肝疾病病人的护理ppt演示课件

肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 1/85 肝疾病病人的 护理 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 2/85 1 了解肝脏的解剖生理概要 2 熟悉肝脓肿的临床表现和诊断要点、肝脓肿病人的 护理 3 熟悉原发性肝癌的病理、临床表现、诊断要点及处 理原则 4 掌握肝癌病人的术前术后的护理，重点掌握并发 症、介入治疗的护理 讲授目的和要求 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 3/85 肝脏解剖生理 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 4/85 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 5/85 一 解剖 分段 国内 5叶 肝内血管胆管走向 国外两半 8段 肝静脉门静脉走向 门静脉肝动脉肝胆管 分布一致 门静 脉系统 肝静脉系统 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 6/85 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 7/85 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 8/85 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 9/85 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 10/85 肝 门 门静脉 左右干 肝动脉 左右干 进入肝实质 第一肝门 肝总管 左右干 左肝静脉 中肝静脉 汇入下腔静脉 第二肝门 右肝静脉 肝短静脉 下腔静脉 第三肝门 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 11/85 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 12/85 肝血供 肝动脉 :2530%，供氧 4060% 门静脉 :7570%，供氧 6040% 总血流量占心排除量的 1/4， 正常每分钟可达 1500ml 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 13/85 二 生理功能 泌胆 : 代谢 : 凝血 : 解毒 : 吞噬或免疫功能 : 造血、储血功能 : 肝巨大的储备与再生能力 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 14/85 分泌胆汁 : 每日 6001000ml 帮助消化脂肪 吸收脂溶性维生素 A D E K , 参与肝 肠循环 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 15/85 代谢 糖 碳水化合物脂肪蛋白质 糖原 糖原 葡萄糖 蛋白质 合成：白蛋白、凝血酶原纤维蛋白原 脱氨 将氨合成尿素，排出体外 转氨 氨基酸 转氨酶 氨基酸 脂肪 维持多种脂质的恒定性，保持一定浓 度和比例 维生素 参与代谢、储存维生素 ABCD和 K 激素 肝对雌激素、抗利尿激素有灭能作 用，醛固酮在肝内代谢 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 16/85 凝血功能 肝合成凝血因子 ，储存维生素 K 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 17/85 解毒 吞噬 代谢 毒物 外来 单核吞噬细胞系统 葡萄糖醛酸 失去毒性或排出体外 分解氧化结合 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 18/85 吞噬和免疫 K细胞吞噬血液中细菌抗原抗体复合物碎屑， 清除出血液 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 19/85 肝再生能力很大，肝部分切除后可维 持正常生理功能，约一年恢复到原来 大小。但对缺氧非常敏感，常温一次 阻断肝血流不超过 10-20分钟。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 20/85 肝 脓 肿 LIVER ABSCESS 分类：细菌性 阿米巴性 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 21/85 细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 22/85 细菌性肝脓肿 病因 病理生理 临床表现 诊断 护理 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 23/85 病因 细菌入肝途径 : 胆道 :胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎， 细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G 大肠 杆菌、厌氧菌 肝动脉 :任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血 症时，细菌可经肝动脉入肝； G+菌金葡菌 门静脉 :少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血 栓性静脉炎。 G 、 厌氧菌 淋 巴 :混合感染，毗邻部位感染经淋巴系统入侵 G 、 厌氧菌 肝外伤 :特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 24/85 病理生理 细菌入侵，炎症反应扩散，单发或多发的脓肿 ，大量毒素吸收入血，毒血症 转为慢性，脓肿壁肉芽组织生长，纤维组织形 成，临床症状减少 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 25/85 临床表现 一 症状 感染中毒症状 :寒战高热，弛张热 肝区疼痛 肝脏肿大，肝包膜急性膨胀和炎性渗出 物刺激，多为持续性胀痛或钝痛。可伴右肩牵涉 痛或胸痛。 消化道及全身症状 乏力食欲减退，恶心呕吐 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 26/85 临床表现 二 体征 : 肝区叩痛，肝大 脓肿位于肝前下缘表浅 部位伴有右上腹肌紧张和明显触痛 巨大肝脓肿右季肋部饱满，破溃可出现弥 漫性腹膜炎。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 27/85 临床表现 三 并发症 腹膜炎 膈下脓肿 肝右叶脓肿穿破 右胸内穿破 剧烈胸痛，寒战高热，气管向健 侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿，胸闷气急伴呼 吸音减低或消失； 心包积液心包填塞 左叶脓肿 消化道出血 少数 胆管性脓肿穿破血管壁 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 28/85 诊断 病史 实验室检查 WBC高，中性粒 90%以上，核左 移 B超 X 线 B超引导下肝穿刺 抽脓可确诊 细菌培养、药敏试验。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 29/85 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 30/85 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病 史 继发于胆道感染 继发于肠阿米巴痢疾 病 程 病情急骤严重，全身 脓毒血症明显 起病较缓慢，病程较长， 症状较轻 血液化验 WBC计数增加，中性 粒细胞可高达 90%。 有时血培养阳性 白细胞计数可增加，血液 细菌培养阴性 粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体 脓肿穿刺 多为黄白色脓液，涂 片和培养发现细菌 多为棕褐色脓液，镜检有 阿米巴滋养体。 诊断性治疗 抗生素治疗有效 抗阿米巴治疗好转 脓肿 较小，多发 较大，多单发肝右叶 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 31/85 治疗 早期诊断，积极治疗 1 非手术 （ 1）支持治疗 （ 2）抗生素治疗 （ 3）经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术 2 手术治疗 （ 1）脓肿切开引流术 （ 2）肝叶切除术 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 32/85 治疗 1 非手术 （ 1）支持治疗 充分肠内肠外营养，纠正水电 解质失衡，多次少量输血和血浆 （ 2）抗生素治疗 较大剂量。首选青霉素、 氨苄西林加氨基糖甙类抗生素。细菌培养后选 敏感抗生素 （ 3）经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术 单个较大 脓肿。置管引流后第二日生理盐水缓慢冲洗脓 腔和注入抗菌药物。直径 2厘米拔管。 （ 4）中药 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 33/85 治疗 2 手术治疗 较大脓腔或已穿破的脓腔 （ 1）脓肿切开引流术 a 经腹腔切开 多数 b 经腹膜外切开 肝右叶后脓肿 脓腔放置多空引流管，向胸腔穿破 -胸腔引流 胆道感染 -胆道引流 （ 2）肝叶切除术 慢性长期不愈 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 34/85 肝脓肿经腹腔切开引流术 切口 在最软处 试验穿刺 顺针方向 伸入止血钳 扩大引流 伸入手指分开间隔 脓腔内安放引流管， 脓腔外置香烟引流 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 35/85 较大肝脓肿的处理 肝脓肿对口引流 (2)肝脓肿灌注冲洗 (3)肝脓肿经 后侧腹膜外 切开引流术 钝性分离， 显露脓肿 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 36/85 护理 控制感染 病情观察 营养支持 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 37/85 护理 1 控制感染 （ 1）引流管的护理 固定 体位 严格遵守无菌原则： 冲洗脓腔 每日更换引流袋 观察记录引流液的性质和量 拔管 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 38/85 护理 （ 2）高热的护理 环境 病室温度 1822 湿度 5070% 保持舒适 观察体温变化 摄水量 2000ml每日 物理降温 药物降温 消炎痛栓 注意药物不良反应 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 39/85 护理 2 病情观察 生命体征 腹部体征 腹膜炎 胸膜炎 有无中毒性休克 3 营养支持 进食高蛋白高维生素高热量的膳食纤维食物， 必要输血，肠内肠外营养 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 40/85 肝肿瘤 tumor of the liver 恶性 原发性肝癌 primary liver cancer 继发性肝癌 secondary liver cancer 良性 少见 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 41/85 原发性肝癌 primary liver cancer 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 42/85 肝癌明星 傅彪 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 43/85 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 护理 讲授主要内容 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 44/85 概述 死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。 流行病学 :亚洲高于美国和西欧国家。 我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。 胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较 多的地区。 4049岁为多，男女之比为 35:1。可见于各年龄段，肝 癌死亡率越高的地区发病年龄越低。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 45/85 病因和发病机制 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎 ：乙肝、丙肝 肝硬化 ：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶 变可能在肝细胞再生 过程中发生 黄曲霉毒素 ：黄曲霉毒素 B1 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 46/85 病因和发病机制 饮用水污染 ：池塘中蓝绿藻产生的藻 类毒素 沟溏水 其他 ：酒精中毒；亚硝胺；有机磷； 华枝睾 吸虫 微量元素：铜、锌 钼 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 47/85 肝癌与肝硬化的关系 肝癌中 50% 90%合并有肝硬化，多为大结节型 肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达 49.9%，特别是大结节 型肝硬化占 73.3% 国际上公认的公式国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 48/85 病理及分型 大体形态分型 .块状型 癌块直径 5CM,10CM者称巨块易发生肝坏死引起肝破裂 .结节型 癌块直径 500ng/ml， 持续四周 .AFP由低浓逐渐升高不降 .APF200ng/ml持续八周 .应排除妊娠和生殖胚胎瘤及活动性慢性肝病 AFP异质体：肝癌血清中 LCA结合型 25%，良性肝病结 合型肝病 正常 50%，无明显黄疸、腹水或远 处转移 心、肺、肾功能良好 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 69/85 治 疗 根治性切除 单发的小肝癌和微小肝癌， 单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，受破坏 的肝组织 30% 多发性肿瘤， 3个，且位于肝的一段或一叶 肝叶切除，肝段切除 半肝切除 肝硬化肝癌，距离肿瘤 2cm外的根治性局部肝 切除 姑息性切除 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 70/85 治 疗 手术探查不能切除肝癌的手术 液氮冷冻 微波 肝动脉插管化疗 根治性手术后复发的手术 可行综合治疗和再切除。 5年生存率提高 20 。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 71/85 治 疗 2非手术治疗 （ 1）经肝动脉插管栓塞化疗 （ TACE) 有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首 选方法 常用药物 :碘化油、泛影葡胺、 MMC 、 5-Fu或明 胶海绵 最佳的方法 :选择性栓塞 肿瘤缩小后， 3 6个月必须手术切除 对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者， TACE 确实能改善其预后。 经 TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会 ，极少数病人的病灶甚至消失。 但术前行 TACE的价值仍需商榷 。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 72/85 TACE 示意图 导管 股动脉 腹主动脉 腹腔干 肝癌 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 73/85 治疗 （ 2）局部治疗 冷冻疗法 (cryoablation)是通过特定区域内快速 达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测 的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。 射频消融 微波 肝动脉结扎（ HAL）后可使肿瘤大部分坏死。 肝动脉插管药物灌注（ CHAI）可大大提高肿瘤 局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 74/85 （ 3）放射治疗 （ 4）免疫治疗 （ 5）中医治疗 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 75/85 肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。 肝移植同时解决肝癌和肝硬化。 对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分 病人得到长期生存。 小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 76/85 肝脏移植术与肝癌 存在问题： o我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚 期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。 o有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复 发率高达 80，控制肝移植术后乙肝病毒再感 染是一个非常困难的问题。 o由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残 留癌，则容易复发。 o肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来 源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 77/85 护理评估 1 术前评估 （ 1）健康史及相关内容 1）一般情况 居住区 2）病因和相关因素 肝炎肝硬化，饮食，家族史 3）疼痛发生的情况 性质时间部位诱因 程度 4）既往史 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 78/85 护理评估 （ 2）身体状况 1）局部 有无肝大 肿块 2）全身 黄疸腹水恶病质 肝性脑病 3）辅助检查 定性定位 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 79/85 护理评估 （ 3）心理和社会支持 1）对疾病的认知能力 2）心理承受能力 3）家庭 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 80/85 护理评估 2 术后评估 出血 肝性脑病 膈下积液 脓肿 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 81/85 护理措施 加强心理支持，减轻悲哀 减轻或有效缓解疼痛 改善营养状况 并发症的预防和护理 介入治疗的护理 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 82/85 护理措施 1 加强心理支持，减轻悲哀 语言 行为 环境 2 减轻疼痛或有效缓解疼痛 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 83/85 护理措施 3 改善营养状况 （ 1）术前 饮食 少食多餐 营养支持 白蛋白 输血 （ 2）术后 术后禁食，静脉营养 肠蠕动恢复后进食 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 84/85 护理措施 4并发症的预防和护理 （ 1）出血 1）术前 遵医嘱应用维生素 K改善凝血功能 癌肿破裂出血 避免导致破裂的诱因，加强 观察腹痛伴有腹膜刺激征，高度怀疑肿瘤破裂 ，积极抢救 2）术后 严密观察 体位与活动 引流液的观察与处理 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 . 85/85 护理措施 （ 2）肝性脑病 1）术前肠道准备 2）术后 病情观察 肝性脑病早期症状 吸氧 间歇吸氧 34天 避免肝性脑病的诱因