二级综合医院达标标准实施细则

二级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版） 安 庆 市 卫 生 局 二 一 二 年 十 二 月 安庆市二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 安庆市二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） ，是根据卫生部二级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版） 标准，参照安徽省三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 评审方法制定。根据安庆 实际，删减了卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 中部分“可选”章节。适用于安庆市二 级综合性公立医院，其余二级医院可参照使用。 一、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用 A、B、C、D 四档表达方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀” ，必须先符合 “-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计 划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格 达标率90% 达标率80% 达标率60% 达标率60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无 （三）标准条款的通过要求 表 3 第一章至第六章获得通过的要求 第一章至第六章标准条款 其中核心条目项目 类别 C 级 或 5 分 B 级 或 7 分 A 级 或 10 分 C 级 或 5 分 B 级 或 7 分 A 级 或 10 分 甲等 90% 60% 20% 1O0% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0% 第七章 日常统计学评价为评审申请书中填写项目。 第一章 医院功能任务 一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 评审方法 1.1.1 医院的功能.任务和定位明确,保持适度规模。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得 批准等级至 少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.301.40。300-500 床位的按 1:1.401.50。500 床位以上的按 1:1.601.70。 （2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际 从事临床 工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房 护士与床位 数之比0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 1.医疗机构执业许可证.法人证书及注册情况。 医院批文及负责人任命文件。医院各类人员 名册（医、药、护、技、工程） （医院编制册. 人事代理人员合同） 。 2.人员编制核查：床位与工作人员之比按年 平均每天住院病人数核定为开放床位数，与 卫生技术人员之比和病房护士之比，临床护 士与卫生专业技术人员之比。 3.核查临床护理工作护士占卫生专业技术人 员比例.病房护士与床位比例。 4.随机查看 1 个月重症监护室病人登记.手术 台位及护士排班表。 5.核查 3 名高级职称医师资格证.各专业科室 1 名主治医师以上职称的医师资格证。 【B】 符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的 80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应 从事相关专业工作 6 年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者20%。 4.平均住院日10 天。 5.保持适宜的床位使用率93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 符合“C” ，并 1.核查相关资料和数据。 2.核查临床科主任技术档案。 3.护理人员名单.护理人员大专以上学历证书。 4.核查床位使用率，开放床位明显大于执业 登记床位时，有增加床位的申请记录。 1.1.1.1 医 院的功能.任 务和定位 明 确，保持适 度规模，符 合卫生行政 部门规定二 级医院设置 标准。 【A】 符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。 2.护士中具有大专及以上学历者30%。 符合“B” ，并 1.临床科负责人职称任职和聘用证书。 2.核查相关资料 1.1.2 主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可 提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担常 见病.多发 【C】 1.有承担本辖区常见病.多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备.技术梯队与 处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 1.医院有完善的学科队伍及诊疗设备，有承 担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病的 能力。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可 占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 2.急诊科独立设置，有处置急危重症的诊疗。 3.查看预防、保健、康复独立设置情况。 4.统计重症医学床位数占医院总床位比例。 5.查看医学影像科室排班表及诊查病人登记 表等： 【B】 符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含 CT.超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 符合“C”，并 查阅有关指标。实地查看 CT，B 超治疗排班 表.及有关工作记录 病.部分疑难 病的诊疗工 作。可提供 24 小时急诊 诊疗服务。 （） 【A】 符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。 符合“B”，并 查阅相关指标 1.1.3 临床科室诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级 医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业 许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准，至 少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住 院的前十大病种） （1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医 科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血 /室，有条件的建立康复医学科.临床营养科/室。 （2）二 级 科 室 或 专 业 组 ： 1） 内 科 ： 呼 吸 内 科 、 消 化 内 科 、 神 经 内 科 、 心 血 管 内 科 、 肾 内 科 、 内 分 泌 科 等 专 业 科 室 （ 专 业 组 ） 中 至 少 3 个 。 2） 外 科 ： 普 通 外 科 、 神 经 外 科 、 骨 科 、 泌 尿 外 科 .胸 外 科 等 专 业 科 室 （ 专 业 组 ） 中 至 少 3 个 。 3） 妇 产 科 ： 妇 科 .产 科 .计 划 生 育 等 专 业 科 室 （ 专 业 组 ） 。 4） 儿 科 ： 小 儿 内 科 .新 生 儿 等 专 业 科 室 （ 专 业 组 ） 。 5） 中 医 科 ： 中 医 综 合 .针 灸 科 .推 拿 科 等 专 业 科 室 （ 专 业 组 ） 。 1.医院执业许可登记。 2.核查一.二级诊疗科目设置、人员梯队情况， 提供评审前一年手术和住院的前十大病种。 3.抽查 2 个二级学科或专业组。 4. 现场查看一.二级科室（专业组）设置情 况。 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 （2）外科：二级专业科室中至少 1 个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性 文件。 符合“C”，并 查 1.临床重点科室批文。 2.卫生行政部门支持性文件。 1.1.3.1 临床科室诊 疗科目 设 置.人员梯队 与诊疗技术 能力符合省 级卫生行政 部门规定的 标准。（详 见附件 1） 【A】 符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。 符合“B”，并 有临床重点科室批文。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置.人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.4.1 医 技科室服务 【C】 1.医院医技科室、人员编制设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.综合分析医技科室、人员编制、设备设施、 技术能力基本符合省级卫生行政部门标准， 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5%。 满足临床需要。 2.现场核查全院工程技术人员占卫生技术人 员总数的比例。 【B】 符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理.资源共享。 符合“C” ，并 1.查看医技科室主任专业资格证书。 2.现场查看医技科室、实验室。 能满足临 床 科室需要， 项目设置.人 员梯队与技 术能力符合 省级卫生行 政部门规 定 的二级医院 标准。 （详 见附件 2） 【A】符合“B”，并 1.本县.市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称30%。 符合“B”，并 查看质控中心或重点专科批文或证书。查看 相关证件 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康 权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量.参加的医 务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫.防病.促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 1.医院宗旨、院训、发展规划。 2.医院制度、诊疗规范汇编 3.医院 2010-2012 年开展社会公益活动资料 （扶贫.义诊.三下乡.募捐等）。 【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 1.医院优化改进医疗服务流程.控制费用的相 关措施。 2.医院开展公益活动上级部门或社会表彰、好 评资料。 1.2.1.1 坚持公立医院 公益性， 把 维护人民群众 健康权 益放 在第一位。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.体现深化公立医院改革成效工作资料。 2.发放 50 份住院住院病员调查表。 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 按照卫生行政 部 门规定， 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 1.住院医师规范化培训制度。 2.近两年培训计划、实施资料、工作总结。 【B】 符合“C”，并 定 期 征 求 参 加 培 训 的 住 院 医 师 对 住 院 医 师 规 范 化 培 训 效 果 实 施 评 价 并 收 集 其 工 作 的 意 见 和 建 议 。 参加培训的住院医师对住院医师规培的意见和 建议 落实住院医师 规范化培训工 作。 【A】 符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 根据定期总结和征求意见，持续改进体现成效 的资料。 1.2.3 将推进规范诊疗.临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重 点项目。 【C】 1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实 际筛选病种，制 定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 1.医院临床路径实施方案。 2.医院单病种质量管理实施方案。 3.常见疾病诊疗指南（或规范.方案）汇编.技 术操作规范汇编 4.医疗质量管理方案。 【B】 符合“C”，并 有 专 门 部 门 和 人 员 对 诊 疗 规 范 .临 床 路 径 和 单 病 种 管 理 的 执 行 情 况 定 期 检 查 分 析 ， 及 时 反 馈 ， 改 进 。 医院对诊疗规范.临床路径和单病种管理管理. 持续改进工作记录 1.2.3.1 将推进规范诊 疗.临床路径 管理和单病种 质量控制作为 推动医疗质量 持续改进的重 点项目。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率.入组后 完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理， 有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.2011 年临床路径实施情况统计表、医院年度 疾病统计分类报表。 2.医 院 对 心 肌 梗 死 、 心 衰 、 脑 梗 死 、 肺 炎 、 剖 宫 产 、 围 手 术 期 预 防 感 染 六 个 病 种 规 范 管 理 的 资 料 。 3.现场查看：信息化支持情况。 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日.缩短患者就医等候时间。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 优化改进影响平均住院日、诊疗等候时间、住 院天数医疗服务流程工作记录 【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时 间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检 查缩短预约时间。 1.优 化 改 进 医 疗 服 务 流 程 多 部 门 协 作 工 作 资 料 。 2.现场查看门诊等候时间，无排长队现象。 3.现场查看医技普通检查检查、预约检查时间 （根据卫生部三好一满意活动标准）。 1.2.4.1 提高工作效率， 优化医疗服务 流程，缩短患 者诊疗等候时 间和住院天数。 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 20102012 年医疗业务统计报表（平均住院天 数时间） 1.2.5 按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集 及 医 疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定 ， 规 范 医 师 处 方 行 为 ， 确 保 基 本 药 物 得 到 优 先 合 理 使 用 。 1.2.5.1 按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 【C】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优 先使用国家基本 药物的相关规定及监督体系。 1.医院落实国家基本药物使用情况资料.监督 体系。 2.医 院 处 方 点 评 制 度 及 20102012 年 工 作 资 料 。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查.分析及 反馈。 3.抽 查 1 名 相 关 工 作 人 员 对 工 作 流 程 .方 法 的 掌 握 。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购.库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反 馈，满足基本医疗服 务需要。 职能部门定对使用国家基本药物情况监控资料 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集 及 医 疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定 ， 规 范 医 师 处 方 行 为 ， 确 保 基 本 药 物 的 优 先 合 理 使 用 。 【A】 符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫 生行政部门的规定。 使用国家基本药物情况统计资料 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管。 2.特需服务规模占全院服务规模5%。 医院特需服务目录及管理规定。 【B】 符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数3%。 2010-2012 医院特需服务量统计资料符合规定。1.2.6.1 从严控制公立 医院特需服务 规模。 【A】 符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数1%。 2010-2012 医院特需服务量统计资料符合规定。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评审要点 评审方法 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 23 个重点， 实施系统的技术 指导.人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 2010-2012 医院支援基层医院方案.年度计划。 1.3.1.1 将对口支援基 层医疗机构 （以下简称基 层医院）工作 纳入院长目标 责任制 与 医 院 年 度 工 作 计 划，有 【B】 符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 职能部门对支援工作监督管理、效果评价资料。 实施方案，专 人负 责。 【A】 符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 体现受援单位重点科室建设成效资料。 1.3.2 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现.救治.报告.预防等任务。 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章.规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控.报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者.病原携带者.疑似患者的密切接触者采取必要的 治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传 染 病 预 检 .分 诊 制 度 ， 对 传 染 病 患 者 .疑 似 传 染 病 患 者 应 当 引 导 至 相 对 隔 离 的 分 诊 点 进 行 初 诊 。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病.艾滋病等）提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 1.查医院文件.救助规定、卡介苗乙肝疫苗接种. 消毒处理台账等相关资料。 2.现场查看实施消毒和无害化处置场所.转运车 辆。网络直报系统运转情况.染病预检、分诊点。 【B】 符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 1.门诊日志、出入院登记，消毒、废物处理记 录，职能部门检查记录集分析。 2.现场查看医疗废物处理。 1.3.2.1 根据中华人 民共和国传染 病防治法和 突发公共卫 生事件应急条 例等相关法 律法规承担传 染病的发现. 救治.报告.预 防等任务。 【A】 符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 传染病监测及奖惩情况（当地 CDC 对该医院前 1 年传染病管理检查结果通报）。 1.3.3 开展健康教育.健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性 活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 1.医院针对院外社会人群开展健康教育工作资 料。 2.医院开展其他公益活动资料（与 1.2.1.1 同） 。 3.医院创建“无烟医院”活动资料。 4.现场查看医院主要诊疗场所禁烟标识。 1.3.3.1 开展 健康教育与健 康促进.健康 咨询.健康保 健等多种形式 的公益性社会 活动。 【B】 符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效 果评价，持续改进。 医院开展健康教育工作持续改进资料。 【A】 符合“B”，并医院达到无烟医院标准。 1.医院“无烟医院”开展成果。 2.现场查看医院主要场所禁烟情况。 1.3.4 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况.医疗 技术.诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实.可靠.完整的具体核查措施。 医院关于信息定期报送制度与工作流程.工作 资料。 【B】 符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 信息报送前审核程序 1.3.4.1 根据中华人 民共和国统计 法与卫生行 政部门规定， 完成医院基本 运行状况.医 疗技术.诊疗 信息和临床用 药监测信息等 相关数据报送 工作，数据真 实可靠。 【A】 符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 1.卫生行政或统计部门显示无虚报、瞒报、错 报反馈信息。 2.现场查看（卫生行政部门提供）。 四、应急管理 评审标准 评审要点 评审方法 1.4.1 遵守国家法律.法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件 防控工作。 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律.法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 1.查卫生行政部门或医院文件.工作总结：突 发公共卫生事件中发挥的功能和承担的任务。 2.抽查医院应急管理部门负责人和 1 名医护 人员承担突发公共卫生事件应急处置的预案 和流程。 1.4.1.1 遵守国家法律.法 规，严格执行各 级政府制定的应 急预案，主要承 担本县域内突发 公共事件的医疗 救援和突发公共 卫生事件防控工 作。 【B】 符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行 流程。2. 有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 1.参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事 件防控工作的完整资料，查文件（医院有专 兼职部门负责应急工作）。 2.抽 查 医 院 应 急 管 理 部 门 负 责 人 和 1 名 医 护 人 员 承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 处 置 的 预 案 和 流 程 。 【A】 符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件 防控工作 均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 查工作总结资料。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.查文件资料：医院建立突发公共事件医疗 救援和突发公共卫生事件防控工作组织，有 明确的职责分工和流程，有应急处理队伍。 2.抽查 2 名应急队员各自承担的职责。 【B】 符合“C”，并 1.有院内.外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调 人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动 的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 查文件资料。 1.4.2.1 建立健全医院应 急管理组织和应 急指挥系统，负 责医院应急管理 工作。 【A】 符合“B”，并 1.有 应 急 演 练 或 应 急 实 践 总 结 分 析 ， 对 应 急 指 挥 系 统 的 效 能 进 行 评 价 ， 持 续 改 进 应 急 管 理 工 作 。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 查文件资料。 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急 预案，提高快速反应能力。 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对 的重点。 查文件资料：对预防安全生产和非医源性损 伤有明确的文件要求组。 【B】 符合“C”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析， 提出加强医院应急管理的措施。 查文件资料：灾害易损性分析报告（如火灾、 水灾、地震等）。 1.4.3.1 开展灾害易损性 分析，明确医院 需要应对的主要 突发事件及应对 策略。 【A】 符合“B” ，并 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训 查文件资料：医院至少每年对相应的应急预 案进行适时修订并开展培训。 与教育。 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作 程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责 任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、 应急通讯工具等。 查资料：有相应的应急预案（参照国家突 发公共事件总体应急预案），节假日有应 急处理机制。 【B】 符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位 相关职责与流程。 1.查医院应急预案手册 2.抽查内、外科各 1 名医院职工是否知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。 1.4.3.2 编制各类应急预 案（） 【A】 符合“B”， 并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 查资料：医院至少每年对相应的应急预案修 订完善。 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级.各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急 相关法律. 法规.预案及应急知识.技能和能力的培训，组织考核。 2.各科室.部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 查找文件资料：医院及各科室每年至少 1 次 对安全生产和应急相关知识及技能进行培训 并考核，有应急演练（查通知.照片）。 【B】 符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区.本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内.外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 查找文件资料：医院内（包括突发公共卫生 事件）、外联合应急演练（查通知、照片）。 1.4.4.1 开展全员应急培 训和演 练，提高 各级.各类人员 的应急素质和医 院的整 体应急能 力。 【A】 符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95% 抽查内、外科、后勤系统各 1 名了解应急预 案与流程，知晓率达到 95%。 1.4.4.2 医院有停电事件 的应急 对策。 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室.ICU 等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 1.查文件资料：建有切实可行的突发事件应 急预案并演练。 2.现场查看医院双回路供电，手术室.C 等主要场所有应急电源，各个病区有应急灯。 3.随机抽查主要场所人员知晓停电时的对策 5.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。 程序。 【B】 符合“C”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。 2. 对突发火灾.雷击.风灾.水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门 的接地有常规维护记录。 查文件资料：定期检查并有记录，有突发事 件停电应急预案并实施。 【A】 符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 查资料：有处理详细记录集处理人员有签名， 后勤主管部门有督查资料，电力保障部门有 改进记录。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备 的使用登记。 查文字资料：医院有完整的应急物资设备储 备、管理、使用原始记录。 【B】 符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材.生命复苏设备、消毒药品器材与防 护用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 查文字资料：库存应急物资设备储备定期维 护，确保效期，有后勤部门定期检查记录。 1.4.5.1 制订应急物资和 设备储备计划， 且有严格的管理 制度及审批程序， 有适量应急物资 储备，有应对应 急物资设备短缺 的紧急供应渠道。 【A】 符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 查文字资料：各种应急物资设备与供应商之 间有应急供应协议。 五、临床医学教育及科研 评审标准 评审要点 评审方法 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【C】 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室）人 才培养的师资。 2.有保证培训实施的设备设施。 医院有教学管理组织、人员、制度、教室、临床技能室、学生宿 舍及经过培训认定的教学师资等。 【B】 符合“C”，并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院.村 卫生室）人才培养中心或基地。 查看批文、证书。 1.5.1.1 师资.设施符合承担 基层医疗机构（乡镇 卫生院.村卫生室） 人才培养要求。 【A】符合“B”，并 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室） 人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室）人 才数量呈逐年 递增。 查看前三年承担基层医疗机构人才教育相关文件及资料。 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 【C】 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 1.完成 5 届中专及以上临床理论及实习教学工作，查看原始资料 2.查看承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相 关规划.实施方案及资金支持资料，并实地查看培训条件。 3.查 看 继 续 医 学 教 育 管 理 组 织 ， 管 理 制 度 和 规 划 .实 施 方 案 及 资 金 安 排 。 【B】 符合“C”，并 承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 查看相关文件及资料，现场查看相应培训条件及资金支持。 1.5.2.1 承担医学院校医学生 的临床教学和实习任 务或承担本地区全科 医师培养。 【A】 符合“B”，并 1.承 担 本 县 域 内 全 科 医 师 培 养 中 心 或 基 地 的 职 能 ， 有 可 追 溯 的 记 录 。 2.或 承 担 医 学 院 校 医 学 生 的 临 床 教 学 和 实 习 任 务 ， 有 可 追 溯 的 记 录 。 1.查看全科医师培训中心或基地的批文或证书，查看原始资料。 2.或查看近四年独立承担医学院医学生的临床教学工作相关文件 及资料。 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 1.5.3.1 开展继续医学教育工 作。 【C】 1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划.实 施方案，提供 培训条件及资金支持。 2.有 专 门 部 门 和 专 人 对 全 院 继 续 教 育 项 目 实 施 统 一 管 理 .质 量 监 督 。 3.每 年 承 担 本 县 域 的 继 续 医 学 教 育 项 目 五 个 以 上 ， 有 可 追 溯 的 记 录 。 1.查看继续医学教育管理组织，管理制度和规划.实施方案及资 金安排，并实地查看培训条件。 2.查看相关文件及资料。 3.查看县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。 【B】 符合“C”，并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 2.有继续医学教育与员工定期考核.晋职晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率 90%以上。 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上， 有可追溯的记录。 1.有纸质学员学分档案或电子学员学分档案，档案保存不少于三 年。 2.查看相关文件及资料。 3.抽查近三年继续医学教育审核验证报表。 4.查看前二年县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。 【A】 符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有 可追溯的记录。 查看前三年县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病.多发病相关的调查研究，提供 适当的经费.条件与设施，取得成果。 【C】 1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病.多发病开 展的相关调查 研究。 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题.立项.设计及 研究能力。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 4.提供适当的经费.条件与设施。 1.查看医院科研工作管理制度。管理制度有鼓励医务人员参与科 研工作的要求、奖励办法等具体措施。 2.查看文件和资料。 3.有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相 关资料 4.科研工作有一定的科研经费支持，并有完善的科研经费管理办 法。现场查看必备的科研条件与设施。 【B】 符合“C”，并 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 1.查看近五年对科研工作的监管、追踪、评估与持续改进记录。 2.查看医院将研究成果转化实践应用的激励政策文件。 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务 人员参与，根据本区 域常见病.多发病开 展的相关调查研究的， 提供适当的经费.条 件与设施，取得成 果。 【A】 符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3 项。 查看前三年医院在本区域内获得推广的“调查研究成果”的案例 资料。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评审标准 评审要点 评审方法 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 2.开展健康教育.健康咨询.义诊等社会公益性活动。 3.承担县域内居民的常见病.多发病.危急和部分疑难重症的诊治 任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生 产生活的重大疾病医疗与 预防工作。 完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 【B】符合“C”，并 参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作， 接受群体伤病 员院内急救或转诊.调配任务。 急诊急救网络建设资料 2.2011 年以来开展急诊急救资料。 1.6.1.1 承担本县域内公立医 疗卫生中心的功能和 任务。 【A】符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域，具有提 供专科（二级 诊疗科目）急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前 急救的日常救 治任务和 24 小时连续性院内急救服务。 查医院科室设置目录 2.现场查看二级诊疗科室设置或服务能力。 1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院.村卫生室为基础的农村三级医疗 卫生服务网络。 【C】 1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡 镇卫生院.村 卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组 织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 1.医院.乡镇.村卫生室三级急诊急救网络组织图。 2.医院组建维护农村三级医疗卫生服务网络运行制度与流程 【B】符合“C”，并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院.村卫生室分工协作的分级 医疗、双向转诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊” 的实施，并 取得成效。 医院落实分级医疗、双向转诊工作制度与保障措施。 1.6.2.1 承担建立与完善以乡 镇卫生院.村卫生室为 基础的农村三级医疗 卫生服务网络。 【A】 符合“B”，并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进 的成效。 近三年开展“分级医疗、双向转诊”实施案例及获得持续改进资 料。 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 【C】 1.一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染 性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、 影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。 （2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组： （1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾 内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。 （2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等 专业科室（专 业组）中至少 4 个。 （3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 （4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸 科、推拿科等专业科室（专业组）中至少 2 个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得 （内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业 组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 1.查医院科室设置目录。 2.现场查看一级诊疗科室设置和内、外、妇、儿中医下设二级科 室或专业组、病历证实资料急会诊按规定时间获专科会诊（4 份） 。 【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少 12 个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得 （内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业 组）专科会诊。 1.查卫生行政部门批准建设的临床重点科室文件。 2.现场查看病历证实资料急会诊按规定时间获专科会诊（4 份） 1.6.3.1 学科专业设 置与诊疗技术能力在 本县域内同级医院中 具有优势明显。 【A】符合“B”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 （2）外科：二级专业科室中至少 1 个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在30分钟内获得 （所已经设置临 床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 1.查卫生行政部门批准建设的二级专业临床重点科室符合规定。 2.现场查看病历证实资料急会诊按规定时间获专科会诊（4 份）。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实 施方案，专人负责。 【C】 1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制 与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。 2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。 1.根据政府指令，接受三级医院对口支援工作资料（年度计划、 实施方案）。 2.抽查一名相关工作人员对方案了解程度 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病.多发病.危急和部分疑难重症的 诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域 内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定 提升。 若符合“C”，用 2012 年案例证实在疑难重症.急救二方面能力 提升的资料。 1.6.4.1 政府指令的受援的二 级医院，应将“达标 工作”任务作为院长 目标责任制与医院年 度工作计划，有实施 方案，专人负 责。 （） 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其 它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）. 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步， 其能力在本区域具有明显优势。 1.对比受援方案取得成效资料。 2.现场查看受援计划实施后年度疾病分类统计报表 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 评审标准 评审要点 评审方法 2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 【C】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、 现场等预约形式。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【C】 1.现场查两种以上预约形式均能实现。 2.查两种以上预约台帐能反映实行分时段预约（电脑记录或原 始资料）。 3.随机查病人出院记录是否告知、预约复诊时间。 【B】符合“C”，并 专家门