹈队、篮球队，采用不同形式积极开展活 动，展示了医院形象，扩大了社会对中医药文化的认知度，形成 了“ 自然、精湛、诚信、和 谐” 的医院文化。 二、取得的主要成效 通过医院管理年工作的深入开展和三级甲等中医院的创建， 医院的凝聚力和向心力不断增强，工作积极性显著提高，人才培 养得到了加强，专科建设突出重点，中医特色成效显著，达到了 病人、职工两满意，医院社会效益、经济效益两提高的总体目标。 2010 年全年业务收入、门诊人次、住院病人数、床位使用率比 2009 年分别增加 26.6%、24.2%、21.1%、7.6%，达到了医院管理 年的要求，推动了医院的科学、健康发展。 一一一 中医药特色优势进一步显现 医院制定以中医为主的中长期发展规划，配套了切实可行 的 发挥中医药特色优势的多项措施，并将其作为重要指标体现在 科室考核目标中，落实在科室分配方案中。目前我院非药物疗法 已发展到中药外贴、熏洗、灌肠、针灸、推拿、穴位注射、督灸等 90 种，门诊中医治疗率达到 85.3 %，住院病人中医治疗率 85.8 %以 8 上，全院中药收入占药品总收入的 52.9 %，其中中药饮片收入 占中药收入的 50.3 %，门诊处方中，中药处方占 63.03 %，中药 饮片处方占 35.68%。治疗手段的多样性为每位病人提供了低廉、 高效、优质的医疗服务。 （二）人员队伍建设得到进一步加强 医院领导班子、职能科室、重点专科人员的配备达到了关 于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知要求。为 提升全院整体素质和业务技能，一是我们制定了中医药人员队 伍建设规划，想方设法优化中医药人员结构，同时开展好中医药 知识和技能培训及岗位练兵。二是面向全国招聘学科带头人，定 期参加高等院校毕业生招聘会，近几年来共招聘硕士研究生 28 人，其中 2011 年引进硕士研究生 12 名。三是返聘我市医疗界具 有影响力的张世峰、姚沁、郭秋芬等名老中医坐诊，开展传帮带 和技术指导，同时聘请上级医院专家来院讲学和进行学术交流， 2010 年至今共举办学术讲座 20 余次，参加人数达业务人员的 95%以上；四是每年选派多名具有发展前途的业务骨干到北京、 上海、西安等国家级医院进修深造，不断更新和提高医疗技术水 平；五是鼓励医院职工参加高学历教育，中医、西医医生攻读中 医、中西医结合研究生，护士学习中医护理本科教育，医技人员 攻读专业对口的硕士研究生，并按时毕业取得相应学历证明的， 医院提供假期并报销 50%的学习费用，目前已有 10 人报考中医、 中西医结合研究生。 9 一一一 临床科室建设进一步规范 我们对全院设置的临床科室，严格按照国家中医药管理局 和 河南省中医管理局关于规范科室名称的通知要求，医院门诊、病 房、急诊每个区域的命名符合要求，按照相关要求开展中医特色 服务项目，每个科室开展病例讨论，提高中医诊治急慢病、疑难 病的水平。按照省中医管理局关于在全省中医医院开展特色病 症管理通知要求，制定了关于开展特色病症管理的实施方案， 每科制定了三个特色病症管理规范和特色病症疗效评价标准， 明确了各科特色病症的中医治疗率、治愈率、诊断符合率、平均 费用等质控指标。 （四）重点专科建设明显加强 近年来，始终坚持“科技兴院、专科强院” 的发展思路，积极 实施“ 三名 ”战略。 1、骨伤科是国家十一五重点专科建设单位，医院投资 300 余万元购置了设备，完善了服务功能，拓宽了业务领域。目前设 五个病区，开放病床 185 张，拥有高级专业技术人才 9 名，中级 业务骨干 20 余人，硕士研究生 10 名，所开展的多项新技术项 目填补了我市的空白，在省级以上报刊发表论文 30 余篇，获得 国家级科研成果一项，省级科研成果一项。骨伤科收治的病人占 全市骨伤科病人数的一半以上，各病区床位使用率常年保持在 95%以上，社会影响力连年攀升。 10 2、脑病科经过 3 年的积极创建于 2011 年 6 月被河南省中 医管理局命名为第二批省级重点中医专科，人员梯队合理，科室 高级职称 3 人，脑病硕士 3 人，在充分发挥中医优势的同时，与 现代医学知识有机的结合，以其先进的治疗手段和独特的治疗 效果，赢得了很多患者的信赖，通过 3 年的创建和发展在本地区 同行业中处于领先地位。 3、对肿瘤科、妇科、结石科、肛肠科、推拿科等五个市级重 点专科/特色专科，增加投入，充实人员，扩大规模，通过几年的 努力已走上系列化、规模化、特色化的发展之路。 （五）中药药事管理逐步规范 一是医院高度重视中药技术队伍建设，在引进临床人才的 同时，注重中药人才的培养和引进，近年来共引进硕士研究生 1 名，中医药本科生 5 名，有效改善了中药人才队伍。二是狠抓中 药质量，率先在全市推出精优小包装饮片，中药质量得到了保证。 三是完善各项制度，严格管理，加大考核和检查力度，杜绝差错 事故发生。中药饮片处方调剂复核率达到 100%。设立了药品咨 询窗口，为患者提供药学咨询服务，2010 年解答患者咨询 800 余次；通过药师查房督导临床合理用药，有效地控制了患者的药 品支出，2010 年共抽查病例 1150 份，不合格用药 87 份。开展中 西药临床配伍禁忌研究、药品不良反应监测报告、处方审核分析、 院内病原菌流行情况及耐药性分析等工作，8 人次参加各种关于 中药知识的培训班，积极抓好中药药事规范化管理和建设。 11 （六）中医护理质量得以提高 一是确定内科二病区、骨伤科二病区、骨伤科三病区为试点 病区开展优质护理服务工作。二是严格执行护士管理条例，执 业注册率达 100%。三是实施了分级护理负责制，落实了分级护 理指导原则，强化等级护理质量。四是进一步完善护理质量管 理体系，完善了护理质量考核标准，明确八个质控小组职责，每 月对全院护理质量进行动态监控。召开质控分析会，编发护理质 量简报予以通报。五是落实十六项护理核心制度，制定了 35 项 护理工作流程，举办了“护理服务流程 ”比赛，进一步规范了护理 人员的服务行为，病人对护理工作满意度保持在 98%以上，基础 护理合格率 95.2%，健康教育覆盖率达 100，危重病护理合格 率 93.7%，六是加强护理安全管理，采取安全措施，落实各项护 理安全制度，确保护理安全。三年来无一例差错事故发生，未发 生一例褥疮；六是加强护理技术培训和中医护理技术的临床应用。 在临床工作中先后开展了中药熏洗、药浴、拔罐、穴位注射、艾 灸、督灸等中医护理技术，对住院病人进行康复及膳食指导，全 院共开展中医护理技术操作 24 项。七是中医护理文书书写合格 率达 98.6%。八是加强急救物品管理，急救设备齐全，性能良好， 急救用品实施“五定 ”，完好率达 100。 （七）中医药文化建设进一步加强 我院高度重视中医文化建设，按照中医医院中医药文化建 设指南的相关要求，采取展牌、院内大屏幕、电视专题、养生保 12 健知识系列手册等多种措施，大力宣传中医药文化，突出中医特 色，秉承中医药文化精华，彰显特色和优势。确立了“传承创新、 厚德为民”的医院宗旨；制定 “博学敬业 、厚德至善”的院训；提出 了“ 以人 为 本、精中通今、 专科强院、追求卓越” 的发展战略。医院 经常举办中医知识健康讲座，使广大群众了解中医，感受中医文 化。在医院内部的装修、庭院绿化等方面，尽可能的体现中医药 文化的元素和特点。2010 年度被河南省卫生厅授予中医文化建 设先进单位。 （八）服务水平进一步提高 医院组织护理、医生、后勤、窗口服务人员进行了为期 1 个 月的“ 职业 礼仪” 培训 、考核活动，规范了待人接物礼 仪，并结合 “星 级 医生 ”、“护理规范化服务”和“ 星级岗 位”三项主题活动使服 务更加人性化。在日常工作中注重医患沟通和文明用语的使用。 医院进一步优化服务流程，在门诊增设划价、收费及取药窗 口，修订科室分布图，悬挂专家一览表，设立了简易门诊，为病 人提供立等可取的服务。医院成立了有 96 人参加的志愿者服务 队，为老、弱、孕、幼、老干部、军人提供陪诊、划价、取药服务。 加强医德医风教育，医院制订了三门峡市中医院精神文明 考核方案及实施细则，将医德医风考核结果与个人年度考核、 晋升、评先及医护人员的再注册挂钩，患者满意度，满意率达 98.8%。多次被上级卫生行政主管部门授予行风建设先进单位。 （九）中医预防保健工作有序进行 13 “治未病” 中心按照建设要求设专职医护 人员 6 人，中医类别 占 70%，开展 “冬病夏治”、 “冬病冬治” 工作，贴敷达 6800 人次。 2010 年度接受民众咨询 9000 余人次，举行健康讲座 12 场，开 展义诊 20 次。 三、存在的问题与不足