肝内胆管细胞癌ppt演示课件

肝内胆管细胞癌 1. 病史简介 n 患者 男 72岁 入院时间 2015年 1月 6日 n 主诉：右上腹痛半年余 n 主要阳性体征：肝缘位于右肋下 4横指 n 门诊彩超：肝左叶实质性占位灶 2. 辅助检查 n 血常规 白细胞 6.1*109/L，中性 77% ，血红蛋白 122g/L n 生化 碱性磷酸酶 187.5U/L，白蛋白 31.8g/L r-谷氨酰转肽酶 210.7U/L n 肿瘤标记物 甲胎蛋白 6.5ng/ml CEA100ng/ml， CA19-9 265u/ml 3. 4. 诊断： 原发性肝癌 ? 肝血管瘤？ 胆管细胞癌？ 5. 6. 定义 肝内胆管细胞癌指发生在包括二级胆 管在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌 ,约 占胆管细胞癌的 10%。在原发性肝脏恶性 肿瘤中占 5% 7. n 胆管细胞癌是指发生于肝内胆管（即左 、右肝管第 1级肝内分支以上）的癌肿， 属原发性肝癌的一种 ，根据其发生部位 分为末梢型 胆管癌 （肝内胆管癌）及 肝 门部胆管癌 n 胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至 胆总管下端的胆管的恶性肿瘤 n 肝细胞肝癌是指肝细胞表达了癌基因， 由正常的肝细胞变成了癌细胞 8. 9. 病因（尚不完全清楚） n 发病相关因素包括：囊性胆管疾病、肝 内胆管结石、硬化性胆管炎、慢性寄生 虫感染、先天性胆道闭锁等，可能与胆 管的慢性炎症有关 n 与肝细胞癌不同： 多无乙肝病史 ,HBsAg 阳性率低 ,肝功较好 ,不合并肝硬化 10. 病理特点 目前根据日本肝癌研究会 (the Liver cancer study group Of Japan)分类，依据 肿瘤大体表现可分为三型：肿块型、管周浸 润型和管内型。其中肿块型最多见，管内型 外科手术切除后预后好于其他类型 11. 病理特点 n 肿块型 胆管细胞癌常较大 ,直径 5 20cm,质地较硬 ,坏 死、出血范围小且少见 ,囊性变罕见 ,可有卫星灶 n 这些表现与典型的肝细胞癌的大体表现 (质地较软 ,中 心常伴坏死、出血及囊性变等 )有所不同 n 组织学上， ICC为具有丰富纤维基质的未分化或分化 很差的腺癌，与其他腺癌 (如大肠癌肝转移、胆管硬 化型肝癌 )鉴别较为困难 12. 临床表现 n ICC多发生于 60 70岁，小于 40岁发病者罕见 ，男性稍多于女性，但无明显优势 n 早期无明显症状，可表现为不适、疲劳、消化 不良等非特异症状，晚期可出现腹痛、体重下 降、腹部包块 n 伴有肝内胆管结石、胆道感染时 ,常有腹痛、 发热和黄疸 ,检查发现肝脏肿大、上腹部肿块 等 n 血行转移较少而淋巴道转移多见 13. 辅助检查 n 生化检查 n 肿瘤标记物 n B超 n CT n MRI n PTC(经皮肝穿刺胆道造影 ） n 穿刺活检 14. 生化检查 碱性磷酸酶 (AKP) 和谷丙转氨酶 (AST) 轻度升高 , 肿瘤晚期可出现胆汁淤积的 特征 (如血清胆红素、碱性磷酸酶和谷丙 转氨酶增高 ) ,但均无特异性 ,对诊断的 帮助不大 可有中度贫血、白细胞升高 15. 肿瘤标记物 尚未发现一种特异性很高的肿瘤标志物： 血清 AFP 值常为 阴性 CEA升高 较常见 ,可占 46.2 % 血清 CA199升高 有一定的辅助诊断价值 当 CA199 100/ ml ( 正常值 100ng/ml， CA19-9 265u/ml 46. 47. 磁共振： 考虑肝脏多发肿瘤性病变，来源于胆管 可能 诊断： 胆管细胞癌 48. 治疗 肝内胆管细胞癌具有如下的特点 , 这些特点决 定其治疗与肝细胞肝癌不同 : (1) 胆管细胞癌属于少血供的肿瘤 , 因此 , 通过 肝动脉栓塞 , 往往不能起到阻滞肿瘤的血供 , 介入治疗效果差 (2) 胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移 , 特别 是肝门区的淋巴结转移 , 因此 , 外科医生需要 对患者进行淋巴清扫。腹膜后淋巴结转移是手 术治疗失败的常见原因 49. (3) 胆管呈树枝状多级分支结构 , 胆管细胞癌可以 沿胆管蔓延 , 故切缘阳性率高 (4) 肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时 , 才出现 腹痛、腹胀和消化不良症状 , 此时患者就医时往 往失去手术切除的机会 ; 肝门区肿瘤患者常会出 现黄胆就诊 , 肿瘤尽管不大 , 但因周围存有大的 血管 , 手术难度大 , 没有足够的切缘 , 容易复发 (5) 胆管细胞癌属于腺癌 , 对放疗相对不敏感 , 不 能手术切除的肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果 50. n 治疗目前仍以手术为主 ,尽管手术切除率不高 , 仍应争取根治性肝切除 ,提高长期生存率 n 手术方式包括肿瘤切除、肝叶段 (半肝 ) 切除 、胆肠吻合和 Whipple 等术式 n 此外因本病常经淋巴向外扩散 ,术中要仔细清 扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织 手术治疗 51. n Chu报道显示 ICC经保守治疗和肝叶切除的平 均生存时间分别是 1.8个月和 12.2个月，似乎意 味着手术切除病灶的预后显著优于其他治疗方 案。 n Jarnagin等报道，对于肝内胆管癌，肝叶切除 手术是最值得选择的治疗方案。在经手术治疗 的患者中，三年生存率为 40-60% 。五年生存 率在 20-40% 之间，手术死亡率约 10% n 适用于该肿瘤的肝叶切除必须完全做到切缘无 残留，无转移，无播散，无广泛的淋巴结转移 手术治疗 52. n 韩国 park等临床研究了 155 例不能手术切除的 ICC 患者，随机分为两组（ TACE 治疗组 72 例和支持治疗组 83 例），结果在 TACE 组有 23的患者肿瘤部分缓解。 TACE 治疗组的中 位生存期为 12.2个月，对照组中位生存期为 3.3 个月（ P 0.001） 介入治疗 TACE（化疗栓塞术） 53. n 德国 Thomas 等研究了 TACE介入治疗 115 例 无法手术切除的 ICC 患者，共进行了 819 例次 化疗栓塞术（平均 7.1次例），平均间隔时 间为 4周。结果显示：中位生存期和平均生存 时间为 13个月和 20.8 个月； 1年存活率为 52 、 2年为 29、 3年为 10 n 肿瘤血供情况和 Child分级 B级是影响预后的 独立危险因素 54. n 疗效好： 浓度正相关，肝组织是其他器 官的 100-400倍；瘤区高于正常 肝组织 5-20倍 n 毒副作用低： 其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药 介入治疗 TACE（化疗栓塞术） 55. 化 疗 药 特 点 n CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间 曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍， 作用增加十倍 n CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时 间曲线中，与时间成正比 56. 吡柔比星 THP n 属 CCNSC， 进入细胞核，抑制 DNA聚合酶阻断 核酸合成，使细胞终止于 G2期，不进入 M期 n 迅速分布于血细胞内， 5分钟血浆被廓清，转移 至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄 n 不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性 57. 顺铂 DDP n CCNSC， 改变正常复制摸板功能，影响 DNA复制 n 药代： 分布半衰期 25-49分，消除半衰期 58-73小时，约 90% 以上药 物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢， 5天仅排除 27-54% n 不良反应： 肾毒性（水化）； 胃肠道 100% ，呕吐： 2小时开始， 8小时高峰，持续 24小时； 骨髓抑制； 神经、耳 毒性； 皮肤过敏； 脱发轻； 低镁、钙 58. 羟基喜树碱 HCPT n CCSC， 作用于 S期，通过抑制拓扑异构霉 而 发挥细胞毒作用，造成不可逆的 DNA链破坏 n 药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其 次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便 排泄， 24小时排出 29% ， 48小时排出 48% n 不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白 尿，乏力脱发 59. 氟尿嘧啶 （ 5-Fu） n CCSC， S期。 n 药代： 主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除， 15% 经 肾 以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。 n 四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制 n 不良反应： 恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃 疡，腹泻； WBC 下降； 长期应用可导致 神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物 -氟 代柠檬酸而致脑瘫） 60. 适应症 禁忌症 n 适应症 不能手术 术后预防 术后复发 术前二期切除 n 禁忌症 肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 感染 出血 61. n 选择介入或手术治疗前对于肝功能的准 确评估是避免术后肝衰竭的重要措施。 包括转氨酶，胆红素，白蛋白， PT， Child分级，评估肿瘤血供情况等 n 术后并发症的观察处理与积极防治化疗 药物副反应亦需重视 62. 由于癌细胞缺少血供 , 总体来说对放化疗不 敏感 。但手术后加放化疗仍比单用手术的预 后好 放化疗 63. 肝移植 传统手术无法切除的或合并有严重肝 硬化无法耐受手术的 ,可以考虑行肝移植 手术。然而同种异体肝移植对晚期或不 能