二级妇产医院评审标准

二级妇产医院评审标准与细则（试行） 项目 基本要求 主要内容 标准 分 评审方法 扣分标准 一、行政管理（134分） 1-l-l 制定合法的章程 ，董事长、院长和监事会 主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数， 其中职工不少于三分之一。 5分 查阅资料。 有一项做不到扣1分。 1-1-2 院领导班子结构合理，分工明确，职责清 楚,对分管业务熟悉。 5分 查阅资料，与有关人 员交谈，现场考察。 有一项做不到扣1分，做不好扣 0.5分。 1-1 法人治理结构合 理。 （14分） l-l-3 实行院长负责制，院长有工作目标，实行 综合目标管理责任制。 4分 查阅资料。 有一项做不到扣1分，做不好扣 0.5分。 1、管理体 制（20分） 1-2 建立院科两级 管理责任制（6分） l-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确 并落实。 6分 查阅资料，现场考察。 有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、 权、利不明确扣1分。 2-l-1 院领导班子成员具有本科以上学历(含本科) (护士系列按 “护理管理”要求) 6分 查阅资料、学历证书 原件。 有一人不符合要求扣0.5分。 2-1-2 院长、副院长近三年接受过省级以上医院 管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理 专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。 4分 查阅资料、培训证书。 有一人不符合要求扣0.5分。2、管理队 伍（28分） 2-1 积极推进管理 队伍职业化进程。 （18） 2-1-3 院领导了解和掌握国家有关妇产医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。院领 导管理基础理论考试合格率100(80分合格) ； 主要精力(70 以上 )用于妇产医院管理工作；院 领导及职能部门负责人不兼任科主任。 6分 对院长、副院长进行 管理知识考试，查阅 有关资料、工作安排 表，现场考核科主任。 有一人不合格扣0.5分，有一人 做不到扣1分。 2 2-l-4 院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少 发表或在省级以上会议交流论文1篇。 2分 查阅资料、原始期刊。 有一个不符合扣0.5分。 2-2 职工对院领导 工作满意（5分） 2-2-l 领导班子团结，有凝聚力，职工对院领导 综合满意度85。 5分 随机调查职工30人。 每下降1个百分点扣1分。 2、管理队 伍（28分） 2-3 职工对管理队 伍评价良好。 （5分） 2-3-1 职工对各职能科室及保障部门满意度85。 5分 问卷调查30份。 每下降1个百分点扣1分。 3-l-l 有总体发展规划，并经专家论证，上报主 管部门批准。 2分 查阅规划编制方案、 专家论证记录及结果 等相关资料。 无总体发展规划不得分；有总 体规划未论证或未审议各扣1分。3-1 有医院发展规 划、年度计划及相 应措施。 （4分） 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总 结，并实行目标管理。 2分 查看资料。 做不到不得分，做不好扣1分。 3、科学管 理（54分) 3-2 科室设置合理， 与妇产医院规模、 功能、任务相适应。 （20分） 3-2-1 临床科室： （1）妇科：普通妇科、妇女肿瘤科； （2）产科：产科、MICU、生殖遗传科（可选） ； （3）生育技术科； （4）乳腺病科； （5）儿科（新生儿科）：新生儿科、NICU、普 通儿科（病区可选） ； （6）麻醉科； （7）急诊科（室） 。 3-2-2医技科室： （1）医学影像科：放射科、超声科； （2）医学检验科； （3）病理科； （4）药事科； 20分 查疗机构执业许可 证 、妇产医院组织机 构图、人员编制、科 室工作计划、工作总 结、与科室工作人员 交谈、实地考察。 缺一个一级科室扣3分；缺一个 二级专科扣1分；一个二级专科 功能不完整扣0.5分。 3 （5）营养科。 3-3 床位规模适宜 （4分） 3-3-1 总床位150张，其中妇科、产科、儿科 床位数占总床位数的比例85。 4分 查批文及相关资料 总床位不达标不得分，专科床 位比例每下降1个百分点扣1分。 3-4-1 建立健全各项规章制度和岗位职责，并落 实执行；职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 4分 查阅有关制度，现场 考核职工5人。 规章制度不健全或落实不好不 得分；有一个不熟悉扣5分。3-4 有与妇产医院管理相适应的规章 制度（6分） 3-4-2 建立双向转诊制度 2分 查阅制度转诊单，随 机调查3个社区。 无制度不得分，不落实双向转 诊扣1分。 3-5-1 成立院务公开领导小组，落实卫生部全 面推行医院院务公开的指导意见 ，向社会和患 者公开医院院务。 2分 查阅资料，现场考察，调查5名患者。 有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。 3-5-2 按照卫生部医院向内部职工公开的信息 目录的内容，向职工公开医院院务。 2分 查阅资料，现场考察， 调查5名职工。 有一项未执行或有一人不知道 各扣0.5分 3-5-3 依照中华人民共和国母婴保健法提供 母婴保健技术服务，禁止非医学需要的胎儿性别 鉴定和选择性别的人工终止妊娠；未经批准不得 擅自开展人类辅助生殖技术。 5分 查阅有关资料。 不符合要求不得分。 3、科学管 理（54分) 3-5 提高工作透明 度，保障群众和职 工的知情权和监督 权。 （13分） 3-5-4 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业 技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办 理人事代理手续。无超范围执业。 4分 核查有关证件及现场 考核。 发现一人不符合要求不得分。 4 3-6 依法执业。 （7 分） 3-6-1医疗机构执业许可证 、 母婴保健技术 服务执业许可证合法、有效，按时校验。法人、 床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时及时变 更。 2分 核查有关证件及现场考核。 有一项不符合要求不得分。 3、科学管 理（54分) 3-6-2 妇产医院及科室命名规范，妇产医院不得 使用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自改 变或加挂机构及诊疗中心名称。 5分 核查有关证件及现场 考核。 有一项不符合要求不得分。 4-1-1 有突发性公共卫生事件、灾害事故的应急 预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健 全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。 3分 查阅资料、现场考察 （抽查10名相关职工） 无预案不得分，预案不完整扣1分；发现一人不知晓扣0.5分。 4-1-2 每年组织应急演练，有总体评价、改善措 施。 1分 查阅有关资料、现场 考察。 无记录、评价和改进措施均不 得分。 4、突发事 件应急管 理（6分） 4-1 应对突发事件 的对策与救治体系 健全、落实，处理 迅速、有效。 （6分） 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速； 及时妥善处理院内突发事件。 2分 查阅资料、现场考察。 有一项做不到扣1分。 5-1 教学科研管理 组织健全。 （2分） 有教学科研管理机构，人员固定。 2分 查阅资料、现场考察。 没有管理机构不得分，人员不 固定扣1分。 5-2-1 能承担妇产医院教学和实习任务；能承担 基层医疗机构技术人员的专业进修任务。 2分 查阅培训计划、教案 等档案资料、进修登 记本，现场考察。 无培训计划，未承担教学实习 任务，未接受基层人员进修均 不得分。教学档案资料不规范 或不全面扣1分。 5-2 教学条件符合 要求，有比较稳定 的教师队伍。 （4分） 5-2-2 教学设施、教师队伍符合附属妇产医院、 教学妇产医院、实习基地要求。 2分 查阅职称证书原件， 现场考察。 有一项做不到扣1分。 5、教学和 科研管理 (8分） 5-3 教学和科研工 作制度健全。 （2分) 5-3-1 工作制度健全，有监督、检查、评价、改 进措施并落实。 2分 查阅资料。 制度不健全、不落实均不得分。 5 6-1-1 有独立的财务管理部门，有专职审计人员， 职责明确。 2分 查阅资料，现场查看。 财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分，职责不明 确扣0.5分。6、财务管理（18分） 6-1 组织与人员配 备合理。 （4分） 6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育 学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列 职称。 2分 查阅资料，现场查看。 有一人未参加继续教育扣0.5分， 有一人无证上岗或有一名主要 人员无职称不得分。 6-2-1 财务管理制度健全，流程科学合理。 1分 查阅资料，现场查看。 制度不健全或管理流程不合理不得分。 6-2-2 有财务会计内部控制制度、财务电子信息 化制度，并能有效实施（实行会计电算化） 。经 济类项目审计率100。 1分 查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分，会计电算化未经财政部门验收扣0.5分。 6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序，有 项目可行性论证。严格按照妇产医院预算的要求 实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行 会计法 、 医院会计制度 、 医院财务制度 和财政违法行为处罚处分条例 ，评审前三年 内无违法、违规事件发生。 2分 查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分，有一人受 到行政处分或刑事处罚不得分。 6-2 财务管理科学、 规范。 （6分） 6-2-4 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续 完备，会计档案齐全，管理符合要求。 2分 查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分。 6-3-1 有成本核算制度及其实施办法（成本划分、 分摊、核算方法符合规定） ，有成本控制和监管 理措施并能有效实施。 2分 查阅资料，现场查看。 缺一项扣1分。 6、财务管 理（18分） 6-3 开展成本核算， 严格执行价格政策， 合理控制医疗费用 （8分） 6-3-2 严格执行医疗服务收费和药品价格，无擅立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违 规行为。 2分 查阅资料，现场查看。 有1项违规扣1分。 6 6-3-3年 平均门诊人次医疗费用及出院者平均住 院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长 幅度。 2分 查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分。 6-3-4 药品收入占业务收入的比值达到省规定要 求。 2分 查阅资料，现场查看。 每超出1分百分点扣0.5分。 二、人力资源管理（64分） 1-1-1 卫生技术人员总数占全院职工总数比例 75% 4分 查阅人事名册。 每下降1个百分点扣1分。 1-1-2 每床卫技人员比例为1：1.7。 4分 查阅床位编制和卫技人员名册。 不符合要求不得分。 l-l-3 40岁以下医师中本科及以上学历人数 100。 2分 查阅卫技人员名册和 学历证书。 每下降1个百分点扣1分。 l-1-4 聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床 科室高、中、初级医师结构达到2：3：5。 4分 查阅科室人员编制名 册，现场考查。 一人不符合要求扣1分，一个科 室医师结构未达标扣1分。 1、卫技人 员配备 （16分） 1-1 卫生技术人员 结构合理，满足妇 产医院功能任务需 要。 （16分） 1-1-5 配备有大专以上学历的专职营养师、心理 医师各1人。 2分 查阅卫技人员名册 有一项不符合要求扣1分。 2-1-1 各专科后备人才队伍平均年龄45岁。 5分 查阅后备人员名册及 遴选标准，现场考查。 平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合要求扣1分。2-1 专业人才梯队 坚持老、中、青结 合原则。 （10分） 2-l-2 医师队伍中具有硕士研究生及其以上学历 人数占医师总人数之比10。 5分 查阅人员名册和学历 证书原件。 每减少1个百分点扣0.5分。 2、梯队建 设（30分） 2-2 主要临床、医 技科室有高质量的 学科带头人。 （20分) 2-2-l 主要临床、主要医技科室均有学科或学术 带头人。 5分 查阅有关资料，现场 考查。 一个科室不符合要求扣1分。 7 2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称专业人员 并被聘用。 3分 查阅有关资料，现场 考查。 一人不符合要求扣1分。 2-2-3 学科带头人的学术水平符合以下条件之一： 是市级及以上医学会相应专业委员会副主任委 员；近三年在中华系列期刊上发表论文1篇； 近三年获得市卫生局及以上医学新技术引进奖 l 项；近三年有市级以上科研课题或成果奖； 市重点专科负责人。 8分 查阅有关资料、论文 原件及项目报告，实 地考查。 有一人不符合条件扣1分。 2-2-4 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化 新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作 人员对本学科带头人的满意度85。 4分 抽查3个学科，每个学 科随访或问卷调查10 人以上。 有一名学科带头人满意度不达 标扣1分，其他要求有一人一项 不符合要求扣1分。 3-1-1 住院医师参加规范化培训率100%，结业考 试合格率95%。 4分 查阅有关资料。 培训率不符合要求不得分；考 试合格率每下降1个百分点扣1 分。 3-1 住院医师规范 化培训符合规定要 求（6分） 。 3-1-2有研究生结业后临床培训计划，措施落实 并有考核。 2分 查阅资料，现场考查。 无计划不得分，有一人措施不 落实扣1分。 3-2-1 继续医学教育覆盖率100。 4分 分别抽查临床、医技 科室各2名卫技人员的 继续教育证书和登记 册。 有1人不符合要求扣2分。 3、继续医 学教育 （14分） 3-2 继续医学教育 符合规定，并富有 成效。 （8分） 3-2-2 近三年中级职称以上人员取得继续医学教 育规定学分率100%。 4分 抽查高、中级卫技人 员各2名的继续医学教 育证书、学分登记册。 有1人不符合要求扣2分。 8 4、人才激 励机制（4 分） 4-1 健全人才激励 机制（4分） 4-l-1 建立健全激励和奖励机制，措施有力，并 能落实且富有成效。 4分 查阅资料，现场考查。 无激励机制不得分；有激励机 制，无成效扣2分。 三、医疗质量管理（160分） l-l-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质 量、病案( 可与医疗质量合并) 、药事、输血、医 院感染等管理委员会、医学伦理委员会，人员结 构合理、分工明确，能按计划定期(每季度) 活动， 并有记录。 2分 查阅文件、记录及有关资料。 院长未领导质量管理工作或无 管理组织不得分，质量管理组 织缺一个扣0.5分；人员结构不 合理扣0.5分；有一个管理组织 不按时活动扣0.5分。 1-l-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室 行使指导、检查、考评和监督职能；发现问题， 有针对性改进措施；实行责任追究制。 2分 访谈、查阅职能部门有关记录和资料。 监督、检查不到位或追究制度 不落实各扣1分；发现问题无整 改措施不得分。 1、质量 管理组织 （6分） 1-1 院长是医疗质 量管理第一责任人， 建立健全院、科二 级质量管理组织； 各级管理组织职能 明确，协作机制健 全。 （6分） l-l-3 科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 科室有质量管理小组，每月定期活动，并有记录。 2分 抽查3个科室，查活动 记录，了解科主任抓 医疗质量管理的方法、 措施及落实情况。 科主任抓质量不到位、不落实、 发现质量问题不及时处理扣1分； 有一个科室缺质量管理组织或 不按时活动扣0.5分。 2、质量 管理手段 （30分） 2-1 实施全方位全 过程医院质量管理 与持续改进。 （26分） 2-1-l 院级质量管理组织制定医疗质量管理和持 续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评 价、反馈等措施，持续改进。 2分 查阅资料、现场考察。 没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1分。 9 2-l-2 加强全员质量教育。认真执行首诊负责制 度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会 诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制 度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度 等医疗质量管理核心制度。医师在岗率100 14分 查教育计划、教材和 记录；查病历；查门 诊科室和病区，各考 核2人；抽查3个科室 的医务人员在岗情况、 现场考察。 有一项制度执行不到位、存在 缺陷扣3分；有一人不在岗扣 2.5分。 2-l-3 强化“三基”培训，医务人员“三基”考 试合格率100。 10分 查阅培训、考试资料 及成绩，按10%的比例 抽考医务人员（80分 合格） 。 “三基”考试合格率每下降2个 百分点扣1分，合格率低于85 不得分。 2-2 参加市级及以 上医疗质量控制活 动。 （4分） 2-2-l 妇产医院相关科室参加市级及以上质控组 织的医疗质控，并能根据质控中心反馈意见及时 查找原因，纠正偏差。 4分 查阅资料。 应参加而未参加或未及时查找原因，纠正偏差各扣2分。 3、主要 专业部门 质量管理 及持续改 进（108 分） 3-1 病区、重症监 护病房、手术室质 量管理及持续改进 符合要求。实行病 种管理，提高医疗 质量与效率。 （35分） 3-l-l 加强妇产医院科室的规范化管理建设，科 室设置、人员配备、设施设备和业务用房符合规 范要求。 10分 查阅资料，现场考察。 有一项不符合扣2分。 10 3-1-2 住院患者有适宜的诊疗计划，持续提高诊 断、治疗质量；落实三级医师负责制；住院一周 仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论，缩短平 均住院日；实行手术资格准入、分级管理制度、 术前病例讨论制度和重大手术报告、审批制度。 围手术期管理措施到位，手术适应征明确，术式 选择合理，与患者签署手术、麻醉、输血同意书， 手术查对无误。 10分 手术科室选择3个单病 种病例，查阅运行、 出院病历及有关资料。 重点检查与医疗质量 和安全相关的内容。 有一例或一项不符合要求扣2分。 3-l-3 重症监护病房：设有 ICU(MICU)和 NICU 病房；ICU(MICU)床位数2张，NICU 床位数 新生儿实际开放床位总数20；设有隔离病床； 人员配置专业化，ICU、NICU 固定医师床位比 50，专业技术人员的业务水平符合要求；严 格执行患者入、出重症监护病房标准；设备完好 率100，( 附件四 )。 7分 现场考察、检查病历、 考查 NICU 人员的专业 技能，抽考医、护各3 名。 有一项不符合扣1分。 3-1-4 手术室：建有不同级别的净化手术间，设 有麻醉恢复室；手术室流程合理；实行麻醉前、 后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术 室内安静整洁；各种监控报警阈值设置合理；麻 醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 3分 现场考查，考核手术 室人员的专业技能， 抽考医、护人员各3名。 有一项不达标扣1分。 3、主要 专业部门 质量管理 及持续改 3-1-5 根据循证医学原则，建立临床路径，实行 病种管理2个。 5分 查阅资料，现场考核； 抽查3个临床路径管理 案例。 未实行病种管理不得分，病种 缺一个扣1分。 11 3-2-l 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工 作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门 诊医师中本院主治以上职称医师的比例60； 三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住院 诊断治疗 6分 明查暗访结合，查阅 排班表，查阅门诊病 历，现场考察。 有一项不符合扣1分。 3-2 门、急诊质量 管理及持续改进符 合要求。 （10分） 3-2-2 急诊：严格执行高危孕产妇首诊负责制， 急诊人员能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊 服务；抢救工作及时，由主治医师以上人员指导 或主持；建立高危孕产妇急救转诊网络，高危孕 产妇“绿色通道”畅通；急救药品、设备齐全完 好率100% ，符合规范要求，医护人员能熟练、 正确使用。 4分 明查暗访结合，现场 考核急救技术操作， 抽考医、护人员各1名。 有一项或有一人不符合要求扣1 分。 进（108 分） 3-3分娩质量管理及 持续改进（8分） 3-3-1 助产人员按照中华人民共和国母婴保健法 及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 3-3-2 分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。 3-3-3 按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医 学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。 3-3-4 阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指证。 3-3-5 剖宫产实施符合质量控制。 3-3-6 有急诊剖宫手术的管理制度和流程 3-3-7 有产程中所需物品，药品和急救设备，固定 位置，定期检查维护，及时补充和更换。 3-3-8分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在 场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。 8分 现场查看并查阅有关资料 有1项不符合要求扣1分。 12 3-4-1 输血：有输血管理部门；具有为临床提供 24小时用血服务能力；掌握输血适应征，科学、 合理用血，保证用血安全；落实临床用血申请、 登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立 质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、 输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。 3分 现场检查；查阅病历及相关资料。 无输血部门不得分；血制品来 源不符合规范不得分；其余有 一项不符合要求扣1分。 3-4-2 医院感染：设有独立的医院感染管理科； 严格执行医院感染管理办法 、 消毒管理办法 、 医疗废物管理条例 ，落实内镜清洗消毒技 术规范 、 江苏省抗菌药物临床应用管理规范 等医院感染管理规章制度；消毒供应室验收达标； 加强对产房、母婴同室、高危婴儿室、新生儿病 房等医院感染重点部门的控制管理；监督可重复 使用的器械，严格清洗、消毒或灭菌。 5分 抽查3个重点部门的医 院感染管理情况，查 阅资料。 有一项不符合要求扣2分。 3、主要 专业部门 质量管理 及持续改 进（108 分） 3-4输血、医院感染、 病案、医学检验、 病理、医学影像、 药事部门质量管理 及持续改进符合要 求。 （30分） 3-4-3 病案管理：建立、健全病历全程质量三级 医师质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行 病历的实时监控管理；出院病历7日归档率 100；已归档病历无返修情况，运行病历的监 控与管理符合规范，病案保存时限符合规定；严 格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定 保护患者隐私权。 3分 查阅文件、抽查病历，现场调查。 有一项不符合要求扣1分，有返修现象不得分。 13 3-4-4 医学检验：落实国务院病原微生物实验 室生物安全管理条例 、卫生部医疗机构临床 实验室管理办法和省医院检验科建设管理规 范的规定；临床检验实验室布局与流程安全、 合理，符合医院感染控制和生物安全要求；按照 卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展 临床检验工作；建立危急值报告制度；开展室内 质控，参加市级以上室间质评，室间质评合格； 细菌室间质评全年鉴定正确率80 5分 现场考查、抽查化验 单和有关文件。抽查 检验报告、现场考察。 未参加质控不得分，其余有一 项不合格扣1分。 3-4-5 病理科：落实省 医院病理科建设管理规 范 ；布局、设施、设备、流程科学合理；建立 并执行病理质量管理制度、标本核对制度；病理 报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织 诊断报告自收到标本到出具报告时间3个工作 日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间 30分钟，术中快速病理诊断报告准确率 95，报告需由主治医师以上医师审签；石蜡 切片诊断准确率98%。 5分 抽查病理报告、现场考查。 有一项不合格扣1分。 3、主要 专业部门 质量管理 及持续改 进（108 分） 3-4输血、医院感染、 病案、医学检验、 病理、医学影像、 药事部门质量管理 及持续改进符合要 求。 （30分） 3-4-6 医学影像：认真执行卫生部放射诊疗管 理规定和省医院影像科建设管理规范 ；影 像资料质量符合临床工作要求；放射科、超声室 能提供24小时急诊检查服务；报告及时、准确、 规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作 规范、防护应急措施、一次性医疗用品使用规范； 落实患方知情同意权；环境保护与个人防护达到 标准。 5分 抽查放射、超声、钼 靶和/或 CT、MRI 诊断 报告，现场考查。 有一项不合格扣1分。 14 3-4-7 药事：认真执行卫生部医疗机构药事管 理暂行规定和江苏省抗菌药物临床应用管理 规范 、 医院药学部门建设管理规范 ；建立临 床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核， 参与查房、会诊；开展药物不良反应监测和报告； 开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好 抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 4分 查阅资料，现场考查。 有一项做不到扣1分。 3、主要 专业部门 质量管理 及持续改 进（108 分） 3-5医疗质量指标达 标。 （25分） 3-5主要妇产医院医疗质量指标达到省级卫生行 政部门标准( 附件一 ) 25分 查阅资料，现场考察。 有一项不达标扣3分。 4-l-l 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预 案。医疗事故发生次数0。 2分 查阅资料，向同级医 疗事故鉴定委员会了 解情况。 无预案，发生医疗事故不得分。 4-l-2 建立医疗不良事件报告制度，鼓励主动报 告医疗安全( 不良 )事件；对医疗不良事件能及时 分析不安全因素，提出有效改进措施。 3分 查阅资料，现场考查。 无报告制度或有一件不报告不 得分；发现问题，未改进扣1分。 4-l-3 重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级 卫生行政主管部门报告。 3分 查阅资料。 有一项不报告或隐瞒不报不得 分，上报不及时扣1分。 4-1-4 定期开展全员医疗服务安全教育(2 次年) ，树立医疗服务安全意识。 2分 查阅培训台帐、记录， 随机抽考5名医务人员 培训内容。 缺一次扣2分，有一人回答不合 格扣0.5分。 4、医院 安全（16 分） 4-1 采取有效措施， 加强医疗安全监督 管理。 （16分） 4-l-5 有医患沟通管理相关部门和专职人员，建 立并落实切实可行的医患沟通规范及制度，医护 人员严格执行、效果明显。 2分 查阅资料。 缺一项扣1分。 15 4-l-6 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷， 实行医疗质量责任追究制，协调医患关系。 2分 考核医院对医疗投诉 渠道与处理的程序、 制度与主管部门的运 行情况。 发现医疗投诉不调查、不处理、 不登记均不得分。 4、医院 安全（16 分） 4-1 采取有效措施， 加强医疗安全监督 管理。 （16分） 4-1-7 严格执行查对制度，准确识别患者的身份 (一)对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 (二)在诊疗活动中，严格执行“查对”制度， 至少同时使用姓名、性别等 2 项项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。不准使用病人 房间号、床号或特定区域代码。 (三) 完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施， 建全转科交接登记制度。 (四)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点 是 ICU、产房、新生儿室、手术室、急诊室等部门， 以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障 碍的患者等。 2分 查阅资料，现场考查。 有1项不符合要求扣1分。 四、医疗技术管理（200分） 1-l-1 产科：能独立并常规开展项目，达到相应 技术标准。 1-1-2 妇科：能独立并常规开展项目，达到相应 技术标准。 1、医疗 技术水平 （100分） 1-1 各临床科室能 独立并常规开展与 二级妇产医院功能 和任务相适应的技 术项目，一般专科 或重点专科达到二 级妇产医院的技术 标准和水平。 （二级 1-1-3 生育技术科：设立普通生育技术科、生殖 内分泌科，能独立并常规开展项目，达到相应技 术标准。 100 分 1、查阅专科设置目录、 重点专科目录，现场 检查。 2、分别对照技术标准 所列项目，每个项目 抽查近三月的病历3 份。 3、每科随机考查科室 一般专科必备项目有一项未开 展扣1.5分，重点专科项目有一 项未开展扣2分；各科技术项目 独立完成例数不达标扣1分。 16 1-l-4 乳腺病科：能独立并常规开展项目，达到 相应技术标准。 1-l-5 儿科(新生儿科)：设立新生儿科、 NICU， 能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 1-l-6 麻醉科：能独立并常规开展项目，达到相 应技术标准。 1、医疗 技术水平 （100分） 妇产医院临床科室 技术标准见附表二） （100分） 1-1-7 急诊科(室)：能独立并常规开展项目，达 到相应技术标准。 负责人及2名以上不同 职称级别的医师。 4、必备项目缺少可用 “可选”项目代替。 5、所开展项目不包括 请外院专家完成或指 导下完成的项目。 6、各项目每年能完成 病例3例。 2-1-1 影像科：设立放射科、钼靶 X 射线室、超 声科，能独立并常规开展项目，达到相应技术标 准。 查阅资料，现场考察。 2-1-2 检验科：能独立并常规开展项目，达到相 应技术标准。 查阅资料，现场查阅 20份病历，20份门诊 报告单。 2-1-3 药剂科：能独立并常规开展项目，达到相 应技术标准。 查阅资料，现场考察。 2-1-4 病理科：能独立并常规开展项目，达到相 应技术标准。 查相应设备、试剂、 切片、相关资料，现 场考察。 2、医技 科室技术 水平（50 分） 2-1 各医技科室能 独立并常规开展与 二级妇产医院功能 和任务相适应的技 术项目，一般专科 或重点专科达到二 级妇产医院的技术 标准和水平。 （二级 妇产医院临床科室 技术标准见附件二） （50分） 2-1-5 营养科：能独立并常规开展项目，达到相 应技术标准。 50分 查阅资料，现场考核。 一般专科必备项目有一项未开 展扣1.5分，重点专科项目有一 项未开展扣2分。 17 3-1-1 全院有市级以上重点专科1个；临床重 点科室每科床位15张。 8分 查阅批文，现场考核。 不符合要求不得分。 3-1-2 年开展甲类手术总例数（产科手术除外） 20% 4分 查阅住院病人登记、 统计，手术登记。 每下降一个百分点扣0.5分。 3-1-3 能开展与市级重点专科水平相应的实验研 究，近三年在研市级以上项目1项。 5分 查项目合同书及资金 到账凭证等（无经费 的指导性课题不予统 计） 。 不符合要求不得分。 3-1-4 近三年获省、市级科技进步奖项1项。 4分 查获奖证书原件。 无获奖不得分。 3、重点 专科建设 （25分） 3-1 建有技术水平 面较高、在区域范 围内享有一定知名 度的市级及以上重 点专科。 （25分） 3-1-5 每年在中华系列以上或本专业国内最高级 别核心期刊发表论文1篇以上（含1篇） 。 4分 查阅杂志原件。 不符合要求不得分。 4-1 能开发/开展填 补省内空白的成熟、 适用、先进医疗技 术。 （4分） 4-1-1 近三年开发 /开展有市内先进项目1项； 引进、研发新项目1项/年 4分 查获奖证书原件或现 在进行中的真实资料。 缺一项扣2分,多一项加1分。 4-2 承担市级以上 科研课题。 （4分） 4-2-1 近三年承担市级以上科研课题1项，并 能按计划执行。 （无经费的指导性课题不予统计） 4分 查阅科研合同和经费 到账凭证，现场考查。 无课题不得分；未按计划执行扣2分。 4、技术 创新（15 分） 4-3 有市级以上科 技进步（成果）奖 （3分） 4-3-1 近三年获市以上科技进步奖1项。 3分 查阅有关资料。 不符合要求不得分。 18 4-4-1 在统计年度内被 SCI、ISTP、EI、ISR 收 录的论文1篇/年。 3分 查杂志原件或收录证 明原件。 不符合要求不得分。4、技术 创新（15 分） 4-4 在统计年度内， 有国际间学术交流。 （4分） 4-4-2 在国际学术会议上（指相当于我国医学会 机构组织的）进行学术交流。 1分 查阅有关资料。 不符合要求不得分。 5-l-1 人员、技术、设备及设施与开展的技术项 目相适应。 5分 抽查1个重点专科和1 个非重点专科、现场 考查。 一项不符合要求扣2分。 5-1-2 新开展的探索性医疗技术和新开展的难度 较大、要求较高的技术项目，应有可行性论证， 并经院学术委员会讨论通过、院长批准。 2分 查阅有关资料。 一项不符合要求扣1分。5、技术 管理（10 分） 5-1 医疗技术与其 功能、任务相长篇 大论适应（10分） 5-l-3 健全、落实医疗保健技术和人员资质准入、 分级管理、监督评价和档案管理等制度规定，开 展的医疗保健技术、项目符合国家或省有关技术 准人规定。 3分 查阅诊疗科目登记、 卫生部或省级卫生行 政部门批复文件，现 场考查。 一项不符合要求不得分。 五、护理管理（130分） 1-1-1 护理工作实行护理部主任、病区护士长二 级管理。 3分 查阅医院任命文件， 名册，实地查看。 少一级扣1分。 l-1-2 护理部主任负责全院护士调配、考核、奖 惩。 5分 查阅资料。 少一项扣2分。1、护理管理体系 （13分） 1-1 实行院长领导 下的护理管理。 （13 分） 1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年 计划、季安排、月重点和年度总结，年计划落实 率90。 5分 查阅资料。 无目标管理不得分，责任不明 确扣2分，季安排、月重点及年 计划无原因不符扣2分；计划落 实率每低10扣1分。 19 2-l-1 护理部主任、病区护士长具有大专以上学 历、中级以上专业技术职称。 3分 查阅相关人员证书原 件或有效证明。 有一人不符合要求扣0.5分。2-1 护理管理人员 学历、技术职称及 培训符合要求。 （5 分） 2-l-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管 理知识培训，病区护士长经市级以上护理管理知 识培训。 2分 查阅培训合格证书。 有一人不符合要求扣0.5分。 2-2-1 实际开放床位数与在岗执业护士总数之比 达 l：0.6。 4分 查阅名册。 不符合要求不得分。 2-2-2 妇科病区实际开放床位数与病区执业护士 数之比达1：0.4；母婴同室实际开放床位数与病 区执业护士之比 l：0.5。 4分 抽查2个病区护士排 班表及相应日期的住 院患者日报表，查阅 名册，现场测算。 不符合要求不得分。 2、护理 队伍管理 （37分） 2-2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之比 l: 2，综合 ICU 床护比1：2.5，专科 ICU 床 护比1：1。 4分 查阅科室人员名册，实地测算。 有一项不达标扣1分。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护土占全院执业 护士总数比40；主管护师占护士总数比 10，有高级职称护师1名。 3分 查阅名册等有关档案资料，实地查看。 结构比每下降1个百分点扣1分，无高级职称护师扣1分。 2-2 护士配置合理。 （17分） 2-2-5 非护理岗位的占编护士数为0。 2分 查阅名册等有关档案资料，实地查看。 不符合要求不得分。 2、护理 队伍管理 （37分） 2-3 严格护士执业 准入制度。 （2分） 2-3-l 护士应持证上岗，且有效注册；未取得执 业资格的护士不得单独值班。 2分 实地查看。 有一人不符合要求不得分。 20 2-4-1 护士规范化培训率 100，达标率 95；护师以上人员继续教育覆盖率100。 3分 查阅文件、证书等资 料。 有一项不达标不得分。 2-4-2 护理人员 “三基”训练人人达标。 6分 抽查20名护理人员进 行“三基“理论笔试； 随机考核2项基础护 理技术操作。 理论考试一人不达标扣2分，技 术操作一项不达标扣2分。 2-4 强化护士技术 培训与考核。 （13分） 2-4-3 ICU、MICU、NICU 护士必须经过专科知 识培训，并定期进行业务技术考核。 4分 查阅培训证书。查阅 ICU 及急诊科护士业 务技术考核资料。 有一项不符合要求扣1分。 3-l-1 成立由中级职称及以上护理人员组成的院 级护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。 2分 查阅资料。 不符合要求不得分。3-1 护理质量管理 组织健全。 （4分） 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专 (兼)职人员负责。 2分 查阅资料，实地查看 5个护理单元。 有一个护理单元无质管小组扣 0.5分。 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体 护理、危重患者护理及护理文件书写等质量标准。 2分 查阅资料。 少一项标准不得分。 3-2-2 有 ICU 或 MICU、NICU 、产房、手术室、 供应室等护理质量标准。 3分 查阅资料，实地查看。 少一项标准不得分。 3、护理 质量管理 （59分） 3-2 护理质量标准 和持续改进措施切 实可行。 （12分） 3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进 行检查、评价，提出改进措施，并及时对质量标 准进行效果评价和修订。 4分 查阅护理部质量检查、评价的原始资料。 有一项未按质量标准进行检查 扣1分；无评价或改进措施或无 质量标准效果评价各扣1分。 21 3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行 检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进 措施；及时向护理质量管理委员会汇报。 3分 实地查看2个护理单 元质量检查、评价的 原始资料。 质量检查、评价每少一次扣1分， 无改进措施扣1分，未及时反馈 扣1分。 3-3 护理规章制度 健全（7分） 3-3-l 有病区管理、分级管理、查对、交接班、 消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员 岗位职责应与妇产医院护理工作实际相符合。护 士知晓并认真执行。 7分 查阅护理部及病区资 料，实地查看2个病 区护理工作制度落实 情况，实地考核2名 护士对岗位职责及护 理常规的知晓情况。 资料与实际不相符合扣1分，一 项制度不落实扣2分，一名护士 现场考核不合格扣2分。 3-4-l 评估与患者实际相符，护理问题确切，措 施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映 患者动态变化。 7分 实地查看3名患者的 实际护理情况是否与 记录相符。 评估或护理问题不确切，每项 扣1分；护理措施不落实，少一 项扣1分；护理记录与患者实际 不符或不能反映动态变化扣2分。3-4 全面实施整体 护理。 （36分） 3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心 理、饮食、护理等情况。 10分 实地查看2名一级护 理患者的护理情况。 有一名患者护理不合格或一名 护士不掌握患者情况各扣3分， 护士长未及时检查、指导扣2分。 3-4-3护理设施满足临床护理工作和患者需要。 5分 有一项做不到扣0.5分。 3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、 营养、排泄、活动等需要。 5分 对照医院整体护理 质量评价标准（试行） 标准，实地查看。 有一项做不到扣1分。 3、护理 质量管理 （59分） 3-4 全面实施整体 护理。 （36分） 3-4-5 能针对患者实际进行健康教育。 3分 实地查看5名患者健教效果。 有一名不符合要求扣0.5分。 22 3-4-6 护理质量指标达到省级卫生行政部门规定 标准(附件一 )。 4分 实地查看。 有一项做不到不得分。 3-4-7 母婴同室产妇、患者对护理服务满意度 90 2分 发放满意度调查表 满意度每下降5个百分点扣1分， 低于80不得分。 4-1-l 专科护理常规及专科护理操作规程应与本 专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切 实可行。 3分 实地查看一个临床专 科或临床重点专科病 区，考核2名护理人 员。 不相适应扣2分，有一名护士不 能掌握扣1分。4-1 护理技术水平 与医疗水平相适应。 （8分） 4-l-2 ICU 或 MICU、NICU 护士能熟练掌握监护技 术，各项监护记录及时准确，熟练掌握呼吸机、 复苏囊使用，确保各项护理到位。 5分 实地查看重症临护室 患者护理情况，考核 2名重症监护室护士。 有一名护士一项不合格扣2分； 一名患者护理不到位扣2分。 4-2-1 能承担中、高等医学院校护理专业的临床 护理课程教学和临床实习。 3分 查阅资料。 缺一项扣1分。4-2 具备相应教学 能力。 （7分） 4-2-2 能承担护理人员的专科进修，并有切实可 行的进修带教计划，措施落实。 4分 查阅资料。 未承担或计划措施不落实不得 分。 4-3-l 每年开展护理新技术、新项目l 项或近3 年有市( 厅) 级以上医学新技术引进奖(或科研成果 奖)。 3分 查阅项目合同、获奖证书等资料。 缺一项扣1分。 4、护理 技术水平 （21分） 4-3 具有较强的护 理科研能力，开展 护理技术创新。 （6 分） 4-3-2 每年发表护理论文数占全院中级(含中级) 以上护士总数的10 ，其中在科技统计源期刊 上发表的论文5篇。 3分 查阅原件复印件。 少一篇扣1分。 六、医疗服务（100分） 23 1-l-l 配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏， 性能良好。提供查询的信息内容，包括价格信息、 患者在本院就诊的相关信息等。 2分 现场考察。 公布信息数量不能满足患者需 要扣1分；提供的查询信息未及 时更新扣1分。 1、服务 设施与服 务流程 （35分） 1-1 服务设施满足 妇女、儿童医疗基 本要求，就医环境 温馨、舒适、私密 性良好。 （15分） 1-l-2 各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足 够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣 传，开展健康教育服务。 2分 现场考察。 有一处不符合要求扣1分。 l-1-3 输液室有冷暖空调设施，一人一床(或躺椅)， 并有护士值守。 1分 现场考察。 无空调设施扣0.5分；未做到一 人一床（或躺椅）扣0.5分。 1-l-4 诊查室、治疗室等布局流程科学合理，私 密性良好，推行“一医一患一诊室” ；门、急诊 诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。 2分 现场考察。 有一项不符合要求扣0.5分。 l-l-5 医疗服务区配有饮水及残疾人无障碍服务 设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。 2分 现场考察。 有一项不符合要求扣1分。 l-l-6产科病房设有家庭化分娩或陪伴分娩病室。 1分 现场考察。 不符合要求不得分。 1-l-7 每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁 卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安 全意外设施。能较好解决患者洗澡难和上厕所难 的问题。 2分 现场考察。 无卫生间不得分；设施不完善 缺一项扣1分；有一处管理不符 合要求扣0.5分。 l-1-8 院内设有购买日常用品的商店，方便和满 足患者需要。 1分 现场考察。 不符合要求不得分。 1-l-9 标牌、标识规范、清晰、醒目。 1分 现场查看。 不符合要求不得分。 1、服务 设施与服 务流程 （35 分） 1-1 服务设施满足 妇女、儿童医疗基 本要求，就医环境 温馨、舒适、私密 性良好。 （15分） 1-l-10 收费窗口能提供银联卡 POS 服务。 1分 现场考察。 不符合要求不得分。 24 1-2 优化服务流程 和服务环节，并持 续改进。 （15分） l-2-l 医疗服务全流程中各相关环节的服务接口 衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合 理。履行告知义务。 3分 随机检查入院与出院、 门诊与病房、医疗与 护理、临床与医技、 会诊与治疗、转院与 转科等各环节接口相 关管理制度的执行情 况。 发现一个环节服务接口衔接不 紧，工作不协调，相互扯