肝门胆管癌ppt演示课件

肝 门胆管癌 1. 病史 汇报 n 患者，女， 69岁 n 系 “ 皮肤巩膜黄染 1月，上腹部胀痛不适伴反酸 2周 “入院 n 外院 MRCP示高位胆道梗阻。上腹部增强 CT示肝门区胆管环形 增厚伴管腔狭窄，提示肝门区胆管癌。当地医院予以抑酸、 保肝等对症治疗，症状无缓解。现患者为求进一步诊治遂来 我院，门诊拟 “ 梗阻性黄疸、胆管占位性病变 ” 收治入院， 胃纳差，睡眠可，大便正常，近期体重下降 3kg. n 高血压病史 2年，最高达 180/110mmHg,口服卡托普利，自行停 药两周，目前控制在 100-120/60-75mmHg n 4年前因胆囊结石行 “ 胆囊切除术 ” 2. n 2016.09.11上腹部 CT平扫 +增强 示 ： 肝门部胆管管壁增厚 ，考虑胆管癌可能 ;后腹膜淋巴结影。 n 2016.09.11 胸片提示双肺未见明显实质性病变；心脏横 径不大； n 2016.09.11 心电图提示窦性心动过缓 HR51bpm； n 2016.09.17 动态心电图提示窦性心律 ,偶发房性早搏、 ST -T变化、心率变异性减低 3. 辅检（实验室检查） 肿 瘤四 项 AFP ng/ml CEA ng/ml CA125 u/ml CA199 u/ml 09.12 2.87 1.49 15.03 182 4. 病史 n 9.14日行 PTCD术：术中行胆道造影示肝内胆 管扩张，于肝门部梗阻，且左肝内胆管、肝 右前、肝右后胆管分离，于左肝内胆管内置 入 6F胆道外引流管。 n PTCD管引流量 Day D1 D2 D3 D4 D5 引流量 ml 35 200 160 100 100 5. 辅检（实验室检查） 生化 TP (g/l) ALB (g/l) TBIL (umol/l) DBIL (umol/l) IBIL (umol/l) ALT (u/l) AST (u/l) ALP (u/l) GGT (u/l) PA （ mg/L ） 09.10 65.9 37.3 267.10 183.9 13.79 555 390 621 1244 09.12 53.1 34.2 197.69 183.90 13.79 378 241 493 1369 138 09.17 53.2 33.5 93.60 76.34 17.26 123 40 311 787 267 6. 病史汇报 n 9-20在全麻下行 “ 根治性肝门胆管切除 +右半肝切除 +左肝管空肠 Rouxen-y术，术毕 17:30入 ICU监护治疗，带气管插管接呼吸机辅助呼 吸，鼻肠管夹毕，右肝创面和左胆肠吻合口各一根乳胶管接负压球吸 出淡血性液体，保留导尿通畅，颈静脉夹毕，术后予抗炎、止血、保 肝、营养支持治疗。 9-21 01:30血压低遵医嘱予 NS40+多巴胺 100mg泵 入根据血压调节， 15:00拔出气管插管，充分吸痰， 15:10呕吐出咖啡 色胃液，予吸出口腔分泌物。 9-22 09:40停用多巴胺， 10:30呕吐出 约 300ml褐色胃液，予置胃管一根，行胃肠减压，并予冰 NS250+去甲 肾 4mg洗胃。生命体征暂平稳于 16:00转回科室继续治疗。胃管吸出褐 色液体考虑应激性溃疡出血， 9-22/23/24分别输红细胞 2u和血浆 400ml， 9-26拔出胃管及鼻肠管。 10-4拔出乳胶管一根， 10-8拔出乳 胶管一根，现病情平稳， 10-10出院。 7. 护理问题及护理措施 n 焦虑与恐惧 n 知识缺乏 n 有皮肤完整性受损的危险 n 营养失调 n 窒息的危险 n 应激性溃疡出血 n 疼痛 n 肺部感染 n 引流管效能降低 n 潜在并发症 ：脑血管意外、胆瘘、肠瘘、 DVT、肝衰竭 8. 焦虑与恐惧 n 相关因素：与环境陌生、担心疾病预后有关。 n 护理措施： n （ 1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张 心理，树立增强恢复健康的信心。 n （ 2）向病人讲解病房的环境，及时与家属沟通，使病人 能积极地接受治疗。 n （ 3）告知病人疾病相关知识。 n （ 4）鼓励患者提出问题并于及时解决。 n 效果评价：患者焦虑、恐惧情绪减轻 9. 知识缺乏 n 相关因素 1.与缺乏疾病相关知识及职业、文化程度有关。 2.术后与缺乏饮食、活动、管道护理、用药知识有关。 n 护理措施 1.根据患者的职业、文化程度、对知识的需求度，制定 健康指导内容和方法。 2.介绍术前检查的目的，注意事项。 3.予术前术后饮食指导。 4.反复讲解术前常规准备知识、疾病相关知识、术后活 动、引流管观察等，并以书面形式发给病人。 5.药物的使用方法、注意事项、不良反应。 n 效果评价熟悉疾病相关知识与术后护理注意事项 10. 相关因素：与皮肤黄染，瘙痒有关。 护理措施 n 1）评估患者皮肤黄染情况，做好卫生宣教，剪短指甲。 n 2）嘱用温水擦洗皮肤，禁用肥皂等刺激性物品。 n 3）尽量避免抓挠皮肤 n 4）遵医嘱予擦抹止痒药物，如炉甘石洗剂等。 n 5）保持床单位整洁干燥、应穿柔软的全棉衣物。 n 效果评价：患者皮肤完整 有皮肤完整性受损的危险 11. 营养失调（低于机体需要量） n 相关因素：与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有关。 n 护理措施： (1)监测并记录病人的进食量（ 2）按医嘱使用 能够增加病人食欲的药物（ 3）防止餐前发生不愉快或痛 苦的事件；提供良好的就餐环境。（ 4）患者禁食期间遵 医嘱予静脉营养和肠内营养。补充维生素、氨基酸、白蛋 白等。（ 5）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐 ，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加 强消化（ 6）尽量做患者喜欢的食物增加食欲。 n 效果评价：营养需求维持，饮食、消化较好 12. 疼痛 n 相关因素：与胆道梗阻、 PTCD置管、手术创伤有关。 n 护理措施：（ 1）观察生命体征的变化。（ 2）评估疼痛的 部位、性质、持续时间、诱因等。（ 3）理解同情病人的 感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用 放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。（ 4 ）合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。（ 5）避 免剧烈咳嗽 (6)固定好管道避免牵拉拖拽。（ 7）必要时遵 医嘱使用止痛药；如奥尔芬，曲马多，杜冷丁等。 n 效果评价：患者疼痛缓解 13. 有窒息的危险 n 相关因素：与阻塞呼吸道有关。 n 护理措施：（ 1）评估患者神志、瞳孔及面色、唇色。（ 2 ）监测生命体征， 血氧饱和度 (3)气管插管接呼吸机辅助 呼吸要及时吸痰（ 4）拔出气管插管后应鼓励患者咳痰， 保持呼吸道通畅（ 5）床旁备好抢救器械。 n 效果评价 :患者呼吸正常 14. n 相关因素： 手术导致咳嗽无力；麻醉药抑制咳嗽反射，痰 液黏稠和缺乏咳嗽知识有关。 n 护理措施： n 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 n 2）鼓励患者咳嗽、协助坐起予以拍背咳痰 n 3）遵医嘱予雾化吸入稀释痰液、机器振动排痰协助痰液 及时排除 n 效果评价：患者痰液能够咳出 清理呼吸道低效 15. 应激性溃疡出血 n 相关因素：与手术创伤、胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等有关。 n 护理措施 n （ 1）保持胃管通畅，观察引流液颜色、量、性质， n （ 2）术后遵医嘱使用抑酸、护胃、止血的药物。 n （ 3）发现或可疑出血时，医嘱 予冰 NS250+去甲肾 4mg洗胃 n （ 4）观察大便颜色，有无黑便 n （ 5） .纠正全身情况 补液、输血、恢复和维持足够的血容量 n （ 6）严重者采用内镜治疗 胃镜下止血 n 效果评价 :出血得到控制 16. 肺部感染 n 相关因素 :与麻醉、手术、气管插管、机体抵抗力下降等 有关。 n 护理措施 （ 1）对于有吸烟嗜好的术前应戒烟 2周。（ 2） 训练患者呼吸功能，指导患者深呼吸和有效咳嗽（ 3）增 强体质，提高机体免疫力 (4)预防感染：术前注意保暖， 避免感冒。（ 5）做好心理护理，解释术后可能出现的并 发症及术后卧位对呼吸的影响（ 6）观察生命体征，予以 吸氧（ 7）遵医嘱予雾化吸入，振动排痰。（ 8）做好口腔 卫生（ 9）鼓励早期下床活动（ 10）根据痰培养结果，合 理使用抗生素（ 9-29嗜麦芽窄食单胞菌） n 效果评价：感染得到控制 17. n 相关因素：与管道折叠、扭曲、阻塞等有关 n 护理措施： n 1）妥善固定各引流管 n 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 n 3）严格交接班 n 4）每周更换引流袋，严格无菌操作 n 护理评价：引流管在位通畅 引流管效能降低 18. Company Logo 潜在并发症 胆瘘 肠瘘 脑血管意外 下肢静脉血栓形成肝衰竭 19. 潜在并发症：胆瘘、肠瘘 n 相关因素： A.与手术吻合方法，缝合有关； B.与机体营养 状况有关， C.术前准备不充分。 n 护理措施 （ 1） 术前给予必要的营养支持，纠正营养状况 。 （ 2）术前肠道准备彻底。（ 3）观察引流管的位置、通畅 度、引流液颜色、量、性质。 (4)观察腹部体征：有无腹 胀、腹痛（ 5）观察生命体征变化，有无发热（ 6）一旦发 生情况立即通知医生，保持引流管通畅引流；加强抗感染 ，监测血常规变化；监测体温变化；营养支持 n 效果评价：没有发生胆瘘、肠瘘 20. 潜在并发症：脑血管意外 n 相关因素 与高血压病史 ，手术应激等有关 n 护理措施 1.术前监测并药物控制血压到理想值，维持稳定， 控制钠盐摄入。 2.术中严密监测血压，控制在较理想的范围，维持 稳定，避免忽高忽低。 3.术后严密监测生命体征，吸氧，血压高，予口服 降压药或静脉泵入降压药维持，根据血压调节速度，保证 血压稳定。 4.观察有无头痛头晕，恶心呕吐，口齿不清，肢体 活动障碍，如有症状出现，及时检查，及时处理。 效果评价 血压控制稳定，未发生脑血管意外 21. 潜在并发症：肝功能衰竭 n 相关因素 与肝功能差、低蛋白血症等有关 n 护理措施 积极保肝治疗，并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支 持 术后间歇给氧 3-4天 定期复查肝功能和各项生化指标 n 效果评价 患者未出现肝功能衰竭 22. 潜在并发症 ;下肢静脉血栓形成 相关因素：与手术创伤、血管壁损伤、凝血功能改变等有关 护理措施：（ 1）避免在下肢静脉穿刺