2013年医院感染管理工作总1

2013 年医院感染管理工作总结 2013 年即将过去，在院领导的正确领导和高度重视下， 全院医护人员积极参与感染监控工作，认真对照二甲标准， 以二甲评审标准为核心，认真学习医院感染管理的法律、 法规规章、标准，严格执行各项感染管理规范，认真开展 医院感染管理工作，使我院院感工作有了新的起步，现将 本人 2013 年 5 月 15 日到院感染科后的工作总结如下： 一、完善组织机构，明确相关职责 按照医院管理的办法，成立医院感染管理委员会及科 室院感监控小组，建立三级管理体系，科主任、护士长为 第一责任人. 二、加强感染管理，确保医疗安全 1、在院领导的高度重视下，对照二甲标准及规范，为 供应室、手术室及检验科安装了洗眼装置，为重点部门及 环节安装了非手触式水龙头及洗手设施，为供应室添加超 声清洗机及干燥柜、配制光源放大镜，提高供应室清洗消 毒灭菌质量。全院消毒物品：如湿化瓶、压脉带等由原来 临床科室自备自消毒管理，改为由供应室统筹统消统一发 放、回收管理，这样既符合消毒供应中心管理，从而减少 安全隐患、防院感发生，对手术室及供应室无菌间分别安 装了空调设施及无菌物品存放柜，保障无菌物品在安全条 件下贮藏，从而保障无菌包放心使用。减少感染机会，为 各科室配备防护用品，提高医务人员职业防护。 2、每周深入科室，对无菌技术操作，无菌物品使用， 消毒隔离技术，医疗废物分类收集，手卫生等进行检查指 导，发现问题及时采取控制措施，并对存在的问题及时反 馈整改。 3、加强重点科室，如手术室、供应室、口腔科、胃镜 等管理。 三、消毒灭菌效果及环境监测，认真督促各科室上报 医院感染病例 1、今年我院上半年环境卫生学监测仍由县疾控中心对 我院进行监测，下半年自 8 月份检验科微生物安装完毕后， 院感科与检验科微生物室对环境卫生等进行监测，由于检 验科微生物室不能正常为院感科向临床一线作环境卫生学 监测及细菌培养药敏试验，因此无法开展多重耐药菌监测， 只作 2 次环境卫生学监测，这是困扰院感工作的一大阻碍。 2、对消毒灭菌效果监测，对各科室使用中的消毒剂进 行先化学监测后使用，院感科不定时抽查，改变了以往不 规范使用消毒液浓度习惯，供应室对消毒灭菌效果监测实 行每锅、每包、每周开展了生物监测、化学监测，以及对 骨科植入物第 5 类爬行卡监测，减少骨科手术感染率。 3、认真督促科室对感染病例进行及时上报，开展综合 监测，每季度汇总分析，对重点部位开展目标监测，我院 现开展的目标监测有妇产科剖宫产切口目标监测，全院留 置导尿管目标监测及手术部位切口危险指数监测，自 5 月 15 日以后（5 月 15 日以前均未上报感染病例）上报感染病 例（32 人 34 例次）结合妇产科统计，共有感染病例 46 人 48 次，共出院 10810 人次，感染率为 0.4 %，感染例次率 为 0.44%，其中切口感染 32 例，全年共手术 3083 人，切口 感染率为 1%，I 类切口手术感染 5 例，感染率为 0.16%， 上呼吸道 10 例，感染率为 0.09%下呼吸道 4 例，感染率为 0.03%，泌尿系 2 例，感染率为 0.01%，全年剖宫产手术共 223 例，感染 21 例，感染率 9.7%。 4、目标监测：根据综合监测，自今年 6 月 11 日开始 对妇产科剖宫产切口进行目标监测，截止 12 月 18 日，共 监测剖宫产切口 145 例，感染 9 例，感染率为 6.2%，下科 室通过观察医生换药、采集病历，向医生、护士了解病人 情况，查看病人等方式，对感染病例存在的问题，与科室 共同查找原因，对感染病倒原因进行查找，改变切口放置 皮下引流管（每次引流有 20ml 左右） ，更换换药室房间， 更换科室抗生素使用由头孢唑啉改为氨苄西林钠，控制了 切口的感染发病率。 5、医务人员的职业防护，制定防护制度和相关措施， 为临床科室及重点部门配备，防护用品，如：护目镜、隔 离衣、防护服、防水围裙等，以保证医务人员的职业安全， 共发生职业暴露 2 人，2 例均为乙肝、1 例为血液喷溅眼内， 1 例为针头刺伤，追踪调查未发生感染。 四、手卫生依从性管理 各科室取消了传统肥皂洗手。全部使用洗手液及手消 毒液，实行院科两级管理，将手卫生每月科室的消耗使用 量，以及对手卫生依从性列入科室的考核管理，每月上交 手卫生使用量，规范洗手流程，为各科室标识洗手步骤， 让每个医护人员正确洗手，掌握洗手指征，对手卫生相关 知识进行了培训及考试，不定期到科室抽查，特别是手术 室。 五、加强医疗废物管理，无医疗废物流失、买卖等出 现，对医疗废物实行三联单管理 为各科室重新印制医疗废物分类收集登记本，做好医 疗废物三交接，并将科室护士长为医疗废物督查第一责任 人，防医疗废物流失，各科室规范医疗废物分类收集，较 以前有了明显的改善，为全院医护人员对医疗废物的管理， 作了相关培训及考核，检验科增加压力高压锅，对所有医 疗废物先灭菌后再统一销毁。 六、认真执行2012 版消毒技术规范 ，规范清洗消毒 流程，作好消毒隔离管理 按照消毒供应室、口腔诊疗规范、内镜、清洗消毒规 范进行管理，取消临床科室传统的碘酒酒精杯，改为安尔 碘酒精消毒，塑医院管理形象及规范化，院感科不定期抽 查，对不合理使用加以整改。规范各种无菌物品的使用及 无菌技术操作流程，规范各科室湿化瓶用水，将原来湿化 瓶用自来水或饮水机水，改为使用灭菌注射用水，减少院 内感染的发生。 七、规范一次性医疗用品及消毒药械索证管理 自 5 月 15 日以来，对一次性医疗用品及消毒药械、证 件进行审核登记，保障医疗安全，对新到消毒药械及一次 性医疗用品严格查证把关，并保留备查。 八、加强院感知识培训，提高医务人员控制医院感染 意识 6 月 16 日对保洁人员进行消毒隔离培训。6 月 25 日 26 日在县教育局礼堂对全院职工进行感染管理知识，传染 病防治知识、医疗废物、职业防护及手卫生、医疗机构消 毒技术规范等知识培训，7 月 19 日为新上岗医务人员进行 院感知识标准预防与职业安全培训并考试，9 月 26 日对全 院护士培训院内感染与自我保护的重要性，11 月 31 日组织 各科护士长及监控护士由检验科覃斐为临床科室进行环境 卫生学等监测培训。12 月 2425 日组织全院医护药技人员 进行院感知识闭卷考试，为临床科室印制院感及传染病知 识手册 200 份，医院感染诊断标准手册 100 份。 七、为了有效预防医院感染开展了现患率调查，以了 解感染病例现患率 于 6 月 5 日 8 点组织临床科室监控医生共 10 人进行了 感染现患率调查，调查前组织培训，调查方法及调查个案 登记填写，医院感染诊断标准等知识培训，应查住院患者 303 人，实查 261 人，实查率 86.1%，医院感染 5 人，感染 率 1.15%，漏报 1 例，漏报率为 33%。 传染病管理 根据传染病防治法的管理要求，加强传染病的防控工 作，防止传染病漏报、迟报现象的发生，每天及时收集报 告卡片，各科传染病登记无误，全年共上报传染病 358 例， 其中肺结核 259 例，甲肝 2 例，乙肝 29 例，梅毒 20，丙肝 1，结核性胸腔炎 5 例，尖锐湿羞 2，戊肝 4 例，AFP1 例， 水痘 20 例，流腮 8 例，痢疾 2 例，伤寒 1 例，感染性腹泻 3 例，淋病 1 例，全年无传染病漏报迟报、谎报、瞒报现象， 每月对门诊日志处方抽查，对漏登现象按照医院考核处罚， 内二出院登记本登记有不及时现象。 新生儿乙肝疫苗的请领、储存、注射、统计、核实、 上报等工作准确无误，保证了疫苗不外借，不挪用，全年 分娩新生儿 990 人，注射乙肝疫苗 963 份，未接种 27 人， 接种率 97.2%。 存在的问题 1、全院医护人员对院感及传染病知识掌握不够，意识 观念淡薄，需加大培训力度。 2、我院微生物于 7 月底已安装完毕，由于检验科微生 物实验室室总是由于某种原因为由，不能按照院感科计划 如期落实，微生物细菌培养及药敏试验，耐药菌监测一直 得不到开展，无法对感染病例作病原学检查，甚至连环境 卫生学及一次性医疗用及消毒灭菌效果，如供应室湿化瓶 监测、腹腔镜及胃镜消毒灭菌监测，也得不到落实，这给 院感工作带来了阻碍，甚至拖了后腿，而这些恰是等级医 院评审中院感检查的重点，也是医院搬迁后随着新生儿科、 ICU、层流手术室等建立，这些是院感最容易发生的地方。 3、全院医务人员手卫生依从性差，甚至连科主任、护 士长对此认识不够，自 5 月 15 日到院感科后，为科室购进 手消毒液，虽然较前有了好转，但还需有待加强，加大力 度督查，提高认识。 4、外科系统对感染病例上报有了明显改善，内科系统 对感染病例上报意识观念不够，需加大力度督查。 5、由于受环境影响，门诊预检分诊、发热门诊、肠道 门诊未完全落实。 下一步工作打算 1、加强全员院感知识及传染病培训，根据不同层次人 员对院感知识进行培训，制定培训计划，每季度院感知考 试，传染病每半年考试。 2、根据医院感染管理要求，每年召开二次院感工作会 议，每月月初召开各科护士长院感反馈会对存在的问题加 以整改、反馈。 3、临床科室及重点科室制定院感管理手册，科室每月 由科主任、护士长组织科内院感培训及考试一次，并列入 考核。 4、每周至少到科室督查 2 次，每月对门诊日志抽查处 方漏登情况，每周到科室抽查住院登记本情况，查传染病 漏登情况，传染病具体仍由周晓莉负责完成，按时到科室 收集传染病报告卡，每月对存在的问题作整改措施、信息 反馈。 5、在现存的条件下，将手术室的洗手流程加以改进， 选用抗菌洗手液和外科手消毒液，取消肥皂、碘伏洗手， 加强手术室洗手的督查，加强手卫生管理，实行院科两级 管理。 6、根据卫生部医院感染监测 、 医院空气净化管理 规范的要求，每季度进行环境卫生学（手、物表、空气） 及消毒灭菌效果监测，感染高风险科室每月一次，但必须 是检验科微生物能够配合、支持，根据临床现行需要，能 够开展培养及药敏试验，多重耐药监测，势在必行，也需 要检验科支持，否则无法进行，这是以后等级评审重要的 一项内容。希望能在 2014 年将这一问题解决。 7、继续加强医疗废物管理，作好各项交接记录，不定 时到科室督查，防医疗废物流失。 8、开展目标监测，根据 2013 年感染病例情况，继续 对手术部位和留置导尿管进行目标监测，监测周期为 2014 年 1 月 1 日2014 年 12 月 31 日，对全院进行综合监测， 每天到科室收集资料，定期对监测资料进行汇总、分析、 反馈，每季度发布院感简报，对监测进行小结、反馈。 9、拟定于 2014 年 9 月份对全院所住院病人进行现患 率调查，由院感科主持，抽调临床科室院感监控医生参加， 共同参与、统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行 全院住院患者医院现患率调查，了解在同一个时间点全院 各科现患率，部位感染率从而掌握全院及不同科室医院感 染基本善和医院感染高发科室、高发部位、对高发科室和 高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施、调查 结束后，对调查资料进行汇总、分析、反馈。 10、加强质控检查，认真落实医院感染控制措施 根据医院感染管理考核标准的要求，每日按照考核 管理办法，对医院的消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废 物管理办法督查，对存在的的问题督促整改、持续改进、 保障医疗安全。 11、加强重点部门、重点项目的管理 消毒供应中心管理，按照 2009 年卫生部颁布的消毒 供应中心三项强制性标准要求，在搬新院院址，加强消毒 供应中心工作的监督规范，医院器械、器具和物品的清洗 消毒工作，按照标准开展各项监测工作，保证各种器械物 品的清洗、消毒灭菌质量，确保医疗安全。 在搬新院址，随着 Icu、新生科、层流手术室、产房、 口腔科等重点科室的建立，强化环节监控，针对医院感染 危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。 12、规范消毒药械，一次性医疗用品索证管理 由于这一项