肝功能衰竭新ppt演示课件

肝 功 能 衰 竭 肝 性 脑 病 1. v 肝功能衰竭的概念，肝脏是人体的最大代谢器官 ，糖、血糖、蛋白质的物质代谢都有耐于肝脏的 活动，而维生素、某些造血因子、凝血因子的合 成和贮存也是在肝脏进行。另外肝脏是我们人体 内的最大解毒器官，肝脏以氧化、还原结合等方 式减弱或清除我们体内许多有害物的毒性，肝细 胞可分泌胆汁，参与了人体的消化活动，除了这 些代谢的特点以外，肝脏的血液供应跟其他的器 官有很大的不同，肝脏接受的是肝动脉和门静脉 双重的血液供应，由于这些代谢和功能的特点， 肝细胞很容易受到各种致病因素的损伤，发生功 能障碍。 2. v什么叫肝功能不全呢？ v肝功能不全是指由于肝细胞受损， 它的代谢、分泌、合成、解毒和免 疫功能发生严重障碍，机体出现黄 疸、出血、继发性感染，肾功能障 碍、脑病等一系列的综合症。这种 情况我们称之为肝功能衰竭。严重 的肝功能衰竭晚期主要表现出肝性 脑病和肝肾综合征。 3. v 肝功能衰竭对机体产生的影响 v 一、物质代谢障 肝功能衰竭时物质代谢紊乱，主 要表现低血糖症，低血钾症，低钠血症，低蛋白血 症，这些物质代谢紊乱首先是糖代谢改变，大量肝 细胞坏死会是肝内储存的糖原减少，另外损伤了肝 细胞，是肝糖原分解成葡萄糖的能力降低，一方面 是糖原储存减少，另一方面是糖原分解成葡萄糖下 降，会使血糖的浓度降低，在肝功能不好的时候， 还有另一个方面的因素可以影响血糖的含量，那就 是胰岛素水平，我们知道肝脏是人体一个很重要的 激素灭活器官，肝功能障碍的时候，它对激素的灭 活能力是降低的，其中一个就是胰岛素。如果肝细 胞灭活胰岛素的能力降低，血液中的胰岛素水平就 会升高，这样导致血糖含量降低，因此，在肝功能 障碍时，病人常有低血糖症，它的发生因素是 4. v 综合性的，肝功能不好的患者，临床上很容易出现低蛋 白血症。因为肝脏是人体合成和分解蛋白质的重要器官 ，所以肝损伤时白蛋白合成减少，因此在临床上患者出 现低蛋白血症。肝功能障碍的患者，血鉀含量也是往往 降低，出现低钾血症。原因是，由于肝细胞损伤后，醛 固酮的灭活能力下降，另外，在肝功能障碍时会出现腹 水，大量的腹水聚集在腹腔内，病人有效循环血容量不 足，肝功能不全患者血液中醛固酮含量也是增高的。我 们知道醛固酮作用是保钠排鉀，鉀排出增多，血鉀浓度 降低，所以出现低鉀血症。另外，是低钠血症，为什么 会出现低钠血症，一方面是由于有效循环血量不足，可 刺激抗利尿激素分泌，另一方面是肝脏对抗利尿激素的 灭活减少，血液中抗利尿激素因而增加，抗利尿激素的 作用是肾远区小管和集合管对水的重吸收增加，细胞外 液容量增加，而血钠浓度并沒有增加，所以造成低钠血 症。 5. v 二、肝功能障碍时物质代谢紊乱 表现为凝血酶原 和纤维蛋白的溶解功能障碍，主要有出血倾向或出 血，稍有磕碰就很容易出现皮肤瘀斑，有时会出现 消化道出血，便血等。为什么肝功能障碍患者容易 出血，因为肝脏是合成凝血因子的一个重要器官， 那么肝功能不好，所合成的凝血因子是减少的，另 外，肝功能不好患者，血液里的肝素、纤维蛋白溶 解产物含量往往增加，这些都是抗凝血物质，在肝 功能不好的时候，有一个很突出的表现，就是患者 的血小板功能是差的，有相当一部分血小板数量低 于正常水平，另外质量也不好，血小板促进血液的 凝固能力减弱，肝功能不好的患者除了对凝血系统 有影响，另外对免疫系统也有影响。 6. v三、肝性脑病 v一、 定义 v肝性脑病是由严重肝病或门腔分流 引起的一系列代谢紊乱，影响中枢 神经系统的正常功能，出现以精神 、神经症状为主的一种综合征。肝 性脑病是肝脏疾病极为严重的并发 症。因肝性脑病患者不一定出现昏 迷，所以称为肝性脑病更为确切。 7. v 二、 病因 v 任何能引起肝功能衰竭或门腔分流的疾病均可导致 肝性脑病，常见的病因如下： v 1、各型肝硬化：肝炎肝硬化最常见，其次为酒精 性肝硬化。 v 2、重症肝炎：包括病毒性肝炎、中毒性肝炎所致 的急性或暴发性肝功能衰竭 急性肝性脑病。 v 3、原发性肝癌晚期。 v 4、妊娠急性脂肪肝：多发生在第一胎 ,多发生在 第一胎，妊娠 3640 周出现症状，迅速出现 黄疸，但尿胆红素阴性 急性肝性脑病 。 v 5 、 门 -腔静脉分流术后。 8. v 其临床表现因肝病的类型、肝细胞损害的 程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差 异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其 临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变 异性是本病的特点。但也有其共性的表现： 即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝 脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现 ，一般表现为性格、行为、智能改变和意识 障碍。现主要就其脑病的临床表现分类简述 如下： 9. v (1)起病：可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前 驱期极为短暂，可迅速进入 昏迷 ，多在 黄疸 出现后 发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误 诊为精神病者。 v 2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是 原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格 者表现为欣快多语。 v (3)行为改变：最初可能仅限于一些 “不拘小节 ”的 行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、 烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱 拖乱放等毫无意义的动作。 10. v (4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错， 也有人称为近迫性昏迷 (impending coma)， 此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时 相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋 与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将 来临。 v (5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机 体内含硫氨基酸代谢中间产物 (如甲硫醇、乙 硫醇及二甲硫化物等 )经肺呼出或经皮肤散发 出的一种特征性 气味 。此气味闻起来像烂苹 果味、大蒜味、鱼腥味等。 11. v (6)扑翼样震颤：是肝性脑病最具特征性的 神经系统体征，具有早期诊断意义。但遗憾 的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方 法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部 过度伸展并固定不动时，病人掌 -指及腕关节 可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可 出现 1 2次，也有达每秒钟 5 9次者，且常 伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有 整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步 态的 共济失调 。或发于单侧，也可出现于双 侧。这种震颤不具有特征性，也可见于心衰 、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及 昏迷后消失，苏醒后仍可出现。 12. v (7)视力障碍 ：一般不常见。但有个别肝性脑病 发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现 ，这种视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性 脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复 明。 v (8)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发 生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念 模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计 数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑 病简单、可靠的方法。 v (9)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的 意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种 反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷 者。 13. v 2.临床分期 根据其临床表现把肝性脑病分为前驱期 、昏迷前期、昏睡期、昏迷期 4期。但各期之间并 无明确的界线。 v (1) 期 (前驱期 )：出现轻度性格改变和行为失 常。表现为：性格改变出现抑郁或欣快，行为改变 出现无意识动作，睡眠时间改变出现睡眠颠倒。扑 翼样震颤 (-)，正常反射存在，病理反射 (-)，脑电图 多正常。 v (2) 期 (昏迷前期 )：以意识错乱、睡眠障碍、 行为失常为主。表现为定向力障碍，定时障碍，计 算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模 糊，扑翼样震颤，时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻 觉，恐惧、狂躁，而比看成一般精神病。此期病人 有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高， 踝阵挛阳性征等。脑电图表现异常具有一定的特征 性。也可出现不随意运动及运动失调。 14. v (3) 期 (昏睡期 )：以昏睡和精神错乱为 主，表现为病人大部分时间处于昏睡状态， 反应存在 (可被唤醒 )，或狂躁扰动，扑翼样震 颤可引出，肌张力明显增强。脑电图异常。 v (4) 期 (昏迷期 )：此期病人神志完全丧 失，不能被唤醒。浅昏迷时，对痛觉刺激 (如 压眶反射阳性 )和不适体位尚有反应，腱反射 和肌张力仍亢进，扑翼样震颤由于病人查体 不能合作而无法引出。深昏迷时，各种反射 消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可表现为 阵发性抽搐，踝阵挛和换气过度，脑电图明 显。 15. v应该做哪些检查 v 1.肝功能异常、凝血功能异常 往往只反 映肝细胞的功能状态。如酶疸分离、高胆红 素、低血蛋白血症、 胆碱酯酶 活性降低以及 血清胆固醇降低等，均不能说明肝性脑病的 严重程度。血生化检查如发生水、电解质及 酸碱平衡紊乱可促进并加重肝性脑病。肾功 能 (肌酐、尿素 氮 )检查如异常仅预示即将或已 发生肾功能衰竭。 16. v 2.血氨 测定 约 75%病人血氨浓度呈不同程度增 加，在慢性型病人增高者较多，急性型病人增高者 较少。但血氨升高，并不一定出现肝性脑病，所以 血氨浓度升高，对诊断具有一定的参考意义，对指 导治疗也有参考意义。 v 3.血浆氨基酸测定 若支链氨基酸浓度降低，芳 香族氨基酸 (特别是 色 氨酸 )浓度增高，两者比例倒 置 1，在慢性型更明显。 v 4.脑电图检查 脑电图变化对本病诊断与预后均 有一定意义。 v 5.视觉诱发电位 用闪光刺激后可使枕叶视觉区 皮质激起反应，产生同步放电效应，引起电位变化 。 17. v 6.脑脊液检查 常规、压力及生化均可正常，如同时 测定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺浓度可增高 。在并发脑 水肿 时压力可升高。 v 7.脑导磁刺激试验 应用脑导磁刺激测定肝硬化病人 脑皮质运动功能，发现中央运动神经传导时间延长 ，睡眠时运动唤醒阈值增高，中枢无记录期明显缩 短，外周正常，表明皮质脊髓通路已有损伤，可被 认为肝硬化肝性脑病的前期表现。颅脑的 CT检查是 通过 CT对颅脑进行检查的一种方法。 v 颅脑的 CT检查是通过 CT对颅脑进行检查的一种方 法。 18. v诊 断 v 肝硬化失代偿期并发中枢神经系统 紊乱为其主要特征，一般诊断不难。主 要诊断依据为 严重肝病和（或）广泛 门体侧支循环； 精神紊乱、昏睡或昏 迷； 有肝性脑病的诱因； 明显肝功 能损害或血氨增高，扑翼样震颤和典型 的脑电图改变有重要的参考价值。 19. v鉴 别 诊 断 v 肝性脑病的诊断必须排除其他疾病的可 能。 如以精神症状为唯一突出表现的易被 误诊为精神病，应注意排除； 肝性昏迷还 应与引起昏迷的其他疾病鉴别，包括：代谢 性脑病（如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿 毒症、高钠血症、低钠血症等）；颅脑病变 （如脑血管意外、颅内肿瘤和感染等）；中 毒性脑病（酒精、药物、重金属中毒等）。 20. v 西医治疗方法 v 一、一般治疗 v （一）调整饮食结构肝硬化患者常有负氮 平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱 发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白 质摄入，并保证热能供给。 期患 者应禁止 从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射 25% 的 葡萄糖溶液。 期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 之内，如病情好转，每 35 天可增加 10g 蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患 者完全恢复后每天每千克体重可摄入 0.81.0 蛋白 质，以维基本的氮平衡。由于植物蛋白质（如豆制 品）富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠 蠕动， 被细菌分解后还可降低结 肠的 pH 值 ，可 以加速毒物排出和减少氨吸收。因此 ，肝 性脑病 患者 应首选 植物蛋白。 21. v （二） 慎用镇静药巴比妥类、肝硬 化患者由于 肝功能 减退 ，药物半衰期延长， 因此， 使用这些 药物会诱发或加重肝性脑病。 如患者出现躁狂时 ，应禁用这些药物，试用异丙嗪、 扑尔敏 等抗组 胺药。 v （三） 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患 者由于进食量少，利尿过度， 大量排放腹水等造成 低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药 的剂量不宜过大， 大量排放腹水时应静脉输人足量 的白蛋白以维持有效血容量和防止 电解质紊乱 。肝 性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等， 如有低血钾或碱中毒应及时纠正。 22. v（ 四 ） 止血和清除肠道积血 上消化道出血 是肝性脑病的重要诱因。 因此，食管静脉曲 张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血 ，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积 血可采取以下措施：口服或鼻饲 乳果糖 、 乳 梨醇溶液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸 液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至 33.3%进行灌肠。 v（ 五 ） 其他如患者有缺氧应予吸氧 ，低 血 糖者可静脉注射高渗葡萄糖 ， 如有感染应及 时 控制。 23. v二、药物治疗 v l. 乳果糖 是一种合成的双糖，口服后 在小肠不会被分解 ，到达结肠后可被乳酸杆 菌、 粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降 低肠道的 pH 值。肠道酸化后对产尿素酶的 细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸 杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此 外，酸 性的肠道环境可减少氨的吸收 ，并促 进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效 确切， 可用于各期肝性脑病及较轻微肝性脑 病的治疗。其剂量为每日 30 6Og， 分 3次 口服，调整至患者每天排出 2 3次软便。不 良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等 . 24. v 2. 乳梨醇 （ lactitol， - 半乳糖山梨醇 ） v 是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分 解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效 与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良 反应亦较少。其剂量为每日 30 40g， 分 3 次口服。 25. v 3. 对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖，由于有的人 小肠内缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小肠不被分解和 吸收，进入结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生 气体， 使肠蠕动增加而促进排便。其剂量为每日 100g . v 4. 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌， 减少 氨的生成。常用的抗生素有新霉素、 甲硝唑 、利福 昔明（ rifaxmin）等。新霉素的剂量为 2 8g/d， 分 4次口服。口服新霉素很少吸收。 但长期使用有 可能致耳毒性和肾毒性， 不宜超过 1个月。每日口 服 0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似，但其胃肠道不 良反应较大。利福昔明口服不吸收，效果与新霉素 相同，每日剂量为 1.2g. v 5. 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的 生长， 减少氨的生成。 26. 27. v 6. 谷氨酸 与氨结合形成谷氨酰胺而降低 血氨，有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种，可根据 血钾和血钠 调整两者的使用比例。谷氨酸盐 为碱性，使用前可先注射 3 5g维生素 C，碱 血症者不宜使用。使用方法为每日 3 4支， 加入葡萄糖液中静脉滴注。 v 7. 精氨酸 可促进尿素循环而降低血氨 ，每 日剂量为 10 20g. 该药呈酸性 ， 适用 于碱 中毒者。 28. v 8 氟马西尼 对于 期患者 具有促醒作用。静脉注射氟马西尼 起效快，往往在数分钟之内，但维 持时间很短，通常在 4 小时之内。 其用量为 0.5 1mg 静脉注射；或 1mg/h持续静脉滴注。 29. v 其他治疗 v （ 一 ） 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病 ， 可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入 方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。 v （ 二 ） 人工肝 用分子吸附剂再循环系统 （ molecular adsorbent recycling s ystem， MARS）， 血液灌流、 血 液透析 等方法可清除血氨和其他毒性物质 ， 对于急、慢性 肝性脑病均 有一定疗效。 v （三）肝细胞 肝移植 是治疗各种 终末期肝病的一种有 效手段 ， 严重和顽固性的肝性脑病的指征。 v （四） 肝细胞移植 是用人的肝细胞通过门静脉或肝内 移植 ， 也可作脾内移植 ， 移植的肝 细胞可存活，并具有 合成功能，但 也需要大量肝细胞 ， 故目前尚不能广泛用于 临床。 30. v 四、 其他对症治疗 v 1. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总 量以不超过 250Oml 为宜。 肝硬化腹水 患者的入液 量应加控制（一般约为尿量加 1000ml）， 以免血 液稀释、血钠过低而加重昏迷 .及时纠正缺钾和碱 中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶 液静脉滴注。 v 2.保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减 少能量消耗，保护细胞功能。 v 3.保护呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排 痰给氧。 v 4. 预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等 脱水药以防治脑水肿。 31. v 一、病情观察 v 1、在肝硬化失代偿病人的治疗过程中，注意观察意识变 化，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不 清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。 v 2、对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液 。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血， 以减少肠内氨的产生和吸收。发现感染选用有效的抗生素控 制炎症。 v 3、对水肿和腹水病人，利尿应注意保钾和排钾利尿剂 交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正 。慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害 。 v 4、大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入 肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可诱发和加重肝性脑病 ，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。放 水时应边放边束紧腹带。 32. v三、饮食 v昏迷前期开始数日内禁食蛋白质，供给足量 的维生素，以高糖补充热能，待病情改善， 逐步增加蛋白质供给。昏迷不能进食者给与 鼻饲流汁。 33. v 中医治疗方法 v 【 分型治疗 】 v 1.热毒伤肝，阴虚风动治则：育阴熄风，泻热解毒。 v 方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤加减。 v 羚羊角粉 0.3克生地 12克白芍