二级医院评审第五章护理

第 5 章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标 准 评价要点 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理 工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护 理工作的支持，具体措施落实到位。 检查要点 责任科 室 责任人 不达标原因，下一步整 改措施 5.1.1.1 有在院长 （或副院长） 领导下的护 理组织管理 体系，对护 理工作实施 目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下 的护理组织管理体系，定期专题 研究护理管理工作，实施目标管 理。 （ ） 2.按照标准配置各层次护理管理 岗位和人员，岗位职责明确。 （ ） 5.1.1.1 【C】级材料： 1.护理管理体系建设纳入医院总体 发展目标中，并有具体实施方案。 2.有在院长（或副院长）领导下 的护理组织管理体系，有定期针对 护理问题分析、改进会议制度，并 有记录。 3.有明确护理管理工作文件和各 护理管理岗位责任，并有督导记录。 【B】符合“C” ，并 落实岗位职责和管理目标，对各 层次护理管理者有考核。 （ ） 【B】级材料： 检查落实岗位职责和管理目标，对 各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B” ，并 护理管理体系有效运行。 （ ） 【A】级材料： 有支持护理管理体系有效运行资料。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度 计划，与医院总体规划和护理发 展方向一致。 （ ） 2 5.1.1.2 【C】级材料： 1. 有护理管理工作中长期规划、 年度计划和年度总结，体现于医院 总体规划一致。 2.检查相关人员知晓规划、计划的 主要内容。 （院办、护理部等） 【B】符合“C” ，并 有措施保障落实护理工作中长期 规划，有效执行年度计划并有总 结。 （ ） 【B】级材料： 检查有措施保障落实护理工作中长 期规划，有效执行年度计划并有总 结。 5.1.1.2 医院有护理 工作中长期 规划、年度 计划和年度 总结。 【A】符合“B” ，并 有对规划和计划落实中存在的问 题与缺陷进行追踪分析，达到持 【A】级材料： 1.定期（至少每年二次）召开会议， 续改进护理工作。 （ ） 对组织管理系统中存在的问题进行 分析，并提出改进意见，督促落实。 2.检查有对规划和计划落实中存在 的问题与缺陷进行追踪分析，达到 持续改进护理工作的资料。 5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体 系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条 例的规定，实施护理管理工作。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作 方案，执行二级（护理部-护士 长）护理管理。 （ ） 5.1.2.1 【C】级材料： 1.检查护理垂直管理体系的工作方 案。 2.医院实施二级及以上的管理体系。 【B】符合“C” ，并 二级（护理部-护士长）护理管理组 织体系，有效运行。 （ ） 【B】级材料： 查二级（护理部-护士长）护理管理组 织体系，有效运行支持资料。 5.1.2.1 执行二级 （护理部-护 士长）护理 管理组织体 系。 【A】符合“B” ，并 1.与相关临床科室及职能部门至少 每半年有一次联席会议或其他协调 机制。 （ ） 2.对开放床位大于 300 张的医院， 【A】级材料： 检查护理部与相关临床科室及职能部 门至少每半年有一次联席会议记录或 其他协调机制。 应执行三级（护理部-科护士长-护 士长）护理管理组织体系（ ） 【C】 1.按照护士条例的规定，制定 相关制度，实施护理管理工作。 （ ） 2.依法执行护理人员准入管理。 （ ） 5.1.2.2 【C】级材料： 1.按照护士条例的规定，制定相 关制度，实施护理管理工作。 2.有合理的护理管理人员配置结构、 聘用和激励机制。 3.护理部负责全院护理管理目标及各 项护理标准的制定并对护理质量实施 管理与控制。 【B】符合“C” ，并 职能（护理部、人事部门等）部门 对护士条例执行及制度落实情 况的监督检查（ ） 【B】级材料： 1.职能部门（护理部、人事等）对 护士条例执行及制度落实情况的 监督检查 2.能提供体现适时修订并有修订标识 的护理制度，修订部分均遵守相关法 律、法规和规章。 5.1.2.2 按照护士 条例的规 定，实施护 理管理工作。 【A】符合“B” ，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追 踪与成效评价，有持续改进。 （ ） 【A】级材料： 检查有支持持续改进有成效的资料。 5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工 作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供 全面、全程、专业、人性化的护理服务 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任 制整体护理工作模式，有工作方案 与具体措施。 （ ） 2.护理人员知晓本部门、本岗位的 职责要求。 （ ） 3.有统一管理的护理人员分级管理 档案。 （ ） 5.1.3.1 【C】级材料： 1.护理部建立护士岗位责任制，推行 责任制整体护理工作模式，护理部制 定工作方案与具体措施。各科室有与 护理部一致的整体护理方案。 2.各护理人员熟知本部门、本岗位的 职责。 3.护理部有统一管理的护理人员分级 管理档案。科室有相应的资料。 5.1.3.1 建立护士岗 位责任制， 推行责任制 整体护理工 作模式，明 确临床护理 内涵及工作 规范 。 【B】符合“C” ，并 1.有责任制整体护理工作规范明示， 并有效执行。 （ ） 2.科室能定期自查、分析、整改。 （ ） 3.职能（医务处、护理部等）部门 履行监管职责，有定期监管检查的 结果反馈和整改意见。 （ ） 【B】级材料： 1.有责任制整体护理工作规范明示， 并有效执行。 2.有护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件，发至适用的 护理单元。 3.检查科室的定期自查、分析、整改 资料。 4.在目标管理实施过程中，有护理管 理部门严格控制完成目标的时间和要 求。有目标实施过程中有效的反馈途 径机制，有阶段性总结和记录。 【A】符合“B” ，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任 制与责任制整体护理工作”取得成 效（ ） 2.对存在问题与缺陷的持续改进有 成效。 （ ） 【A】级材料： 1.检查支持证明落实“护士岗位责任 制与责任制整体护理工作”取得成效 的材料。 2.检查持续整改提高材料。 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确， 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协 调机制 5.1.4.1 实行护理目标 管理责任制、 岗位职责明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理 标准并实施。 （ ） 2.相关人员知晓上述内容并履行职 责。 （ ） 5.1.4.1 【C】级材料： 1.检查有护理管理部门结合医院实际 情况所制定医院护理管理总体目标， 有切实可行的目标管理方案。 2.有针对总体目标所制定的各级护理 管理部门的具体职责与工作标准，有 可执行的方案。 3.检查相关人员知晓上述内容并履行 职责。 【B】符合“C” ，并 1.科护士长负责落实本科护理管理 目标及并按标准实施护理理管理。 （ ） 2.护理部对科室护理管理目标、护 理质量/数据执行有定期的检查、评 价、分析、反馈，有整改具体措施。 （ ） 【B】级材料： 1.科护士长负责落实本科护理管理目 标及并按标准实施护理理管理。 2.护士长在管辖范围内，负责实施护 理质量管理与控制。 3.有护理部对科室护理管理目标、护 理质量/数据执行有定期的检查、评价、 分析、反馈，有整改具体措施。 【A】符合“B” ，并 对护理管理目标及各项护理标准落 实中存在问题与缺陷有追踪和成效 评价，有持续改进具体措施。 （ ） 【A】级材料： 1.对护理管理目标及各项护理标准落 实中存在问题与缺陷有追踪和成效评 价，有持续改进具体措施。 2.对目标实施的最终结果进行反馈， 对执行中的偏差及时发现并纠正，进 行有效的控制。 5.1.4.2 落实护理常规、 操作规程等， 有相应的监督 与协调机制。 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修 订。 （ ） 2.对护理核心制度（分级护理、查 对、交接班、安全输血等制度）和 岗位职责有培训、考核。 （ ） 3.相关护理人员掌握上述内容并执 行。 （ ） 5.1.4.2 【C】级材料： 1.护理单元有适用的护理常规，具有 护理专业特点，可操作、适用，有修 订。 2.检查定期开展护理制度的培训，有 培训记录。 3.检查相关护理人员掌握上述内容并 执行。 【B】符合“C” ，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、 护理核心制度落实情况有自查、分 析、反馈及整改。 （ ） 2.护理部履行监管职责，有定期检 查、分析、反馈，有改进措施。 （ ） 【B】级材料： 1.科室对护理常规、操作规程、护理 核心制度落实情况有自查、分析、反 馈及整改记录。 2.护理部履行监管职责，有定期检查、 分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B” ，并 1.护理常规、操作规程、护理核心 制度落实到位.（ ） 2.对存在问题与缺陷持续改进有成 效。 （ ） 【A】级材料： 1.现场查看护理常规、操作规程、护 理核心制度落实到位。 2.查有持续改进有成效的资料。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适 用性的专科护理常规。 （ ） 2.护理人员掌握本专业的专科护理 常规并执行。 （ ） 3.有专科护理质控措施。 （見第七章 第三节） （ ） 5.1.4.3 【C】级材料： 1.检查各护理单元有能体现专业性和 适用性的专科护理常规。 2.检查护理人员掌握本专业的专科护 理常规并执行。 3.检查科室专科护理质控措施。 5.1.4.3 护理单元有专 科护理常规， 具有专业性、 适用性。 【B】符合“C” ，并 1.在实施专科护理常规过程中，定 期补充、修改与完善。 （ ） 2.相关人员均知晓，执行到位。 （ ） 【B】级材料： 1.在实施专科护理常规过程中，定期 补充、修改与完善。 2.检查相关人员熟知，执行到位。 【A】符合“B” ，并 1.专科护理落实到位，能体现对质 控措施落实有分析有评价。 （ ） 2.对开展的新项目、新技术有相应 的专科护理常规补充完善和培训。 （ ） 【A】级材料： 1.专科护理落实到位，能体现对质控 措施落实有分析有评价。 2.查开展的新项目、新技术有相应的 专科护理常规补充完善和培训。 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关 文件的规定与程序（ ） 2.修订后的文件，有试行修改 批准培训执行的程序，有修订 标识。 （ ） 5.1.4.4 【C】级材料： 1.检查护理部修订制度、职责、常规 等相关文件的规定与程序，内容里规 定有修订标识。 2.修订后的文件，有试行修改批 准培训执行的程序。 【B】符合“C” ，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定 与程序。 （ ） 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 （ ） 【B】级材料： 1.检查相关护理管理人员（护理部、 护士长）知晓修订规定与程序。 2.检查护理人员知晓修订后的相关制 度。 5.1.4.4 能提供体现适 时修订并有修 订标识的护理 制度，修订部 分均遵守相关 法律、法规和 规章。 【A】符合“B” ，并 对修订后制度的执行情况有追踪与 评价，持续改进有成效。 （ ） 【A】级材料： 查看修订后制度的执行情况有追踪与 评价，持续改进有成效。 5.1.4.5 【C】 5.1.4.5 1.有护理管理制度培训计划并落实。 （ ） 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 （ ） 【C】级材料： 1.检查护理管理制度培训计划并落实。 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 【达到“B”级】符合“C” ，并 护理部对培训落实情况有检查和督 促。 （ ） 【B】级材料： 护理部对培训落实情况有检查和督促。 定期开展护理 管理制度的培 训，有培训记 录。 【A】符合“B” ，并 对培训后的效果情况，有追踪与评 价，有持续改进。 （ ） 【A】级材料： 对培训后的效果情况，有追踪与评价， 有持续改进。 二、护理人力资源管理 评审标准 评价要点 5.2.1 有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力 要求和工作标准，同工同酬。 检查要点 责任科 室 责任人 不达标原因，下一步整改措施 5.2.1.1 有护理人员管理 规定，对各项护 理工作有统一、 明确的岗位职责 和工作标准，有 考评和监督。 【C】 1.有适合医院实际情况的护理人员 管理规定、岗位职责和工作标准。 （ ） 2.相关人员知晓本部门、本岗位的 人员资质与履职要求。 （ ） 5.2.1.1 【C】级材料： 1.有护士管理规定。对于每项护理工作， 有统一明确的工作标准、考评和监督。 对各级各类护士的资质、各岗位的技术 能力有明确要求。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资 质与履职要求。 【B】符合“C” ，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职 责和工作标准的要求。 （ ） 2.职能（医务处、护理部等）部门 定期对护理人员的工作进行绩效考 核，包括工作数量、工作质量等内 容。 （ ） 【B】级材料： 1.检查各护理岗位人员符合相关岗位职责 和工作标准的要求。 2.职能（医务处、护理部等）部门定期对 护理人员的工作进行绩效考核，包括工作 数量、工作质量等内容。 【A】符合“B” ，并 对护理人员管理工作有追踪和评价， 持续改进有成效。 （ ） 【A】级材料： 检查有支持持续改进有成效的资料。 【C】 1.有各级护理人员资质审核规定与 程序，并执行。 （ ） 2.相关人员知晓资质审核规定与履 职要求。 （ ） 5.2.1.2. 【C】级材料： 1.有护士能力和护理级别管理、监督评价 和档案管理相关制度，对各级各类护士的 资质、各岗位的技术能力和工作标准有 明确要求。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 5.2.1.2. 对各级护理人员 资质进行严格审 核。 （详见标准条款： 6.4.1.4） 【B】符合“C” ，并 1.相关人员符合相关执业资质的要 求。 （ ） 2 职能（医务处、护理部等）部门监 管并执行。 （ ） 【B】级材料： 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2.职能（医务处、护理部等）部门监管并 执行。 【A】符合“B” ，并 对护理人员资质审核管理中存在的 问题与缺陷，有追踪和评价，持续 改进有成效。 （ ） 【A】级材料： 对护理人员资质审核管理中存在的问题与 缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技 术能力及要求。 （ ） 2.有薪酬的相关制度、规定和具体 执行方案。 （ ） 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与 履职要求。 （ ） 5.2.1.3 【C】级材料： 1.查看对聘用护士资质、岗位技术能力及 要求、薪酬相关制度规定，具体执行方案、 执行记录。 2.访谈聘用护理人员知晓本岗位资质与履 职要求、 。 3.查看护士管理的有关规定，聘用护士管 理办法，新护士录用方法及实施措施。 【B】符合“C” ，并 1.有相关职能部门(人事部、护理部) 及用人科室共同管理的用人机制（ ） 2.聘用护理人员符合相关聘用的要 求。 （ ） 【B】级材料： 1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用 人科室共同管理的用人机制 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 5.2.1.3 有聘用护理人员 资质、岗位技术 能力及要求、薪 酬的相关制度规 定和具体执行方 案，并有执行记 录。 （重点是 “合同制”管理 的护理人员） （详见标准条款： 6.4.2.1） 【A】符合“B” ，并 聘用护理人员对薪酬制度满意程度 较高。 （ ） 【A】级材料： 查看聘用护理人员对薪酬制度满意程度。 5.2.1.4 有全院护理人员 的人员名册、薪 【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬， 并享有相同的福利待遇和社会保险 5.2.1.4 【C】级材料： （医疗、养老、失业保险）的制度。 （ ） 2.护理人员每年离职率10%。 （ ） 1.实施对护士的绩效考核、评价。聘任 制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、 晋级、培训等方面享有同等待遇。 2.查看护理人员每年离职率10%。 【B】符合“C” ，并 落实不同用工形式的护理人员同工 同酬、享有同等福利待遇、社会保 险等待遇。 （ ） 【B】级材料： 1.落实不同用工形式的护理人员同工同酬、 享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 2.能提供全院不同形式聘用护士人员名册、 薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信 息。 酬、享有福利待 遇、参加社会保 险等信息，落实 同工同酬。 【A】符合“B” ，并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意 程度较高。 （ ） 2.护理人员每年离职率5%。 （ ） 【A】级材料： 1.查看护理人员对薪酬待遇的满意度。 2.查看护理人员每年离职率5%。 【C】 1.有护理人员相应岗位职业防护制 度及医疗保健服务的相关规定。 （ ） 2.对在岗位上的意外伤害有处理的 相关规定。 （ ） 3.护理人员均知晓。 （ ） 5.2.1.5 【C】级材料： 1.查看护理人员相应岗位职业防护制度及 医疗保健服务的相关规定，明确对在岗位 上的意外伤害有处理的相关规定。 2.查看护理人员知晓率 100%。 5.2.1.5 护理人员能够获 得与其从事的护 理工作相适应的 卫生防护与医疗 保健服务。 【B】符合“C” ，并 对护理人员的保障上述制度和规定 得到落实，做到可及。 （ ） 【B】级材料： 1.检查对护理人员的保障上述制度和规定 得到落实，做到可及。 2.有所有护士能够获得与其从事的护理工 作相适应的卫生防护与医疗保健服务的规 定，有具体实施方案及可查询记录 【A】符合“B” ，并 对上述制度落实情况中存在问题与 缺陷有追踪和评价，持续改进有成 效。 （ ） 【A】级材料： 检查对上述制度落实情况中存在问题与缺 陷有追踪和评价，支持持续改进有成效。 5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有 护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理 人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护理 人员人力配置的 依据和原则,合 理调配护士人力， 满足临床工作需 要。 【C】 1. 护理部管理全院护士信息，掌握 全院护理岗位和护士分布情况,按照 医院的规模合理配置护理人员。 （ ） 2. 护理部制定有护士人力调配方案 或措施，可以对全院护士进行调配 （ ） 3.护理人员分管患者护理级别符合 护理人员能级水平。 （ ） 4.每位护理人员平均负责病人数 10 人，并体现护理人员能力与病 人危重程度相符的原则。 （ ） 5.2.2.1 【C】级材料： 1.查看护理部管理全院护士信息，掌握 全院护理岗位和护士分布情况,按照医院 的规模合理配置护理人员，对各护理单 元护士的配置有明确的原则与标准。 2.护理部制定有紧急状态下护士人力调 配方案或措施，可以对全院护士进行调 配。 3.制定并实施有各级各类护士的在职培 训计划，护士的基础理论知识与技能满 足岗位需要，护理人员分管患者护理级 别符合护理人员能级水平。 4.每位护理人员平均负责病人数10 人， 并体现护理人员能力与病人危重程度相 符的原则。 【B】符合“C” ，并 1.科护士长可以在科室、病房层面 调配护士（ ） 2.每位护理人员平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危 重程度相符的原则。 （ ） 【B】级材料： 1.护士长实施弹性排班。 2.每位护理人员平均负责病人数8 人，并 体现护理人员能力与病人危重程度相符的 原则。 【A】符合“B” ，并 1.每位护理人员平均负责病人数6 人（ ） 2.能够依据护理人员能力、专业特 点，合理配置护理人力资源，效果 良好。 （ ） 【A】级材料： 1.每位护理人员平均负责病人数6 人。 2.依据护理人员能力、专业特点，合理配 置护理人力资源，效果良好。 5.2.2.2 有各级护理管理 部门紧急护理人 力资源调配的规 定，有执行的方 案。 （详见标准条款： 6.4.1.5） 【C】 1. 护理人力资源调配方案/或编制 中有机动人员的规定，有执行方案。 （ ） 2.相关护理管理人员知晓紧急护理 人力资源调配规定的主要内容与流 程。 （ ） 5.2.2.2 【C】级材料： 1.查看护理单元护士人力配置的依据和原 则，有与实际工作量相结合的护士人员配 置方案。 2.人事部门与护理部共同负责护士配置工 作，包括：制定护理人员配置计划，所需 护士人数、种类和相应的资格、护士的分 层管理、定期反馈意见征询等。 4.查看各级护理管理部门紧急人力资源调 配的规定，有可执行的方案，并有实施记 。 录。 5.查看为实行弹性人力资源调配，做准备 的护士技能系统培训制度、计划、实施方 案和实施效果。 【B】符合“C” ，并 1.有护理人员储备，可供紧急状态 或特殊情况下调配使用。 （ ） 2.对储备人员有培训、考核。 （ ） 【B】级材料： 1.查看护理人员储备库，可供紧急状态或 特殊情况下调配使用。 2.查看储备人员有培训、考核。 【A】符合“B” ，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练， 持续改进。 （ ） 2.机动护理人员占护理人员总数 16.6%（ ） 【A】级材料： 1.查看紧急情况下人力资源调配演练，有 分析和持续改进。 2.机动护理人员占护理人员总数 16.6%。 5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、 护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调 配。 5.2.3.1 根据收住患者特 点、护理等级比 例、床位使用率， 合理配置人力资 源。 【C】 1.根据护理工作量、患者病情和床 位使用率（加床情况） ，合理配置护 理人力，可动态达到以下标准 1) 临床一线护士占全院护士总数 的比例95%（ ） 2) 全院病区护士与实际开放床位 比0.4:1（ ） 5.2.3.1 【C】级材料： 1.医院达到护士条例的护士配备标准。 2.根据护理工作量、患者病情和床位使用 率（加床情况） ，合理配置护理人力，可动 态达到以下标准： 3) ICU 床护比达到 2.5-3:1（ ） 4) 手术室护士与手术床之比 3:1（ ） 5) 母婴同室、新生儿护士与床位 数之比1:0.6（ ） 6) NICU、PICU 护士与床位数之比 达到 1.5-1.8：1.（ ） 2.有护理岗位说明书，包括工作任 务和任职条件，有实例可查。 （ ） 3.护理人员专业技术职称聘任符合 医院聘任制度规定。 （ ） 1)临床一线护士占全院护士总数的比例 95%。 2)全院病区护士与实际开放床位比0.4:1 3)ICU 床护比达到 2.5-3:1。 4)手术室护士与手术床之比3:1。 5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比 1:0.6。 3.有护理岗位说明书，包括工作任务和任 职条件，有实例可查，护理人员专业技术 职称聘任符合医院聘任制度规定。 【B】符合“C” ，并 1.当年度床位使用率93%、平均住 院日小于 10 天时，病房护理人员总 数与实际床位比10.5。 （ ） 2.当年度床位使用率96%、平均住 院日小于 8 天时，病房护理人员总 数与实际床位比10.6。 （ ） 3.基于护理工作量配置护理人员。 （ ） 【B】级材料： 1.查看当年度床位使用率93%、平均住院 日小于 10 天时，病房护理人员总数与实际 床位比10.5。 2.当年度床位使用率96%、平均住院日小 于 8 天时，病房护理人员总数与实际床位 比10.6。 3.基于护理工作量配置护理人员。 【A】符合“B” ，并 能够依据专业特点，合理配置护理 人力资源，效果良好。 （ ） 【A】级材料： 能够依据专业特点，合理配置护理人力资 源，效果良好。 5.2.3.2 对护理人力资源 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配 5.2.3.2 的人员储备。 （ ） 2.有保障实施弹性人力资源调配的 实施方案和实施效果。 （ ） 【C】级材料： 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员 储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方 案和实施效果。 【B】符合“C” ，并 根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率，在部分科室或部分专 业实施实行弹性人力资源调配。 （ ） 【B】级材料： 根据收住患者特点、护理等级比例、床位 使用率，在部分科室或部分专业实施实行 弹性人力资源调配。 实行弹性调配。 【A】符合“B” ，并 护理人员由护理部门统一调配，效 果良好。 （ ） 【A】级材料： 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。 5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合 护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核 结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现 优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 5.2.4.1 建立基于护理工 作量、质量、患 者满意度、护理 难度及技术要求 的绩效考核办法 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者 满意度、护理难度及技术要求绩效 考核方案。 （ ） 2.绩效考核方案制定应充分征求护 理人员意见。 （ ） 5.2.4.1 【C】级材料： 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度 护理难度及技术要求绩效考核方案,制 定方案时征求护理人员意见。 【B】符合“C” ，并 1.绩效考核方案能够通过多种途径 方便护理人员查询，知晓率 80%。 （ ） 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪 酬挂钩。 （ ） 【B】级材料： 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护 理人员查询，知晓率80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 与评优、晋升、 薪酬挂钩。 【A】符合“B” ，并 绩效考核方案能够体现优劳优得， 多劳多得，调动护理人员积极性。 （ ） 【A】级材料： 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多 得，调动护理人员积极性。 5.2.5 有护理人员在职培训计划、保障措施到位，并有 实施记录。 【C】 1.有护理人员在职培训与考评制度 （ ） 2.有护理人员在职继续教育计划， 并有专职部门和专人负责落实。 （ ） 3.有开展培训的经费、设备设施等 资源保障。 （ ） 5.2.5.1 【C】级材料： 1.有护士的在职继续教育培训制度和考评 制度，提供经费和设施。 2.有在职护士继续教育培训计划，培训内 容针对临床需要及护理专业发展的需要， 突出护士能力的提高。 5.2.5.1 有护理人员在职 培训和考评。 【B】符合“C” ，并 1.培训与考评结合临床需求，充分 体现不同专业、不同层次护理人员 的特点，并与评优、晋升、薪酬挂 【B】级材料： 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不 同专业、不同层次护理人员的特点，并与 钩。 （ ） 2.常规培训经费列入年度预算。 （ ） 评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 【A】符合“B” ，并 制度完善、内容详实，效果明显。 （ ） 【A】级材料： 制度完善、内容详实，效果明显。 【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床 所需的专科护理人员。 （ ） 2.有开展专科护理人员日常训练所 需的师资、设备设施等资源保障。 （ ） 3.按照专科护理领域护士培训大 纲等要求，有本院专科护理人员 培训方案和培养计划。 （ ） 5.2.5.2 【C】级材料： 1.检查有根据医院功能及需要，培养临床 所需的专科护理人员。 2.检查有开展专科护理人员日常训练所需 的师资、设备设施等资源保障。 3.检查按照专科护理领域护士培训大纲 等要求，有本院专科护理人员培训方案和 培养计划。 【B】符合“C” ，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用 专科护理人才。 （ ） 2.有培训效果的追踪和评价机制。 （ ） 3.有市级以上卫生行政部门批准的 专科护理人员培训基地。 （ ） 【B】级材料： 1.检查根据临床需要，恰当培养和使用专 科护理人才。 2.检查培训效果的追踪和评价机制。 3.检查市级以上卫生行政部门批准的专科 护理人员培训基地。 5.2.5.2 落实专科护理培 训要求，培养专 科护理人才。 【A】符合“B” ，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的 【A】级材料： 专科护理人员培训基地。 （ ） 2.根据评价结果，持续改进培训工 作，效果良好。 （ ） 1.检查省级以上卫生行政部门批准的专科 护理人员培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效 果良好。 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评价要点 5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标 准，有质量可追溯机制。 检查要点 责任科室 责任人 不达标原因，下一步整改措施 【C】 1.依据综合医院分级护理指导原则 ，制定符合医院实际的分级护理制度。 （ ） 2.护理人员掌握分级护理的内容。 （ ） 3.有护理级别标识，患者的护理级别 与病情相符。 （ ） 5.3.1.1 【C】级材料： 1.有本院分级护理规章制度、工作规范和 工作标准。 2.护理管理部门对分级护理工作进行指导、 检查、反馈和持续改进，并有相应记录。 3.患者的护理级别与病情相符，并有相应 的级别标识。 4.护士掌握所管患者的护理级别并实施护 理。 5.3.1.1 根据分级护理的 原则和要求，实 施护理措施，有 护理质量评价标 准，有质量可追 溯机制。 【B】符合“C” ，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期 检查，对存在问题有改进措施。 （ ） 2.职能（医务处、护理部等）部门对 分级护理落实情况进行定期检查，评 【B】级材料： 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查， 对存在问题有改进措施。 2.职能（医务处、护理部等）部门对分级 价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 （ ） 护理落实情况进行定期检查，评价、分析， 对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B” ，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改 进措施有追踪和成效评价，体现有持 续改进过程。 （ ） 【A】级材料： 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措 施有追踪和成效评价，体现有持续改进过 程。 5.3.2 依据护士条例 、 综合医院分级护理指导原则 、 临床护理实践指南（2011 版） 等文件要求，规范 护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 依据护士条 例 、 综合医 院分级护理指 导原则 、 临 床护理实践指 南（2011 版） 等文件要求， 规范护理行为， 措施落实到位。 【C】 1.依据护士条例 、 综合医院分级 护理指导原则 、 临床护理实践指南 （2011 版） 等文件要求，制定相关 制度及实施方案。 （ ） 2.开展相关培训和教育。 （ ） 5.3.2.1 【C】级材料： 1.依据护士条例 、 综合医院分级护理 指导原则 、 临床护理实践指南（2011 版） 等文件要求，制定相关制度及实施方案。 2.开展相关培训和教育。 （1) 有分级护理质量控制的流程，各 级护理人员知晓，做到自律。 (2) 有专科护理质量质量控制的流程， 各级护理人员知晓，做到自律。 (3) 按照卫生部“单病种质量监控指 标”的要求，质量质量控制的流程，各级 护理人员知晓，做到自律。 (4) 护理人员对各级别的患者实施护 理评估并记录，落实分级护理措施。 (5) 有分级护理工作落实情况考核和 专科护理技术操作考核记录 (6) 护理人员能及时掌握患者病情及 变化。 【B】符合“C” ，并 护理部应根据已制定的相关制度及实 施方案，定期对各科室开展检查落实 措施到位情况，有记录（ ） 【B】级材料： 有分管院领导定期对落实分级护理、 专科护理工作情况进行讨论与协调。 护理部应根据已制定的相关制度及实施方 案，定期对各科室开展检查落实措施到位 情况，有记录 【A】符合“B” ，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和 成效评价，规范护理行为进程中体现 有持续改进事实。 （ ） 【A】级材料： 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效 评价，规范护理行为进程中体现有持续改 进事实。 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 （重点） 5.3.3.1 优质护理服务 落实到位。 （重点 ） 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长 的优质护理服务领导小组，医院各部 门分工明确，有具体的工作职责或措 施（ ） 2.医院有可操作性的工作方案，有明 确的工作目标、进度安排、重点任务、 5.3.3.1 【C】级材料： 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优 质护理服务领导小组，医院各部门分工明 确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的 相关政策、保障措施（ ） 3.医院有各级关于护理管理人员和护 理骨干（重点是新护士和专科岗位护 士）培训的工作方案或计划（ ） 4.有推进开展优质护理服务的保障制 度和措施及考评激励机制。 （ ） 5.对优质护理服务的目标和内涵，相 关管理人员知晓率80%。 ，护理人员 知晓率 100%。 （ ） 工作目标、进度安排、重点任务、相关政 策、保障措施。 3.检查医院有各级关于护理管理人员和护 理骨干（重点是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或计划。 4.检查推进开展优质护理服务的保障制度 和措施及考评激励机制。 5.检查相关管理人员知晓率80%。 ，护理 人员知晓率 100%。 【B】符合“C” ，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整 体护理模式（ ） 2.落实责任制整体护理工作职责（ ） 3.责任护士每天评估患者，掌握所负 责患者的诊疗护理信息，开展健康教 育、康复指导和心理护理（ ） 4.每名责任护士平均负责患者数量不 超过 8 个（ ） 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳 多得，并与薪酬分配、晋升、评优等 相结合。 （ ） 6.优质护理服务病房覆盖率50%。 （ ） 【B】级材料： 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护 理模式。 2.检查各科室整体护理工作职责。 3.检查责任护士每天评估患者，掌握所负 责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、 康复指导和心理护理；院护理运行病历， 科室医院护理常规，护理操作规程及健 康教育资料，护士在执行各项操作中按 程序进行。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个。 5.检查考评激励机制体现优劳优酬、多劳 多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。 6.优质护理服务病房覆盖率50%。 。 【A】符合“B” ，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与 缺陷改进措施有追踪和成效评价，体 现有持续改进过程。 （ ） 2.患者与医护人员满意度明显提高。 （ ） 【A】级材料： 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷 改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。 2.查看患者与医护人员满意度明显提高资 料，并现场调查。 5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照 顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理 职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4.1 实施 “以病人 为中心 ”的整 体护理，为患 者提供适宜的 护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理 工作模式，制定实施方案，体现护理 人员工作中的责任制。 （ ） 2.依据患者需求制定护理计划，充分 考虑患者生理、心理、社会、文化等 因素。 （ ） 5.3.4.1 【C】级材料： 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作 模式，制定实施方案，体现护理人员工作 中的责任制。 2.查看护理记录，能满足患者生理、心理、 社会、文化需求。 【B】符合“C” ，并 1.依据患者的个性化护理需求制定护 理计划，护理人员掌握相关的知识， 并结合患者实际情况实施“以病人为 中心”的护理，并能帮助患者及其家 属了解患者病情及护理的重点内容。 （ ） 2.科室对落实情况进行定期检查，对 存在问题有改进措施。 （ ） 3.职能（医务处、护理部等）部门对 落实情况进行定期检查，评价、分析， 对存在的问题，及时反馈，并提整改 建议。 （ ） 【B】级材料： 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计 划，护理人员掌握相关的知识，并结合患 者实际情况实施“以病人为中心”的护理， 并能帮助患者及其家属了解患者病情及护 理的重点内容。 2.科室质控记录。 3.职能（医务处、护理部等）部门对落实 情况进行定期检查，评价、分析，对存在 的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B” ，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价, 有持续改进。 （ ） 【A】级材料： 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有 持续改进。 5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征 和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录 规范。 5.3.5.1 护理人员具备 危重患者护理 的相关知识与 操作技能 。 【C】 1.护理人员具备的技术能力包括：危 重患者护理常规及抢救技能、生命支 持设备操作、患者病情评估与处理、 紧急处置能力等。 （ ） 5.3.5.1 【C】级材料： 1.重患者护理常规及技术规范、工作流程 及应急预案。 2 护理经过专科理论和技术培训并考核合 2.护理人员经过危重患者护理理论和 技术培训并考核合格。 （ ） 3.有针对危重患者病情变化的风险评 估和安全防范措施。 （ ） 4.护理人员掌握上述相关的理论与技 能。 （ ） 格。 3.完善的查对交接制度，护士在各种护理 操作过程中，严格执行。 4.专人负责危重患者护理质量评价。 5.健全的身份识别制度，危重患者应佩戴 腕带，护士在护理操作前应至少同时使用 两种患者身份识别方法。 6.患者护理常规，能准确、连续、有 效地为患者 7.客观填写危重患者护理记录。 8.行动受限的危重患者有评估和安全防范 措施。 9. 危重患者转运时有医护人员陪同，并 有交接记录。 10 操作风险告知。 【B】符合“C” ，并 1.由具备上述技术能力的护理人员对 危重患者实施护理。 （ ） 2.职能（医务处、护理部等）部门有 护理人员培训、训练的考核评价机制。 （ ） 【B】级材料： 1.由具备上述技术能力的护理人员对危重 患者实施护理。 2.职能（医务处、护理部等）部门有护理 人员培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B” ，并 对危重患者护理工作中对存在问题与 缺陷改进措施有追踪和成效评价，体 现有持续改进过程。 （ ） 【A】级材料： 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷 改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。 【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范， 工作流程及应急预案。 （ ） 2.有危重患者风险评估、安全护理制 度和措施。 （ ） 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流 程的内容。 （ ） 5.3.5.2 【C】级材料： 1.查看患者护理常规及技术规范，工作流 程及应急预案。 2.查看患者风险评估、安全护理制度和措 施。 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的 内容。 【B】符合“C” ，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有 风险评估和安全防范措施。 （ ） 2.根据专科特点，使用恰当的质量监 测指标并实施监测。 （ ） 3.职能（医务处、护理部等）部门对 落实情况进行定期检查，评价、分析， 对存在的问题，及时反馈，并提整改 建议。 （ ） 【B】级材料： 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险 评估和安全防范措施。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指 标并实施监测。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评 价、分析，对存在的问题，及时反馈，并 提整改建议。 5.3.5.2 有危重患者护 理常规及技术 规范、工作流 程及应急预案， 对危重患者有 风险评估和安 全防范措施。 【A】符合“B” ，并 应用质量监测指标，体现持续改进危 重患者护理质量。 （ ） 【A】级材料： 应用质量监测指标，体现持续改进危重患 者护理质量。 5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术 后护理。 5.3.6.1 【C】 5.3.6.1 1.有患者围手术期护理常规、评估制 度与处置流程。 （ ） 2.对患者及家属做好术前、术后的解 释和教育工作，与记录。 （ ） 【C】级材料： 1.查看医院建立并落实术前评估、术 后支持服务的制度和流程。 2.护士能够全面落实术前评估及术后支持 服务制度，并有相关记录。 【B】符合“C” ，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度 与处置流程，有记录。 （ ） 2.职能（医务处、护理部等）部门定 期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 （ ） 【B】级材料： 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处 置流程，有记录。 2.职能（医务处、护理部等）部门定期开 展围手术期护理评价，改进相关工作。 有围手术期的 护理常规和处 置流程，并有 效执行。 （详见第三章 第一、三节， 第四章第六、 七节标准要求） 【A】符合“B” ，并 落实围手术期护理工作中对存在问题 与缺陷改进措施有追踪和成效评价， 体现有持续改进过程。 （ ） 【A】级材料： 检查有支持持续改进有成效的材料。 5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护 理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.7.1 执行查对制度， 能遵照医嘱正 确提供治疗、 给药等护理服 务，及时观察、 了解患者用药 及治疗反应。 【C】 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有 落实“安全目标”的措施。 （ ） 2.有查对制度并提供符合相关操作规 范的护理服务，有记录。 （ ） 3.有观察、了解和处置患者用药与治 疗反应的制度与流程。 （ ） 4.护理人员知晓并掌握上述制度与流 5.3.7.1 【C】级材料： 1.有各类药品管理制度。 2.各种用药、治疗的操作规程及培训 记录。 3.用药、治疗各环节的查对制度。 4.护士遵医嘱正确给药，掌握 观察要 点、不良反应及意外情况的处 理。 5.有观察、了解和处置患者用药与治 程的内容（ ） 疗反应的制度与流程。 4.护理人员知晓并掌握上述制度与流 程的内容 【B】符合“C” ，并 1.科室有分析、改进措施，相关记录 完整。 （ ） 2.对落实情况进行定期检查，评价、 分析，对存在的问题，及时反馈，并 提整改建议。 （ ） 【B】级材料： 1.检查科室有分析、改进措施，相关记录 完整。 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析， 对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 。 （详见第三章 第一、五节， 第四章第四、 十四节标准要 求） 【A】符合“B” ，并 1.职能（医务处、护理部等）部门有 监督与评价机制。 （ ） 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问 题与缺陷改进措施有追踪和成效评价， 体现有持续改进过程（ ） 【A】级材料： 1.职能（医务处、护理部等）部门有监督 与评价机制。 5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 遵照医嘱为患 者提供符合规 范的输血治疗 服务。 （详见第 四章第十八节 标准要求） 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保 准确无误。 （ ） 2.按照输血技术操作规范进行操作， 观察记录输血过程（ ） 3.有输血反应处理预案、报告、处理 制度与流程。 （ ） 5.3.8.1 【C】级材料： 1. 在输血前，执行严格的查对制度， 确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作。 3.按照规范，进行输血过程的观察、 记录。 4.有输血反应处