肝功能衰竭诊疗ppt演示课件

肝 衰 竭 消化内科 1 . 指南更新 2005年，美国肝病学会（ AASLD） 急性肝 衰竭处理 2006年 10月，中华医学会 肝衰竭诊疗指南 2009年，亚太肝脏研究协会（ APASL） 慢 加急性肝衰竭共识 2011年，美国肝病学会（ AASLD） 急性肝 衰竭指南更新 2012年，中华医学会 肝衰竭诊疗指南 2 . 一、定义 多种因素引起的严重肝脏损害； 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功 能发生严重障碍或失代偿； 出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、 腹水等为主要表现的一组临床症候群。 3 . 二、病因 在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝 炎病毒（主要是 HBV），其次是药物及肝 毒性物质（如酒精、化学制剂等）。 在欧美国家，药物是引起急性、亚急性 肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝损害 常导致慢性或慢加急性肝功能衰竭 。儿 童肝功能衰竭还可见于遗传代谢性疾病 。 4 . 三、流行病学 发病人群以男性居多，以青壮年为主，且 呈上升趋势。职业以农民、工人所占比 例为最多，可能与该人群的生活工作环 境、生活方式、医疗条件以及因文化水 平较低而不能正确认识疾病，无法及时 就诊从而贻误最佳治疗时机有关。 5 . 四、发病机制 1.宿主因素； 2.病毒因素； 3.毒素因素； 4.代谢因素。 6 . 1宿主因素： 有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎 重症化过程中的重要性。仅有的少量研究 资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因 一疾病关联研究策略。 宿主免疫在肝功能衰竭发病中的作用已被 广泛认可。以细胞毒性 T淋巴细胞（ CTL） 为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面 起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏 死的主要因素。 7 . 2病毒因素： 病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型肝 炎患者居多。研究表明，细胞内过度表 达的 HBsAg可导致肝细胞损伤及功能衰竭 。 研究表明， HBV基因变异可引起细胞坏死 ，导致严重的肝脏损害。 8 . 3毒素因素： 严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严 重受损，来自门静脉的大量内毒素未经 解毒而溢入体循环。内毒素可直接或通 过激活库普弗细胞释放的化学介质引起 肝坏死，且是其他肝毒性物质致肝坏死 的辅助因素，因而可导致肝功能衰竭的 发生。 9 . 4代谢因素： 各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏 微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法 保证对肝细胞的营养供应。在血液中的 药物吸收后难以进入肝脏与肝细胞接触 ，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难 以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏， 导致肝细胞损伤，加快肝病进展。 10 . 五、诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和实验室 检查等综合分析而确定，临床诊断分类： 急性肝衰竭（ ALF）：急性起病， 无基础肝病史 ， 2 周以内出现 II度及以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床 表现。 亚急性肝衰竭（ SALF）：起病较急， 无基础肝病史 ， 2-26周出现肝功能衰竭的临床表现。 慢加急性（亚急性）肝功能衰竭（ ACLF）：在慢 性肝病的基础上，出现急性（通常在 4周内）肝功能 失代偿的临床表现。 慢性肝衰竭（ CLF）：在肝硬化的基础上，出现肝 功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要 表现的慢性肝功能失代偿期的临床表现。 11 . （ 1） 急性肝功能衰竭： 急性起病， 2周内出现 度及以上肝性脑病（按 度分 类法划分）并有以下表现者： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状； 短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，凝血酶原活动度（ PTA） 40 （或 INR 1.5 ），且排除其他原因； 肝脏进行性缩小。 注： PTA= 对照 PT-（对照 PT0.6 ） 患者 PT-（对照 PT0.6 ） 100% 正常值 75% 100% 12 . （ 2） 亚急性肝功能衰竭： 起病较急， 2至 26周出现以下表现者： 极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限 10倍或每日上升 17.1mol/L； 伴或不伴有肝性脑病； 出血倾向明显， PTA40% （或 INR 1.5 ） 并 排除其他原因者。 13 . （ 3） 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性 肝功能失代偿的主要临床表现： 极度乏力，并有明显消化道症状； 黄疸进行性加深，血清总胆红素大于正常值上 限 10倍或每日上升 17.1mol/L ； 出血倾向明显， PTA40 （或 INR 1.5 ） ， 且排除其他原因者； 失代偿性肝硬化伴腹水； 伴或不伴肝性脑病。 14 . （ 4） 慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿： 血清总胆红素明显升高； 血浆白蛋白明显降低； 出血倾向明显， PTA40% （或 INR 1.5 ），排 除其他原因者； 有腹水或门静脉高压等表现； 可有肝性脑病。 15 . 六 、分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和 慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、 中期和晚期。 16 . 1早期： 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化 道症状； 黄疸进行性加深（ 血清总胆红素 171mol/L或 每日 上升 17.1mol/L） 有出血倾向， 30 PTA40 ；（或 1.5 INR 1.9）； 未出现肝性脑病或其它并发症。 17 . 2中期： 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展 ，出现以下两条之一者： 出现 度以下肝性脑病 和（或） 明显腹水、 感染 ； 出血倾向明显（出血点或瘀斑），且 20 PTA30，（或 1.9 INR 2.6） 。 18 . 3晚期： 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重 ，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA20（ 或 INR 2.6），并 出现以下 4条 之一者： 肝肾综合征； 上消化道大出血； 严重感染； 度以上肝性脑病 。 19 . 肝衰竭诊断格式： 肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性 诊断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病 因、临床类型及分期。诊断格式举例： 药物性肝炎 急性肝衰竭 病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期） 病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊 型 慢加急性（亚急性）肝衰竭 （早期） 血吸虫病性肝纤维化 慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭 （早期） 原因待查（入院诊断） 原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问 号） 肝衰竭诊断格式： 20 . 七、肝功能衰竭的治疗 目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和 手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对 不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防 治各种并发症。 有条件者早期进行人工肝治疗； 效果不佳，有条件者可行肝移植治疗。 21 . 内科综合治疗 一般支持治疗 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担； 加强病情监测处理（ PTA/INR 、 血氨、动脉血乳酸 、 自身免疫性肝病相关抗体、腹部彩超 、胸片 、心电图 等 ）； 推荐肠道内营养（高碳水化合物、低脂、 适量蛋白饮 食，每天 35-40KJ/KG总热量，肝昏迷者限制经肠道蛋 白摄入，进食不足者补充热量、液体及维生素）； 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，酌情 补充凝血因子； 注意纠正水电解质（低钠低氯低镁低钾）及酸碱平衡 紊乱； 注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防院感 发生。 22 . 内科综合治疗 病因治疗 HBV DNA阳性： 肝衰竭早期、中期行抗病毒治疗，效果相对较 好。晚期肝衰竭，因残存肝细胞过少、肝脏再 生能力严重受损，效果不佳 抗病毒药物应选用降低病毒载量速度较快的核 苷类药物：拉米夫定、恩替卡韦等，阿德福韦 酯（起效慢，不易耐药）。 23 . 内科综合治疗 病因治疗 疱疹病毒或水痘 -带状疱疹病毒感染：阿昔洛韦（ 5-10mg/kg，每 8小时静滴），并可考虑肝移植。 药物性肝衰竭：应停用所有可疑药物， N-乙酰半 胱氨酸 是药物性肝衰竭病因治疗的首先药物，人 工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭。 毒蕈中毒的急性肝衰竭：青霉素 G 、水飞蓟素。 妊娠急性脂肪肝：建议终止妊娠，如终止妊娠后 病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植。 24 . 内科综合治疗 其他治疗 肾上腺皮质激素：尚存在不同意见。非病毒感 染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应症， 可考虑使用泼尼松 40-6mg/d）。其他原因所致 的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严 重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。 促肝细胞生长治疗：可酌情使用肝细胞生长素 和前列腺素 E1脂质体等药物，但疗效尚需进一 步确定。 微生态调节治疗：肠道微生态调节剂、乳果糖 ，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝 病脑病的发生。 25 . 内科综合治疗 并发症治疗 脑水肿： 有颅内压升高者，可给予甘露醇治疗（ 0.5- 1.0/kg），不推荐预防性应用； 袢利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水 剂交替使用； 人工肝支持治疗； 不推荐激素用于控制颅内高压； 急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿， 降低颅内压。 26 . 内科综合治疗 并发症治疗 肝性脑病： 去除诱因，如感染，电解质紊乱、出血等； 限制蛋白质饮食； 应用乳果糖，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨 的排出，调节微生态，减少肠源性毒物的吸收； 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟 氨酸 -门冬氨酸等降氨药物； 对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链 氨基酸以纠正氨基酸失衡； 对 III度以上的肝性脑病建议气管插管； 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类 镇静药物（如： 地西泮） ，但不推荐预防用药； 人工肝支持治疗。 27 . 内科综合治疗 并发症治疗 细菌或真菌感染： 推荐常规行血液和其他体液的病原学检查； 除慢性肝衰竭者可酌情口服喹诺酮预防肠道感 染，一般不推荐常规预防性使用抗菌药； 一旦出现感染，应首先根据经验选用抗菌药物 ，并及时根据培养或药敏结果调整用药； 强效或联合抗感染时，预防真菌二重感染。 28 . 内科综合治疗 并发症治疗 低钠血症及顽固性腹水： 低钠血症是失代偿期肝硬化的常见并发症，低钠 血症、顽固性腹水与急性肾损伤相互关联。从源 头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施 。水钠潴留所致的稀释性低钠血症是常见原因， 临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳。 托伐普坦 作为精氨酸加压素 V2受体阻滞剂，可通 过选择性阻断集合管主细胞 V2受体，促进自由水 的排泄，已成为 治疗低钠血症及顽固性腹水的新 途径 。 29 . 内科综合治疗 并发症治疗 急性肾损伤及肝肾综合症 保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉 输注生理盐水； 顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管 活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋 白静滴，但在颅内高压是慎用； 保持平均动脉压 75mmHg； 限制液体入量， 24小时总入量不超过尿量 +500700ml； 人工肝支持治疗。 30 . 内科综合治疗 并发症治疗 出血： 推荐常规预防性使用 H2受体阻滞剂或 PPI。 门静脉高压性出血者，降低门静脉压力。 显著凝血障碍者，可予新鲜血浆、凝血酶原复 合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显 著减少者可输注血小板， DIC者，可酌情给予 小剂量低分子肝素或普通肝素。 肝衰竭者常合并维生素 K缺乏，故推荐常规用 维生素 K（ 5-10mg）。 31 . 内科综合治疗 并发症治疗 肝肺综合征： PaO2 80mmHg时应给予氧疗，通过鼻导 管或面罩给予低流量氧（ 2-4L/min），对于 氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给 氧或行气管插管后上同步呼吸机 32 . 人工肝支持治疗 治疗机制和方法 人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装 置，清除各种有害物质，补充必需物质，改 善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能的 治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创 造条件或等待机会进行肝移植。 33 . 适应证 各种原因引起的肝功能衰竭早、中期， INR在 1.5-2.5之间和血小板 50109/L的患者为宜 ；晚期肝功能衰竭患者也可进行治疗，但并发 症多见，应慎重；未达到肝功能衰竭诊断标准 ，但有肝功能衰竭倾向者，也可考虑早期干预 。 晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植 术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 人工肝支持治疗 34 . 人工肝支持治疗 相对禁忌证 严重活动性出血、或弥漫性血管内凝血者； 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素 和鱼精蛋白等高度过敏者； 循环功能衰竭者； 心脑梗死非稳定期者； 妊娠晚期。 35 . 人工肝支持治疗 并发症 人工肝治疗的并发症有出血、凝血、低 血压、继发感染、过敏反应、低血钙、 失衡综合征等。治疗前需充分评估并预 防并发症的发生。随着人工肝技术的发 展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现 ，可