中国新医改进展观察和展望

中国新医改进展观察和展望 李玲 北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授 中国卫生经济协会副会长 课程前言 学术前沿，思想对话，欢迎走进世纪大讲堂 。2009 年，国务院常务会议通过了 关于深化医药卫生体制改革的意见和2009 至 2011 年深化医药卫生体制改革实施方 案 。新医改方案至今已经实行三年，三年来的实施情况如何，效果是不是尽如人意？患者 能否切实感受到医改的实惠？怎么看待医药的争议？有关这些问题，今天我们有幸地邀请 到了国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院、中国 经济研究中心经济学教授李玲老师，她演讲的题目是中国新医改进展观察和展望 ，大家 欢迎！ 主持人：我们下面介绍一下李玲老师。 短片：李玲，北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授、中国卫生经 济协会副会长。李玲教授长期关注中国的社会保障和医疗卫生事业改革和发展，承担了多 项相关课题研究，同时参与了很多政策讨论。目前，兼任国务院深入医药卫生体制改革专 家咨询委员会委员、卫生部政策与管理研究专家委员等职，2007 年担任国务院医改协调领 导小组，委托北京大学、中国医药卫生体制改革总体方案设计课题执笔人。 主持人：李玲老师我记得上一次三年以前， （您）做客世纪大讲堂的时候，讲的题 目是新医改的出路 ，现在已经时隔三年了，我们又请您来到世纪大讲堂还是讲中国 的医改问题。三年了，我们知道三年是一个节奏性的一个周期，就是比如说我们初中读三 年，高中读三年，三年好像要交一个答卷，研究生要读三年，新医改三年，您总体评价如 何？ 李玲：不错，我觉得应该说它完成了既定的目标还有意外的收获。 主持人：是比您的预料还要加分。 李玲：应该是这样的。 主持人：您长期关注中国的医改也是医改方案的一个起草人之一，新医改您觉得经历 了哪几个阶段？ 李玲：应该说医改其实真正的开始讨论所谓新的医改是 2003 年 SARS 以后，就是当时 的非典以后。 主持人：非典以后。 李玲：非典以后，其实因为一场非典我觉得促使举国上下对我们新的发展模式或者发 展观的一个反思，也就是在这之后，科学发展、和谐社会、以人为本，所以 2003 年以后， 医改就进入了议事日程。2006 年的政治局第三十五次集体学习，应该说总书记就画了一个 圈，就定下了这个，你们别吵了，这个医改是政府主导，要公益性要保障建立覆盖城乡居 民的基本医疗卫生制度。 主持人：这个大调子定下来了。 李玲：对，大调子定下来以后就进入到制定方案，实际上就是 2007 年了，开始制定方 案，我们国家当时是全球征集医改方案。 主持人：包括外国专家。 李玲：对对对，世界银行、世界卫生组织，包括最好的咨询机构，麦肯锡都参与了， 然后方案制定了以后又全民征求意见，然后 2009 年的 4 月 6 号医改方案出来，所以您说的 三年，就是 2009 年到现在，这三年应该是医改的第一阶段。 主持人：但是我也听到一种批评意见，说新医改方案有点“避重就轻” ，甚至有人说， 说它当时制定的时候可能节低估了新医改方案在推行过程中的实施难度，您对这个看法怎 么认识？ 李玲：因为这个方案是十八个部委平衡的一个结果，而且中国又这么大。 主持人：对。 李玲：医改又这么复杂，所以应该说这个医改方案，它是定了原则的目标、方向和原 则的方案，也是具体怎么操作，其实还是有待于地方的探索。所谓“避重就轻” ，我估计是 大家是认为就是说没有比如其实老百姓反映最强烈的是在我们大型的公立医院看病贵、看 病难的问题。 主持人：对。 李玲：医改的第一个阶段，公立医院改革还在试点，也就是说还没有触及到这个，我 觉得这个可能是阶段性的，因为医改非常难，所以第一个阶段的重点是基层，探索出经验 来以后再去推广到城市的大医院。 主持人：好了，现在让我们以热烈的掌声欢迎李玲交教授给我们进行演讲，她今天演 讲的题目就是中国新医改进展观察和展望 ，大家欢迎！ 杭州精英在线系列课件 一、新医改实施三年来所做的工作 李玲：大家好！很荣幸又有机会来世纪大讲堂汇报三年医改，我并不是医改的操 盘手，只是观察者，所以我只能说是进展观察，来看这三年来我们医改取得了什么。第一 个问题我想讲的就是我们新医改头三年做了什么？这个现在我们正好是医改三年结束，三 年最大的成果就是我们这一辆 13 亿人的医改战车启动了，这是一辆载重非常大的一辆战车， 这个战车里面，其实我们现在在建的制度就是四项体系，就是保障体系、公共卫生、基层 医疗服务还有基本药物制度。在这三年医改里面，这四大制度的建立都取得了不错的成效。 如果用老百姓能听得懂的话的来讲，这四大体系的建设其实就可以用八个字来概括： 预防、看病、吃药、报销。这四大体系的建设在三年医改里面都取得了不菲的成就。 比如公共卫生我们是达到一个均等化，人均投入二十五元，十类国家基本公共卫生服 务免费提供，而且这个担子还在不断，每年都在增加，另外就是我们的基本药物制度在基 层基本建立，就是在乡镇和社区这个层面，国家举办的乡镇卫生院和社区，基本实现了基 本药物制度的零差率，基本药物的零差率销售。另外基层的医药服务体系在这三年我们对 两千多所县级医院以及 3.3 万个乡镇的社区和乡镇卫生院进行了改造，就是硬件的建设。 公立医院在十七个试点城市推广。还有就是服务，就是报销体系应该说是取得了最大 的成就，我们从大部分人都没有保障，就是没有保险体系，到现在三大保险体系，就是职 工的、居民的和新农合基本上覆盖了近 95%的人口。所以应该说我们的医改可以说是完成 了我们这个阶段性的目标。 我刚才还讲了我觉得三年医改除了我们完成了阶段性的目标，可能还有意外的收获就 是丰富多彩的地方实践，这个实践，我觉得它是干中学，就是我在干中如何来找到可操作 的方案，既符合当地的实际，又符合中央给它的原则的方向，你要保障老百姓的健康，要 建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度，所以有很多很多的地方上做的非常好。 比如陕西的神木、子长，这个湖南的一个叫桑植县，它是国家级的贫困县，人均收入 只有两千四百（元）人民币一年，但是他们在乡镇卫生院老百姓去看病去，交一百五十块 钱就全免了，就全报了，所以老百姓非常的欢迎，就是它们这种试点都给我们全国的医改 都提供了非常鲜活的素材。 还有就是安徽省的基层医疗卫生制度的建立，就是安徽基层医改，安徽它是一个六千 八百万人口的这样一个大省，它的经济发展水平是中等水平，中下趋势，特别是它的人均 的财政的收入是在全国排第二十九位，也就是说它其实不是靠财力，像神木它是煤炭、县， 它有钱，它其实是我觉得做了一个比较好的制度设计。2011 年应该说全国的基层医改基本 上是在安徽经验基础上在推动的，所以这也就是我前面说的我们医改三年的一个意外的收 获，就是实际上我们在基层建立了基本医疗卫生制度，它破除了过去“以药养医”的旧机 制，建立了保障公益性的新的机制，这才是真正的改革。 短片：回顾政府主导的新医改方案，已实施了三年，医改的成效和进展为什么会面临 一些争议？我们应该用什么标准来评价新医改这个新生儿？政府在其中又应该承担怎样的 责任？美国医改的周折给中国什么警示？世纪大讲堂 中国新医改进展观察和展望正 在播出。 二、对新医改进展的客观评价 李玲：对于医改的成效和进展，我们还是有很多争议，尤其我想城市的老百姓，可能 感觉不是那么明显，我们要看，我们第一个阶段的工作其实主要是在基层。因为前三年它 的主要工作是保基本、强基层、建机制，应该说我们在这方面是做的不错的，农村的人口、 低收入的人口，这个城市的居民，他们的保障基本上是一个从无到有的过程，所以他们是 三年医改的相对受益比较大的人群，这也体现了我们是从最需要的人群雪中送炭，给最需 了人群提供。 当然了我们改革还有很多是要配套的，尤其是公立医院的改革，现在是在落后于我们 基层医改，公立医院改革，目前是第二个阶段的改革，我们前三年是第一个阶段，现在开 始第二个阶段。国家“十二五”规划也已经出台了，就医改规划也强调要加快公立医院的 改革。 另外就是对我们现在医改的评估，解决实际上医改很大的一个成效是我们破了旧的制 度来建新的制度，但是一个新生的制度就像一个刚刚落地的一个健康的婴儿，很难用单向 指标来对它来做一个综合的评估。所以我们现在可能常常用一些指标就会说，病人、门诊 量、药品的费用，这个病人的满意度，这些是评价医改的，但是如果综合的来看，实际上 我们过去的这个制度就像一个有病的成年人，因为它已经运行了近三十年了，我们知道它 不可持续，是要改它的。但是让这个有病的成年人和这个刚刚落地的新生儿来对比，这个 新生儿是肯定比不过这个成年人的，所以，我觉得我们目前来评价新医改可能更多的是过 程的评价，而不是结果的评价。 过程或者说进展的评估可能我们应该以这些标准来，第一个就是说它是否制订了改革 杭州精英在线系列课件 的方案、明确了目标和阶段；第二个是否真正启动了改革，改革有没有开启。第三个是否 触及了改革的核心问题，那么我们基层医改是触及它的核心问题了，就是破了旧的制度的。 第四个试点是否实现了改革的阶段性目标。第五个就是是否进行了改革的评估并制订调整 的策略。如果按这样五个进展或者过程评估的标准，应该说我们三年的医改在基层医疗卫 生制度的建立方面是交了一份不错的答案的。 我门还有一些具体的（标准）可以来评价我们的医改，如果把它总结一下就是新医改 进展的客观评价，就是第一明确了正确的改革方向，回归了政府的职能。我们过去老百姓 看不起病，看病贵、看病难很大程度上世纪上是政府职能的缺失，就是政府可能管了很多， 经济领域的事务，但是民生问题、民生领域，政府责任不到位，我们这儿有一个图可以来 看出这一次医改比较鲜明的特征就是政府加大了财政的投入，所以这张图上大家可以看到 新医改以来政府对医疗卫生的投入是逐年上升，而且增加的比例是非常的快，同时我们还 有一张图是跨国比较，就是我们来比较一下高收入国家、中等收入国家、中低收入国家以 及低收入国家，公共财政中医疗卫生的指出支出，各种类型的国家其实它们的比例都超过 10%，发达国家都在 13%以上，我们国家在医改前最低的时候只有 2.9%，就远远地低于国 际水平，甚至低于低收入国家的水平。这些年应该说是快速地在上升，到 2011 年，我们现 在公共财政中医疗卫生的比例已经增加到了 5.8%，所以这个上升是非常快的。还有就是中 央财政在医疗卫生中的支出占的比例，我们最低的时候就本世纪初非典期间最低的时候只 有 0.2%，中央财政在卫生支出的比例只占到 0.2%，我们现在就是到 2011 年已经增加了 3.1%，所以这个增长是十几倍的增长，也是增速非常快。 第二，我们的客观的评价就是医改是真正的启动了，这个战车是推动了。这个对比于 美国，其实中国医改和没有医改基本上是同时启动的，中国医改这个战车已经在正确的方 向上启动了，但是美国医改大家知道到现在还在纸上，还在争论，马上美国的最高法院要 听证，就是奥巴马的医改方案是一个违宪，就是强制参与保险问题，所以他们还在，完全 没动，所以这点来说我们还是取得很大的成效。 同时我们的医改不仅仅是政府财政的增加，其实更重要的是逐步形成了解决问题的领 导力，这是因为我们中国政府组织保障是任何一个改革事业成功得罪基本的一个保障，我 在各地调研医改，发现很明显的就是在医改之前，中国各地方管医疗卫生的领导干部，基 本上都是“无知少女”无党派、知识分子、少数民族、女性，这个医改的领导力，天 生在领导班子里面就是弱势人群，也就说明根本不重视，都是排后的，他没有什么领导力， 但是医改以后在国家层面是成立的是李克强副总理担当医改领导小组组长，所以他是在主 抓医改，配套的各省市都是常务副省长、常务副市长、常务副县长来管医改，所以这个组 织就是这个组织资源是完全不同的，特别在医改的推动过程中，我觉得医疗卫生已经成为 各级干部的一个重要的议事日程。我觉得三年医改应该说是锻炼了一支队伍，有很多地方 领导干部从完全不懂医改到现在热衷于医改，去研究医改热心于医改，而且有些已经变成 了医改的专家，就是谈起医改来头头是道，我觉得这就是也是我们医改的一个很大的成效。 第三个就是医改是在分阶段推的。我们现在第一个阶段是扩大保障，恢复基本医疗卫 生的服务网络，第一个阶段的任务应该说是完全得不错。第二个阶段应该是提高医疗保险 的覆盖内容和报销比例，同时提高医疗服务体系的能力和质量。第三个阶段就是应该整合 医疗服务筹资体系和服务体系，建立医疗卫生的制度，这是总的制度的建立，这样我们才 能够提高我们医疗卫生体系的宏观的效率。国际对比一下这个韩国仅仅实现全民医保，就 用了七年的时间，墨西哥也用了八年的时间，所以我们现在才第三年，所以应该客观认识 到中国医改，我们还有很多不尽人意的，但是我们是在正确的方向上，在不断地往前走。 短片：中国新医改取得阶段性成效，同时引起了国际社会的高度重视，新医改具有什 么样的历史意义？下一阶段，医改又有哪些亮点？展望中国模式的新医改，我们应该坚持 什么样的方向和理念？世纪大讲堂 中国新医改进展观察和展望正在播出。 三、新医改带来的意义 李玲：新医改取得了应该说阶段性的成效，它给我们带来哪些意义呢？这是我今天谈 的第三个问题，我觉得全民医改的覆盖是现代国家基本制度的一个重要组成部分，也是世 界上各个国家努力的一个方向，所以我觉得从这个意义上来说，我觉得医改，这三年医改 在建制度。所以我们的医改其实这一次引起了国际社会的高度重视。世界银行、国际卫生 组织、美国的国际战略研究中心等等，它们都时刻在关注着我们的医改，也对我们医改做 了综合的评价，应该说它们给予中国医改的评价都非常高。 比如最近柳叶刀上发了中国医改的专刊，他们就称中国医改产生了世界级的影响， 其实这个影响就是中国在建制度，这个制度的建立，尤其是破除一个旧的制度，建立一个 新的制度，这是一个复杂的社会系统工程。 第二个意义就是强调了政府在医疗卫生体系中的主导作用，这是正确的方向。因为医 疗是个严重的市场失灵的领域，尤其基本医疗卫生，它需要政府来承担责任，承担责任不 仅仅是筹资，就是投钱的责任，其实建制度就是政府的责任。 杭州精英在线系列课件 第三个我觉得我们新医改的意义，就是新医改开创了社会建设领域基本制度的建设。 我们都知道中国三十年改革开放取得了巨大的成就，但是好像现在在民生领域，老百姓的 不满是比较大的，其实这就是我们经济建设一条腿长和社会建设一条腿短的问题，所以现 在社会建设、社会管理是政府工作的一个重头，社会建设要建制度，要有制度来保障社会 的管理运行有序，建立基本医疗卫生制度是社会领域的第一项基本制度的建设，我觉得它 对我们教育、对住房等等其他领域都会起到引领的作用。 第四个新医改的意义就是中国的医改是在特殊时期，面对的是金融危机或者说整个国 情世情大变革背景下，医改是应对危机探索新的发展模式的尝试。新医改其实最好地在落 实科学发展观，我们应该怎么寻找一个新的发展模式，它能够维护人民的健康，我们一切 经济的发展，它本身是在维护人们的健康的，同时我们这次医改也成为应对经济危机的一 个手段，比如扩内需，建立保障制度其实就是解决老百姓看病的问题，实际上是把他个人 的奉献给分担了，使得他不用去存很多钱防范未来的医疗风险，可以释放他当期的需求。 还有就是我们这个医改其实也是扭转片面地追求 GDP 的增长模式来探索新的发展模式 的尝试。新医改实际上是有非常大的从医疗卫生社会制度的建设，从经济、从发展模式上 都有很大的意义，可以说医改是探索“中国模式”的一个先声，因为“中国模式”现在在 全球也很热议，到底什么是“中国模式” ，可能现在还正在发展的过程中，但是我觉得这三 年医改的探索其实本身也是在探索“中国模式” 。 四、新医改的展望和建议 最后想谈一谈的是对新医改的展望和建议。医改我们完成了第一个阶段性的目标就是 在基层的保基本、强基层、建机制。下一个阶段大家知道刚刚颁布的“十二五”医改规划， 其实这是我们国家第一个医改规划，因为 2009 年医改方案启动的时候， “十一五”规划已 经完了，所以前面没有，就没有医改的规划，只有卫生部的医疗卫生事业发展的规划，但 是今年是第一次我们有医改的规划和实施方案，就是“十二五”的医改规划和实施方案。 这个医改的规划其实就是第二个阶段。 第二个阶段的任务是什么？特别是它比三年前国家的医改方案更好的就是什么？它可 操作性更强，因为你已经有三年路径探索的经验和教训，所以你就看这三次的医改的“十 二五”规划它就比较实，它实际上就是总结了地方经验以后，在地方经验的基础上一条一 条有更加指导性的、操作性的方案。 “十二五”规划的医改方案，它是三大主要任务：一个 就是继续建设保障体系。第二，巩固完善基层医疗卫生制度建设。第三个，公立医院的改 革。所以未来的四年，医改的重点会移到城市的医疗机构，特别可能近期是县级医院的改 革，这个改革它也是要破除旧的制度，建立新的保障公益性的新的制度。 还有这次医改方案比较（上次） ，我觉得亮点就是“十二五”规划的亮点就是它首次提 出了我们人均预期寿命的这个指标，当然首先是国家的“十二五” （规划）首次提出提出在 社会经济考核指标里面把人均预期寿命增长 1 岁作为主要的考核指标，这也是，我觉得真 正地回归到医改的目标是保健康，其实医改最终衡量的是老百姓的健康绩效有没有改善了， 所以这一次的新医改的“十二五”的规划就提出，在“十二五”期间人均期望寿命达到 74.5 岁，婴儿死亡率降低到 12以下，所以我觉得应该说我们整个医改干中学、学中干， 越来越靠近，就是越来越具有可操作性，同时也越来越接近真正医改的目标。 （一）对新医改的展望 对未来医改的展望。第一个我觉得我们医改“战车”已经启动了，开弓了没有回头箭， 我们应该坚持改革的方向不动摇。 第二个，因为中国三十多年的改革，我们的主战场是在经济领域，所以我们各级干部 应该说搞经济建设都是驾轻就熟，能力很强，但是医疗领域它是社会建设这个领域，社会 建设和经济建设它有不同的规律，所以我们不能照搬经济领域的方法手段到社会建设的领 域。 我个人认为社会建设和经济建设它是不同的，它的不同我把它总结为这几点：第一个 就是我们经济建设常常是以市场为基础的，但是社会建设其实不是以市场为基础的，它是 以社会组织为基础。 第二个经济建设主要靠物质资源，而且你衡量它最终就是它的收入，就是以钱来衡量 它，但是社会建设可能更多的要靠的是组织资源。我觉得这一点你看中国医改和美国医改 的对比，以及中国基层的医改的对比，为什么像（陕西）子长，像（湖南）桑植这种欠发 达地区，包括安徽这种欠发达地区，它能够有创新，它不是靠钱，它是靠制度的设计和推 进。所以它是以社会组织，它是以组织资源更重要。 另外经济建设，我们衡量的是经济效益，就是用钱就可以来说它好还是不好，但是社 会建设，我们要衡量的是社会效益，所以它更复杂，不能以这个医院它的收入的增加，药 品或者说创收的增加衡量它，我们更多的要衡量的是它怎么能以最低的成本维护了一方百 姓的健康，这才是我们要的社会效益。 还有就是经济建设，它主要是个人选择机制，因为市场机制就是个人选择机制，我摸 杭州精英在线系列课件 摸口袋里的钱我看看这个价我要不要，这就是一个个人选择，它是一个比较相对简单的。 但是像医疗、像教育这些社会领域，它靠的是公共选择机制，你不能说他口袋里没钱，你 就在医院门口等死吧，任何一个文明社会不能接受了。我们要建的制度就是要保障人人能 得到基本的医疗卫生（服务） ，所以它的是一个公共选择机制，它比个人（选择）机制要难 得多。所以它是一个社会系统的工程。 最后经济建设强调的是自上而下、放权让利，这是我们改革开放的成功的经验，但是 社会建设是一个社会系统工程，它可能需要强调的是整体设计，需要有顶层的设计，然后 是需要合理约束，不是能放，就是要定规矩，这个你能干，那个不能干，还要统筹兼顾。 所以我觉得医改本身也是开启我们下一个阶段，社会建设的探索的起点，因为我们下一个 中国改革开放应该进入了新的领域，就是社会建设和经济建设并重，那么我们如何来探索 社会建设的规律，如何利用我们的优势来做好社会建设。 短片：医改“十二五”规划公布，医改进入深水区。一方面是政府投入不断增加，一 方面医疗费用也在大幅上升，为避免重蹈美国覆辙，医改再如何改，还需要建立什么样的 机制？怎么保持制度的良性运行？依靠什么保证医改的可持续性？世纪大讲堂 中国新 医改进展观察和展望正在播出。 （二）对新医改的建议 李玲：最后是对新医改的建议。医改我们都知道这就是我刚才说的医改取得了阶段性 的成功，但是可能我们也存在很多的问题，大概比较明显的一个问题是什么呢？就是我们 这几年对医疗费用的控制是不够的，所以在政府投入不断增加的同时，我们医疗费用也再 大幅度的上升。过去的五年我们医疗费用翻了一番，2007 年的时候中国医疗总费用不到一 万亿人民币，到 2010 年我们就到了两万亿，到 2011 年去年我们到了两万两千亿，费用的 上升非常快。它的原因是什么呢？就是我们现在的改革在基层，实事求是地说基层占到总 体医疗服务量的 20%都不到，所以它是一个小头，大头因为城镇的公立医院的改革是在试 点，基本还没有启动，所以城市这一块的费用没有控制机制，而且我们现在不断扩大的医 保其实在刺激费用。因为过去医生问你口袋里有多少钱，你带了多少钱，开了药、做了检 查，把你这钱给弄完了就差不多，现在还有医保这一块，另外我们的医保又是服务提供得 越多，报销的钱就越多，它没有能够形成有效的控制机制。还有就是我们现在很多的单向 措施，比如对医院就抓它一个药占比，或者是平均的住院日，医院它你政府没有对它投入 增加，它还是要去挣才能生存的，所以它就想出各种招来挣钱，挣钱的激励机制是越来越 大。 所以我觉得我们下一步医改其实是把基层的建制度的经验应该把它迅速地推广到全国 的范围内，所以我们医改下一步要做的第一件事还是要破除旧的制度，建立新的制度。而 在这个过程中要逐步形成符合我们国情的是一个全民健康保障制度，回归到我们是保健康， 保护老百姓的健康制度。 另外我们这个制度实际上就是要通过一系列的制度安排，扭转我们现在医疗机构是要 创收的，是要趋利的。比较紧迫的任务就是我们现在医保、医疗、医药，这三个一定要形 成一个良性循环的，互相合作的一个机制，而不是像现在都是对立的机制。只有建了制度 以后，我们才能够有手段控制现在过快增长的医疗费用，因为中国现在面临的其实是各种 慢性病爆发，尤其癌症，再就是一个老龄化的社会，如果我们现在不注重控制费用的话， 我们很可能会重蹈美国的覆辙，美国现在就是医疗费用增长过快，国家受不了、企业受不 了，个人也受不了，这才要改的，所以我们现在当然费用还是比较低的，但是一定要现在 就要开始来做，否则等到费用无法控制了的时候，你就没招了。 另外就是我们要有新的手段，因为医疗卫生领域建了制度以后，它这个制度的良性运 行，你是要有手段来促使它，保持一个良性运行的态势，我觉得我们现在是生活在信息化 的这样一个时代，所以用信息化的手段来改善整个制度的运行的效率，所以信息化可以说 是我们这次医改最好的一个手段。这些年应该说国家在信息化方面的投入也很大，但是我 们现在主要还是在硬件上。现在每个医院都在信息，但是我觉得没有“化”起来， “化”就 是信息要互聊、互享、互通，每天搜集的信息要通过各种的安排和设计，把它转换成你管 理、监督和提供服务的政策和制度，我们现在可能这方面做的还很不够。 另外，医改的背后其实是我们财政制度的改革，尤其是我们目前要让我们财政从经济 财政回归到公共财政，就是我们财政现在可能主要的是尽管这些年有很大的变化，但是还 远远不够，就是我们的财政体系也要改革，尤其是中央、地方的财权、事权要能够有效地 划分，这样才能保证医改可持续性。 再一个就是医改的背后其实是我们行政体制的改革，所以医改说到底是在改政府，政 府的责任、政府的财政的投入的方式和能力，另外就是政府管理的能力，监督的能力。我 们现在各个部门林立，就是它们各自的利益在最大化，而没有能够形成合力真正为老百姓 服务，所以这是我们下一步医改必须要做的。当然，医改还涉及到保障体系的管理、支付、 价格、医院的管理能力，所以医改应该说它是一个复杂的社会系统工程，所以我们已经完 成了第一个阶段，第二个阶段水更深，这个改革会更难，我也期待着各位能够关注医改， 杭州精英在线系列课件 为医改出力，谢谢大家。 五、访谈 主持人：非常感谢李玲教授精彩的演讲。李玲教授的演讲使我们对于中国医改实施三 年以来的过程有了一个基本的了解，而且确实地说，让我们看到了一些希望。我现在想的 是一个这样的问题，中国经济明显地受到全球金融危机的影响，我们的经济发展现在开始 变缓，我们医改政府主导需要那么大的财政的投入。假如中国的总体经济的变缓在持续而 且在加深，财政收入以后不能有这么大的数额保证的情况之下，这个医改进程第二阶段的 目标是不是会有更大的困难？ 李玲：这个其实就是刚才那个数据里面已经看到政府的投入已经缓下来，没有前几年 那么增长的势头了。其实就是你刚才讲的这个原因，我觉得还有挖潜力，但是我们还有一 个问题就是怎么让政府的投入花到刀刃人上。 主持人：刀刃。 李玲：就是我们现在老百姓其实不满就是很多的过度。 主持人：对。 李玲：过度的吃药、过度的检查、过度的治疗，实际上就是要建新的制度，就是要把 钱花出效率来，真正把政府的钱变成老百姓的福利，所以其实为什么像（湖南）桑植国家 级贫困县，它能基本实现就在乡镇这一级是个免费医疗，其实它不是靠钱， （靠）制度的建 设。 主持人：制度。 李玲：这也就是我一再强调，一个好的制度实际上它可能不需要多少钱它就能解决老 百姓的基本医疗的问题。第二个就是其实我们经济在转型中，其实医改对经济的转型也能 有促进作用，就是健康产业在全球范围内都是经济的新的增长点。 主持人：对。 李玲：全球都在面临老龄化，中国老龄化的问题更厉害。那么跟老龄化相关的其实医 疗是最大的一块，因为老人最大的需求就是医疗的所有跟医疗相关的服务业，还有健康产 业，就是我想大家现在每个人都注重自己的健康，跟健康相关联的方方面面的产业，这其 实是将来它会促进经济的增长，所以经济和医改之间它应该形成一个良性的互动，促进经 济增长以后，政府也更大的财力来投医疗。 主持人：对，不要单纯地把医改看成是一个财政包袱。 李玲：不是。 主持人：对，它本身应该能够创造一个新的经济增长点。 李玲：对。 主持人：这样的话就是一个良性的互动。 李玲：而且你本身你保障老百姓的健康，健康就是最大的生产力，你健康的劳动力就 给你创造 GDP。 六、现场提问 主持人：对。好！我们现在进入现场提问的环节，有问题要向李玲教授提的同学请举 手。 提问 1：李老师您好！关于医改怎么改，一直以来都有政府主导和市场主导两种理论 辨析，您刚才也提到，医改作为一种社会建设，体现的是一种社会选择，要以社会组织为 基础，而我的问题是市场作为调控手段的另一种体现，将在医改的过程中扮演怎样的角色 呢？谢谢。 李玲：谢谢你的问题，我觉得医改由政府主导，但是我们是要充分地利用市场机 制，这就是政府主导如何和市场机制起作用。我给你具体举一个例子就是安徽医改，安徽 医改建新的制度，建新的制度首先它是乡镇卫生院就是定位为事业单位，国家就是要养人 的，那么养人又很可能就回归到我们过去的大锅饭，不干了，干好干坏一个样，所以我觉 得基层它有在安徽，我到下面去调研，它们都有很多创新，就是我怎么建立一个竞争性的 用人机制，它们就有定编、定岗、不定人，这个编制岗位是是定的，但是你这个人不一定 永远是你，我有对你各项的考核，这种考核其实就是市场机制，它用市场机制的手段，另 外它在这个考核指标的设计上，我觉得也很大地用市场的一些手段，所以我觉得这就是很 好的市场机制的一个设置，所以政府主导、市场机制我觉得它是有效的结合体。 提问 2：李老师您好！前一段时间我看到李克强副总理在求是上发表一篇文章， 说现在我国的基本医疗卫生服务，它的公