人事制度改革方案

临渭区乡镇卫生院人事分配 制度改革实施方案(试行) 为切实加强我区农村卫生工作，稳定农村卫生专业技术队伍，充分调动广大卫生人员工作积极性， 提高乡镇卫生院技术水平和服务质量，根据陕西省人民政府关于进一步加快农村卫生改革发展的若 干实施意见（陕政发200914 号）和陕西省乡镇卫生院人事制度改革指导意见（陕人社发 200936 号）有关政策规定精神，现就乡镇卫生院人事分配制度改革制订如下实施方案: 一、指导思想、基本原则和改革目标 (一) 指导思想:以邓小平理论和“三个代表 ”重要思想及党的十七届三中全会精神为指导 ,贯彻落实以 人为本和科学发展观，坚持公共卫生、医疗服务并重，从我区乡镇卫生院实行全额预算管理的实际出 发,突出乡镇卫生院人事分配制度改革，加强基层卫生人才培养,优化卫生资源配置,提高医疗卫生服务 质量，巩固提高新农合成果，以推行全员聘用制和绩效工资制为重点，逐步建立起院长能上能下，人 2 员能进能出，工资能高能低，有激励、有约束、充满生机与活力，符合我区乡镇卫生院实际的用人制 度和分配机制，促进我区农村卫生事业持续健康发展。 (二) 基本原则:乡镇卫生院人事分配制度改革必须坚持有利于调动卫生人员工作积极性,有利于农村卫 生事业发展,有利于人人享有基本医疗卫生服务目标的实现;必须坚持德才兼备的用人标准,公开、平等、 竞争、择优的原则; 必须坚持成本核算,分配与积累并重的原则; 必须坚持按劳分配、效率优先、兼顾公 平的原则。统筹兼顾，积极稳妥地推进各项改革。 (三) 改革目标:争取在年底前,基本建立起符合我区乡镇卫生院特点的用人制度、分配制度和监管制 度,逐步建立起充满生机与活力的乡镇卫生院管理运行新机制。 二、人事分配制度改革的主要内容: 推行人事分配制度改革的主要目的是解决乡镇卫生院人才结构不合理、监督管理不到位、分配制 度不完善、机制不活、人浮于事等问题。从解决人的问题入手,以全员聘用制和分配机制改革为手段,创 新管理体制和运行机制,进一步提高乡镇卫生院的服务能力,满足人民群众的医疗卫生保健需求。 (一)深化人事制度改革 3 临渭区乡镇卫生院 院长目标责任制量化考核细则 临渭区卫生局 前 言 实施量化考核管理，以工作实绩考核为重点，以目标责任管理为手段，对各乡镇医疗卫生单位工作进行综合考核 评价，是贯彻落实科学发展观、构建和谐社会的客观需要，是促进卫生事业科学、健康、持续发展的必然要求，是实 现医疗卫生单位科学管理、规范管理的重要举措。近几年，我们在加强医疗卫生单位考核管理方面进行了一些探索， 取得了明显的成效，促进了各项工作的开展。为建立一套系统完善、简便易行的考核制度，形成务实高效的长效考核 4 管理机制，充分发挥其引领和导向作用，全面促进各项工作的开展，我们认真总结以往实施目标责任考核管理的经验 和不足，结合当前卫生工作重点，组织有关人员充分调研讨论，制订了临渭区乡镇卫生院院长目标责任制量化考核 细则 。 细则分为行政管理、业务工作（医政管理、公共卫生管理） 、目标考核管理等方面内容。每个部分又分别 明确了考评重点、考核项目、考核方法、考核标准，每个考核点都明确了数量、时间、标准要求，有具体的量化指标， 细则重点突出服务的数量和质量，同时，加大基本医疗在考核中所占的分值，特别是门诊量和住院量的考核分值， 增加了激励考核和重点工作内容，力求作到考核内容全面细致，考核重点切合实际，考核要求具体明确，使乡镇医疗 卫生单位工作的过程、成效能通过考核反映出来，使考核细则成为乡镇医疗卫生工作的指南，成为推进卫生工作发展 的制度保障。 细则是我们结合卫生工作实际，在实施科学管理方面做的一些有益探索，不足之处在所难免。随着形势的发 展和实践的检验，一些考核项目、考核指标还将会根据实际进行修改完善，使之更加科学规范，更加切合医疗卫生工 作实际。 目 录 一、综合目标考核分值分配表1 5 二、行政综合管理考核标准2 三、医院管理考核标准7 四、公共卫生管理考核标准31 五、考核管理及临时性工作58 六、一票否 决59 附：1、激励考核60 2、重点工作60 6 院长目标责任制量化考核分值分配表 考核项目 考 核 标 准 分值 考核项目 考 核 标 准 分值 行 政 综 合 管 理 (15 分) （一）加强专业技术人员管理,不断深化人事分 配制度改革,推行岗位效能工资量化考核管理机制 （二）规范行政管理工作，不断提高行政管理工 作效率 （ 三）规范财务管理，压缩非业务性公用支出 （四）切实抓好党风廉政建设责任制的落实，开 展纠正行业不正之风活动，做好计划生育及安全管 理工作 3.5 分 3 分 3.5 分 5 分 公 共 卫 生 管 理 (30 分) （一）深化公共卫生服务能力内涵建设，继续完善公共卫 生体系建设，明确公共卫生人员职责，细化公共卫生服务内容， 完善突发事件的应急处理机制，加强村卫生室公共卫生和基本 医疗的监督和管理，认真开展对乡医培训工作，做好每季度的 考核工作。预防接种室开展接种工作，接种针次不少于辖区接 种针次数的 10%，辖区群众的满意率不少于 85% （二）加强疾病预防控制工作，做好免疫规划的实施，传 染病监测、地方病的防治及出血热、结核病和艾滋病等重点传 染病的控制工作及地方病防治工作 （三）加强妇幼保健工作，提高孕产妇和儿童的系统管理 率。做好幼托机构的管理工作 （四）开展健康教育和健康促进活动，提高群众健康意识 （五）做好新合疗知识宣传和有关资料信息的收集及上报 工作，协助完成外伤调查工作。 （六）协助卫生监督所做好公共场所、生活饮用水、学校 和幼托机构等卫生监督执法工作 （七）组织开展爱国卫生活动，认真开展创建绿色文明单 位、卫生先进单位活动，做好爱卫、创卫资料的收集整理工作。 2 分 9 分 7 分 2 分 2 分 6 分 2 分 考核管理 （5 分） （一）目标考核管理 （二）临时性工作 3 分 2 分 医 院 管 理 (50 分) （一）坚持依法办院，强化医院管理，加强医院 法制化、规范化、科学化建设，提高管理水平 （二）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩 固基础医疗护理质量，提高医疗服务的安全性和有 效性 （三）落实 “十条禁令”，提高服务意识，改善就 诊环境，方便病人就医，注重诚信服务，构建和谐 医患关系，为病人提供温馨、周到的服务 （四）切实做好乡镇卫生院等级评定、甲级村卫 生室创建及中医适宜技术推广应用工作，提升整体 功能 （五）加强合疗管理，执行相关规定，内部运行 规范，保障参合农民利益 （六）完成门诊、住院质量、数量指标任务 5 分 10 分 5 分 5 分 5 分 20 分 一票否决 发生安全责任事故；出现违反计划生育政策的人和事；出 现医疗事故；辖区出现食品安全责任事故或出现严重违反合疗 政 策 ， 发 生 套 取 合 疗 基 金 现 象 实行一票否决制。 行政综合管理考核标准（15 分） 考 核 项 目 分值 7 （一）加强专业技术人员管理,不断深化人事分配制度改革 ,推行岗位效能工资量化考核管理机制 （二）规范行政管理工作，不断提高行政管理工作效率 （三）规范财务管理，压缩非业务性公用支出 （四）切实抓好党风廉政建设责任制的落实，开展纠正行业不正之风活动，做好计划生育及安全管理工作 3.5 分 3 分 3.5 分 5 分 （ 一 ） 加强专业技术人员管理,不断深化人事分配制度改革,推行 岗位绩效工资量化考核管理机制( 3.5 分 ) 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得 分 1、实行全员聘用制，推行岗位绩效 工资量化考核管理机制，加强考核管 理。（1.2 分） 查资料 无绩效分配方案扣 0.2 分；无绩效量化考核指标扣 0.2 分；量化考核指标未具体到每个岗位及个人扣 0.5 分； 月度绩效考核结果一次未公示扣 0.1 分。 2、借用专业技术人员须报卫生局批 准，不得擅自借入或借出，不得私自 招用临时人员（0.5 分） 查资料 走访了解 擅自借 1 人，借入和借出单位各扣 0.3 分，未经批准招 用临时人员 1 人次扣 1 分，直到扣完为止 人力 资源 管理 （3.5 分） 3、职工月平均工资发放水平（0.5 分） 查资料 工资发放达 100%得满分；工资发放在 95%-99%之间得 0.4 分；工资发放在 90%-94%之间得 0.2 分 8 4、按规定及时为职工办理调资、职 称晋升、评审及退休手续（0.8 分） 查资料 每一项不及时 1 次扣 0.2 分，直到扣完为止。 5、重视单位稳定工作，不稳定因素 及时得到妥善处理（0.5 分） 查资料 职工反映合理的的问题不能得到及时处理扣 0.1 分，致 集体上访扣 0.2 分，卫生局督办的案件不能及时解决不 得分 （二）规范行政管理工作，不断提高医疗卫生单位行政管理 效率（3 分） 考 核 项 目 考 核 内 容 和 要 求 考 核 方 法 评 分 标 准 得 分 备 注 1、 有 年 初 计 划 、 有 每 月 工 作 要 点 ， 有 季 度 工 作 计 划 ， 有 年 度 工 作 总 结 ， 及 时 上 报 各 种 报 表 和 文 件 ， 按 时 参 加 局 级 会 议 ， 及 时 传 达 会 议 精 神 （ 1 分 ） 查 资 料 查 上 报 记 录 缺 一 次 扣 0.3 分 ， 迟 报 一 次 扣 0.1 分 ， 缺 会 一 次 扣 0.5 分 2、 文 档 资 料 管 理 规 范 ， 各 种 资 料 分 类 装 订 （ 0.5 分 ） 查 资 料 缺 一 项 扣 0.1 分 3、 落 实 重 大 事 项 报 告 制 度 ， 要 求 重 大 事 项 有 职 代 会 审 议 记 录 ， 并 报 卫 生 局 审 批 备 案 （ 1 分 ） 查 会 议 记 录 重 大 事 项 不 报 告 发 现 一 次 扣 0.5分 行 政 管 理 (3 分 ) 4、 加 强 值 班 管 理 ， 要 求 总 值 班 记 录 齐 全 ， 值 班 电 话 24 小 时 畅 通 （ 0.5 分 ） 查 值 班 记 录 值 班 记 录 不 全 扣 0.1 分 ， 发 现 值 班 人 员 有 脱 岗 现 象 、 电 话 不 畅 通 不 得 分 （三）规范财务管理，压缩非业务性公用支出 (3.5 分) 考 核 项 目 考 核 内 容 和 要 求 考 核 方 法 评 分 标 准 得 分 备 注 9 （四）切实抓好党风廉政建设责任制的落实，开展纠正行业不 正之风活动，做好计划生育及安全管理工作（5 分） 考 核 项 目 考 核 内 容 和 要 求 考 核 方 法 评 分 标 准 得 分 备 注 1、 实 行 行 风 目 标 责 任 管 理 ， 逐 级 签 订 目 标 责 任 书 ， 落 实 责 任 （ 1 分 ） 查 资 料 未 与 科 室 及 个 人 签 订 目 标 责 任 书 不 得 分 2、 认 真 执 行 国 家 有 关 政 策 规 定 ， 行 风 管 理 有 关 制 度 落 实 到 位 ， 医 药 购 销 程 序 规 范 、 无 乱 收 费 现 象 、 无 开 单 提 成 行 为 ， 严 厉 查 处 违 纪 违 规 行 为 （ 1 分 ） 查 记 录 查 资 料 无 查 处 不 得 分 ， 发 现 一 次 违 规 现 象 扣 0.5 分 ， 扣 完 为 止 不 倒 扣 党 风 廉 政 建 设 及 纠 风 工 作 （ 3 分 ） 3、 实 行 行 风 公 示 制 度 ， 药 品 价 格 ， 医 疗 服 务 价 格 及 服 务 承 诺 上 墙 公 示 （ 1 分 ） 现 场 查 看 调 查 病 人 无 公 示 制 度 扣 0.2 分 ， 无 价 格 公 示 扣 0.6 分 ， 服 务 承 诺 未 上 墙 扣 0.2 分 1、 财 务 管 理 规 范 （ 0.6 分 ） 查 资 料 对 照 事 业 单 位 财 务 管 理 办 法 和 卫 生 局 下 发 的 有 关 财 务 管 理 制 度 ， 一 条 不 符 合 制 度 扣 0.1 分 ， 扣 完 为 止 2、 工 资 按 时 足 额 发 放 （ 0.8 分 ） 查 资 料 在 职 人 员 档 案 工 资 ， 总 体 发 放 100%以 上 得 0.8 分 ， 95 99%之 间 得 0.6 分 ， 9094%之 间 得 0.3 分 ， 低 于 90%不 得 分 3、 压 缩 非 业 务 性 公 用 支 出 （ 0.6 分 ） 查 资 料 根 据 中 心 卫 生 院 和 一 般 卫 生 院 分 别 的 平 均 水 平 ， 高 于 平 均 水 平 15%的 不 得 分 ， 低 于 平 均 水 平 15%的 得 0.6 分 ， 两 者 之 间 的 得 0.4 分 4、 坚 持 财 务 公 开 制 度 （ 0.5 分 ） 查 资 料 一 次 不 公 开 或 不 按 要 求 公 开 扣 0.1 分 5、 提 高 经 营 管 理 水 平 ， 增 加 业 务 收 入 （ 0.5 分 ） 查 资 料 较 上 年 增 长 10%以 上 者 得 0.5 分 ， 增 幅 在 10%以 下 者 得 0.4 分 ， 减 少 10%以 内 者 得 0.2 分 ， 减 少 10%以 上 者 不 得 分 规 划 资 金 管 理 (3.5 分 ) 6、 财 务 报 账 和 统 计 工 作 （ 0.5 分 ） 查 资 料 有 专 人 负 责 ， 报 表 报 送 及 时 、 准 确 ， 一 次 不 及 时 扣 0.1 分 ， 数 据 有 误 扣 0.1 分 ， 扣 完 为 止 10 计 划 生 育 （ 1 分 ） 切 实 做 好 本 单 位 干 部 职 工 计 划 生 育 工 作 ， 建 立 职 工 计 生 档 案 ， 搞 好 “三 查 ”， 落 实 有 关 计 生 管 理 制 度 （ 1 分 ） 查 资 料 有 违 反 计 划 生 育 政 策 不 得 分 ， 有 非 法 胎 儿 性 别 鉴 定 、 非 法 引 产 不 得 分 。 其 它 一 项 不 全 扣 0.3 分 安 全 管 理 （ 1 分 ） 加 强 单 位 安 全 管 理 ， 落 实 安 全 责 任 制 ， 加 强 督 促 检 查 ， 做 好 水 、 电 、 消 防 、 氧 气 、 高 压 容 器 、 毒 麻 药 品 及 防 火 防 盗 工 作 （ 1 分 ） 查 资 料 看 现 场 责 任 制 未 落 实 不 得 分 ， 出 现 安 全 管 理 事 故 不 得 分 ， 每 月 进 行 一 次 安 全 检 查 ， 缺 一 次 扣 0.1 分 医院管理考核标准（50 分） 考 核 项 目 分值 考 核 项 目 分值 （一）坚持依法办院，强化医院管理，加强医院法制 化、规范化、科学化建设，提高管理水平 1、执业行为法制化 2、基础管理规范化 3、管理方式制度化 4、医疗质量和医疗安全管理措施得力 5、突发事件应急救治及时有效 6、严格执行医药价格政策，控制医药用费增长 7、相关质量指标达效率要求 （二）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基 础医疗护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性 1、急诊工作 2、门诊工作 3、病房工作 4、病历质量 5、病案管理 6、血液管理 7、医技管理 8、药品管理 9、医疗废物处置 10、护理质量 （三）落实“十条禁令” ，提高服务意识，改善就诊环 境，方便病人就医，注重诚信服务，构建和谐医患关系， 为病人提供温馨、周到的服务 5 分 0.8 分 0.8 分 0.8 分 0.5 分 0.5 分 0.6 分 1 分 10 分 0.5 分 0.7 分 0.5 分 2.5 分 0.5 分 0.5 分 0.6 分 0.6 分 0.6 分 3 分 5 分 1、优化服务流程，简化服务环节，实行承 诺服务和二十四小时服务 2、医护人员服务态度良好，服务用语规范， 杜绝生、冷、硬、顶、推现象 3、自觉维护病人合法权益，充分尊重病人 的知情和选择权 4、完善监督约束机制，加强医患沟通，改 善医患关系 （四）切实做好乡镇卫生院等级评定、甲级 村卫生室创建及中医适宜技术推广应用工作，提 升整体功能 1、乡镇卫生院等级评定 2、甲级村卫生室建设 3、中医适宜技术推广应用 （五）加强合疗管理，执行相关规定，内部 运行规范，保障参合农民利益 1、合疗管理 2、政策执行情况 3、内部运行 4、合疗服务 （六）完成门诊、住院质量、数量指标任务 1、门诊质量、数量指标任务 2、住院质量、数量指标任务 2 分 1 分 1 分 1 分 5 分 1.5 分 2.5 分 1 分 5 分 1 分 1.5 分 1.5 分 1 分 20 分 10 分 10 分 （一）坚持依法办院，强化医院管理，加强医院法制化、规范 化、科学化建设，提高管理水平（5 分） 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 11 1、组织相关人员认真学习医 疗卫生法律、法规、规章以及 诊疗护理规范、常规，做到依 法执业，行为规范（0.1 分） 组织 5-10 人考试， 参加考试人员分 别为行政科室、 临床科室、医技 科室负责人和专 业技术人员 根据人员考试成绩按比例计分 2、有健全的医疗卫生相关法 律的培训制度和记录（0.1 分） 查阅培训制度和 培训记录 无 制 度 不 得 分 ， 每 季 至 少 组 织 培 训 一 次 ， 缺 一季 扣 0.03 分 ， 培 训 记 录 缺 1 次 扣 0.02 分 3、严格按照诊疗科目执业， 无超范围执业情况（0.2 分） 现场查对诊疗科 室和执业证副本 有超诊疗科目执业范围此项不得分 4、执业人员具有相应岗位的 任职资格，严禁使用非专业卫 生技术人员从事诊疗活动 （0.2 分） 抽查住院病历及 门诊处方人员签 字，核查医务人 员资质证件 发现一人不具备资质要求者，此项不得分， 发现使用非专业卫生技术人员从事诊疗活动 者整个执业行为法制化项目不得分 1、执业行 为法制化 （ 0.8 分） 5、严禁科室出租或承包，不 做虚假医疗广告宣传（0.2 分） 现场查看调查了解 发现虚假广告宣传此项不得分，有科室出租 或承包整个坚持依法办院、强化医院管理大 项不得分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、有健全的院科两级质量管 理组织（医疗、质控、院感、 护理） ，有年度质量管理计划， 并能有效开展质量改进工作 （0.2 分） 现场查看 调阅资料 无组织不得分，无计划扣 0.05 分，无质量改 进措施扣 0.1 分 2、有健全完善的医疗质量管 理制度和各种技术操作规范、 诊疗常规以及医疗安全核心制 度（0.2 分） 查阅资料 管理制度 0.05 分，操作规范 0.05 分，诊疗 常规 0.05 分，核心制度 0.05 分，按检查比 例计分 2、基础管 理规范化 （ 0.8 分） 3、 有 健 全 的 医 疗 质 量 安 全 教 育 制 度 和 医 疗 安 全 管 理 制 度 ， 层 层 签 订 医 疗 安 全 责 任 书 （ 0.2 分 ） 查资料 查记录 缺一项制度扣 0.5 分，每季至少开展一次质 量安全教育，缺一季次扣 0.2 分，未签订医 疗安全责任书扣 1 分，出现医疗安全事故整 个基础管理规范化项目不得分 12 4、有医疗事故防范预案和纠 错追究办法，对发现和存在问 题有处理和改进措施（2 分） 查资料 查记录 无 防 范 预 案 和 纠 错 追 究 办 法 不 得 分 ， 对 发 现 和 存 在 问 题 未 及 时 处 理 和 改 进 扣 0.1 分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、每月进行一次医疗质量检查，检查有标 准、有记录，对检查发现的问题有整改落实 措施（0.2 分） 查检查标准 查检查记录 查整改落实措施 每少检查一次 0.05 分，检查无记录、 无标准扣全分，对检查发现问题无整 改措施一次扣 0.05 分 2、院长行政查房、业务院长查房制度执行 到位（0.2 分） 查院科两级行政、业务查 房记录 每周一次，每少一次扣 0.02 分 3、定期开展“三基三严 ”训练，有计划、有安 排、有落实、有考核和奖惩措施（0.2 分） 查阅相关资料，抽考相关 医务人员训练情况 无计划和安排不得分，考核、奖惩措 施落实不到位扣 0.1 分，抽考医务人员 训练情况，按成绩和比例计分 3、管理方 式制度化 （0.8 分） 4、加强继续医学教育与管理，每月至少举 办一次继续医学学术讲座，每季举办一次业 务技术培训班，按时办理专业技术人员继续 医学教育学分审验（0.2 分） 查资料 少举办一次学术讲座扣 0.02 分，少举 办一期培训班扣 0.03 分，未按时办理 学分审验扣 0.1 分 1、医院领导定期专题研究提高医疗质量和 保证医疗安全工作（0.1 分） 查院长办公会、院医疗安 全委员会及质控记录 每月至少研究一次，少一次扣 0.02 分， 无记录扣 0.05 分 2、医院质量监控内容全面、有效，监控数 据定期分析，与科室目标考核及技术职务评 聘挂钩，有效开展质量持续改进工作（0.1 分） 查院科两级质控资料及改 进措施 无监控内容不得分，内容不全面扣 0.03 分，未进行数据分析扣 0.02 分， 未与考核和评聘挂钩扣 0.02 分，无改 进措施扣 0.03 分 3、建立科学的医患纠纷处置组织体系和处 置程序，有院领导分管，有专人负责（0.1 分） 查领导分工、会议记录、 科室职责 无组织体系和处置程序不得分，无领 导分管扣 0.03 分，无专人负责扣 0.03 分 4、有 健 全 的 医 疗 纠 纷 报 告 制 度 、 报 告 流 程 以及 赔 偿 金 额 登 记 台 账 制 度 （ 0.1 分 ） 查资料 每缺一项扣 0.03 分 4、医疗质 量和医疗 安全管理 措施得力 （0.5 分） 5、医疗争议、重大医疗过失行为和医疗事 故报告率 100%（0.1 分） 查院科两级医疗投诉、医 疗事故登记处理记录 无登记不得分，一例未上报扣 0.03 分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 5、突发 事件应急 救治及时 有效 （0.5 分） 1、有突发公共事件医疗救治预案， 实行 24 小时值班，急救电话通畅， 生命绿色通道通畅（0.1 分） 查资料 现场查看 无预案不得分，发现一次值班人员脱 岗此项不得分，生命绿色通道不畅通 扣 0.05 分 13 2、能切实承担突发公共事件医疗救 治任务，服从调遣，出动迅速，现场 处置有力，临床救治有效（0.15 分） 查急救电话记录和医 疗投诉记录，并进行 急救摸拟演练 无急救电话记录扣 0.03 分，发现一次 急救投诉扣 0.03 分，摸拟演练接听电 话不畅通扣 0.03 分，出动不及时扣 0.03 分，现场处置和临床救治组织不 力扣 0.03 分 3、急救人员相对固定，具有相关资 质，抢救药品、器械齐全，定位放置， 应急使用状态良好（0.15 分） 查急救人员资质，药 品、器械备用情况 人员资质一人不符合规定此项不得分， 药品、器械配备一项达不到要求扣 0.05 分 4、按时上报伤员救治情况（0.1 分） 查 伤 员 救 治 情 况 统 计 表 少上报一次扣 0.02 分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、公示药品价格、医疗服务收费项 目和标准（0.1 分） 现场查看 一项未实行扣 0.03 分 2、有药事委员会，有工作制度，有 采购活动记录，坚持主渠道进药，规 定招标采购的药品应全部招标采购 （0.1 分） 查资料 查记录 查药品采购凭证 无药事委员会不得分，未按规定要 求组成药事委员会的扣 0.03 分，无 工作制度扣 0.02 分，无活动记录扣 0.05 分，发现一次不符合规定采购 者此项不得分 3、严禁利用药品、仪器检查等进行 “开单提成” ，严禁使用回扣、提成及 其他不正当手段从其它医疗机构招揽 病人（0.2 分） 查举报、投诉记录 走访了解群众 发现一例此项不得分 4、禁止在国家规定之外擅自设立新 的收费项目，严禁分解项目、比照项 目和重复收费（0.1 分） 查收费项目、收费标准 和投诉、举报记录 发现一项不得分 6、严格 执行医药 价格政策 和收费标 准，控制 医药用费 增长 （0.6 分） 5、及时处理患者对违规收费的投诉， 医疗收费投诉结案率 100%（0.1 分） 查投诉、举报记录 一例处理不及时扣 0.05 分，结案率 达不到规定要求扣 0.05 分 14 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、药品收入占总收入比例 45%（0.2 分） 查统计报表及相关资料 45% 不得分 2、门诊病人人均医疗费用中药费所 占比例55%（0.1 分） 查统计报表及相关资料 55% 不得分 3、出院病人人均医疗费用中药费所 占比例45%（0.1 分） 查统计报表及相关资料 45% 不得分 4、平均住院日 7 天（0.1 分） 查统计报表及相关资料 7 天不得分 5、入出院诊断符合率 90%（0.1 分） 查统计报表及相关资料 90% 不得分 6、手术前后诊断符合率 95%（0.1 分） 查统计报表及相关资料 95% 不得分 7、择期手术患者术前平均住院日3 天（0.1 分） 查统计报表及相关资料 3 天不得分 8、门诊处方合格率 98%（0.1 分） 抽查门诊和住院处方若 干份 按抽查比例计算，98%不得分 7、相关 质量指标 达效率要 求 （1 分） 9、甲级病案率（无丙级病历） 85%（0.1 分） 抽查归档病案若干份 按抽查比例计算，85%不得分 （二）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗护 理质量，提高医疗服务的安全性和有效性（10 分） 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、急诊设置合理，分区明确，标志醒 目，实行 24 小时接诊（0.05 分） 现场查看 设置不合理扣 0.02 分，分区不明确扣 0.03 分，标志不醒目扣 0.01 分 1、 急诊 工作 （0.5 分） 2、有急诊工作制度、分诊制度、抢救 制度，有常见及重症病人抢救程序且 上墙（0.05 分） 查资料 现场查看 无制度不得分，制度不健全扣 0.02 分，无 抢救程序扣 0.02 分，未上墙扣 0.01 分 15 3、 急 诊 科 （ 室 ） 人 员 相 对 固 定 ， 具 有 相 应 资 格 ， 能 熟 练 使 用 急 诊 设 备 ， 熟 悉 各 种 急 危 重 症 抢 救 程 序 和 操 作 规 范 （ 0.1 分 ） 查人员和资 质现场考核 人员资质一人不符合规定此项不得分 抽查 1-2 名人员，不能熟练使用急诊设备扣 0.03 分，不熟悉抢救程序扣 0.04 分，操作 不规范扣 0.03 分 4、有留观病人记录，且记录规范，急 诊留观时间48 小时（0.05 分） 抽查留观病 历或记录 无 留 观 记 录 扣 0.02 分 ， 记 录 不 规 范 扣 0.015 分 ， 有 一 名 患 者 超 过 48 小 时 扣 0.015 分 ， 不 倒 扣 5、有 急 危 重 病 病 人 抢 救 记 录 ， 且 记 录 规 范 ， 急 危 重 症 抢 救 成 功 率 80%（ 0.05 分 ） 查记录 无抢救记录不得分，不规范扣 0.02 分，抢 救成功率达不到 80%扣 0.03 分 6、急诊处方、急诊病历书写规范，及 时准确（0.05 分） 抽查急诊处 方和病历 按比例计分 7、急救必备设施齐全，急救物品完好 率 100%（0.07 分） 现场查看 达不到要求不得分 8、急救药品品种数量符合要求，补充 及时、有效（0.08 分） 现场查看 一项达不到要求不得分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、门诊布局合理，标牌统一（0.1 分） 现场查看 布 局 不 合 理 扣 0.05 分 ， 标 牌 不 清 扣 0.05 分 2、有 门 诊 工 作 制 度 和 人 员 岗 位 职 责 （ 0.1 分 ） 查资料 现场查看 每项 0.05 分，按比例计分 3、门 诊 日 志 项 目 齐 全 、 记 录 完 整 （ 0.1 分 ） 现场查看 按比例计分 4、门诊病历书写及时、规范（0.1 分） 现场抽查 门诊病历 按比例计分 5、门 诊 处 方 书 写 规 范 、 用 药 合 理 （ 0.1 分 ） 现场抽查 门诊处方 按比例计分 2、 门诊 工作 （0.7 分） 6、输液室干净明亮，输液装置清洁便 捷、排列整齐（0.1 分） 现场查看 有一项不符合要求扣 0.02 分 16 7、各种检查单书写规范，检查合理， 治疗处置得当（0.1 分） 现场抽查门 诊病人检查 申请单和报 告单 按比例计分 1、实行科主任负责制和二级医师值班 制（0.15 分） 查记录 一项未实行扣 0.075 分 2、 有 交 接 班 制 度 ， 交 接 班 记 录 规 范 （ 0.15 分 ） 查制度 查记录 无制度扣 0.05 分，无记录扣 0.05 分，记录 不全扣 0.05 分 3、治疗室布局合理，分区明显，有相 关制度（0.1 分） 现场查看 布局不合理扣 0.03 分，分区不明显扣 0.04 分，无相关制度扣 0.03 分 3、病房 工作 （0.5 分） 4、病房干净整洁（ 0.1 分） 现场查看 发现一处痕迹或杂物扣 0.05 分，不倒扣 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、病历首页所列项目按新规范填写完整、 准确（0.2 分） 缺一项扣 0.05 分，不倒扣 2、一般项目齐全，24 小时完成（0.2 分） 缺 一 项 扣 0.05 分 ， 24 小 时 未 完 成 扣 0.1 分 3、主诉描述确切，用语简明，不超过 20 个字，症状一般不多于 3 个（0.3 分） 主诉不确切扣 0.15 分，与现病史或诊断矛盾、脱 节者扣 0.15 分 4、现病史、既往史、个人史、家族史等内 容详尽（0.2 分） 三史中缺一史，扣 0.05 分，记录不全的扣 0.05 分 5、体格检查书写顺序正确，表述准确，项 目齐全 0.2 分） 缺一项扣 0.02 分，共 0.05 分，表述不准确扣 0.05 分 6、辅助检查合理，报告内容齐全准确，记 录及粘贴规范（0.2 分） 内容不准确，记录、粘贴不规范各扣 0.05 分 7、诊断准确，无遗露，诊疗计划科学、具 体（0.2 分） 诊断不全面，主次不分，不符合规范各扣 0.05 分 8、病程记录及时、详细、有分析，有二级 医师查房和签字（0.2 分） 记录不规范按抽查比例计分，未执行二级医师查 房签字扣 0.1 分 9、执行医疗告知义务并履行签字手续（0.2 分） 无告知记录及各级医生签字各扣 0.1 分 10、手 术 病 历 有 术 前 （ 讨 论 ） 小 结 、 手 术 记录 、 术 后 首 程 记 录 、 并 记 录 规 范 （ 0.2 分 ） 每缺一项扣 0.05 分，记录不规范扣 0.05 分 11、出院记录或死亡记录所列内容填写齐 全，有质控员及各级医师签字（0.2 分） 记录不全，无医师签字各扣 0.1 分 4、病历 质量 （2.5 分） 12、整洁性：病历书写字体工整、整洁、 无涂改、无剪贴、无错别字及自创字，标点 符号使用正确，排列序正确，各页中一般项 目齐全，有页码，签字可辨认全名（0.2 分） 抽查现住病 历和归档病 历 5 份，先 评每份病历 分值，再按 比例计算病 历检查项目 分值 一处不合格扣 0.05 分，书写潦草扣 0.1 分，涂改 或剪贴 5 处以上不得分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 5、病案 管理 1、设有病案室或病案专柜，病案统一保管， 专人负责（0.1 分） 现场查看 一项达不到要求扣全分 17 2、 有 病 案 管 理 制 度 、 病 历 借 阅 制 度 ， 防 火 、防 潮 、 防 盗 、 防 鼠 咬 设 施 齐 全 （ 0.1 分 ） 查资料 看现场 缺 一 项 制 度 扣 0.01 分 ， 制 度 不 健 全 扣 0.02 分 ， 无 防 护 设 施 扣 0.03 分 ， 防 护 设 施 不 全 扣 0.03 分 3、按时收集、整理出院病历，及时分类装 订、归档，住院病历甲级率90%（0.1 分） 现场抽查 出院病历未及时归档扣 0.05 分，累计计算不倒扣，住院病历甲级率达不到 90%扣 0.05 分 4、病案保管完好，符合规范要求，无缺页、 破损、丢失现象（0.1 分） 现场查看 不符合规范扣 0.05 分，有缺页、破损扣 0.05 分， 丢失病历病案管理此项不计分，并追究责任 （0.5 分） 5、有 病 历 借 阅 、 归 还 登 记 册 ， 有 病 历 复 印 、复 制 规 定 公 示 或 说 明 ， 并 按 规 定 复 印 、 复 制 病历 相 关 内 容 （ 0.1 分 ） 现场查看 无登记册扣 0.03 分，无公示或说明扣 0.02 分，不按规定复印、复制病历相关内容扣 0.05 分 1、 必 须 设 有 符 合 输 血 要 求 的 场 所 （ 0.05 分 ） 现场查看 不能满足输血工作要求而输血者不得分 2、临床用血必须由指定采供血机构供给 （0.05 分） 查血液进购 进源和证明 来源不合法或自采自供血者实行一票否决，即血 液管理项目不得分 3、临床用血程序符合要求（0.05 分） 查病历查记录 输血同意书、申请单、记录单、不良反应回报单缺一项扣 0.01 分，不倒扣 4、 受 血 者 输 血 前 血 液 检 查 项 目 齐 全 （ 0.05 分 ） 查检查记录 BHV 抗原、HCV 抗体、HIV 抗体、梅素抗体缺一 项扣 0.01 分，不倒扣 5、输血实行双签双配制度、发取血核对制 度、输血反应登记制度、差错事故登记制度 （0.1 分） 查制度及执 行制度的有 关记录 缺一项扣 0.01 分 6、临床用血合理，医护人员能熟知用血知 识和输血适应症，熟练掌握临床用血基本不 良反应的处理（0.1 分） 现场考核 根据考核情况计分 6、血液 管理 （5 分） 7、血样保存及血样、血袋无害化处理符合 规定要求（0.1 分） 查记录 现场查看 血样应保存 7 天，每少一天扣 0.01 分，使用后未 消毒、毁形处理者扣 0.05 分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、有各项工作制度和操作规范（0.1 分） 现场查看 按比例扣分 2、工作人员熟练掌握仪器、设备性 能和操作规程（0.1 分） 现场提问 根据提问情况得分 3、仪器设备保养完好，运行正常， 完好率80%，使用率达 100%（0.1 分） 现场查看 完好率达不到 80%扣 0.05 分，使用率达不到 100%扣 0.05 分 7、医技 管理 （0.6 分） 4、检验标本收集准确无误，处理及 时，有查对制度，无标本及化验单丢 失，实名发放（0.1 分） 现场查看 丢失标本及报告单扣 0.05 分， 无签字薄扣 0.02 分，缺签字扣 0.03 分 18 5、检验报告及时准确，各种记录项 目齐全、完整字迹清楚，无涂改，签 全名，各种报告建立原始登记（0.1 分） 现场抽查 按抽查比例计分 6、能全面开展各项常规检验和生化 检验项目（0.1 分） 实地查看 缺一项扣 0.01 分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、严格执行药品管理的有关法律、 法规和规定，有药事委员会工作情况 及药品管理制度（0.1 分） 查记录 查制度 未组织学习和落实扣 0.03 分， 无药事委员会工作情况扣 0.04 分，无制度扣 0.03 分 2、药品的购进与保管，有供应商资 质，有购进记录，有药品保养记录 （0.1 分） 查记录 无供应商资质扣 0.03 分，无购 进记录扣 0.04 分，无药品保养 记录扣 0.03 分 3、严格执行 处方管理办法 ，门诊 处方合格率98%，每季度对处方点 评一次（0.1 分） 现场抽查 查资料 达不到98%扣 0.05 分，缺一 次点评扣 0.05 分 4、药品分类摆放整齐，无伪劣过期 失效药品（0.1 分） 现场抽查 药品摆放混乱扣 0.05 分，有一 种过期伪劣药品此项不得分 5、 “毒、麻、精、放”药品实行专人专 柜专账管理，用药处方专册登记，项 目填写、复核签字齐全，回收、消毁 有登记和监督，记录完整（0.1 分） 现场检查 未实行专人专柜专账管理不得 分，用药处方未专册登记扣 0.03 分，项目填写、复核签字 不全扣 0.02 分，回收、消销无 记录扣 0.05 分 8、药品 管理 （0.6 分） 6、严格执行调剂规程，做到“四查十 对”，划价准确率达 100%（0.1 分） 抽查处方 5-10 份 未做到“四查十对” 扣 0.05 分， 达不到 100%不得分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 1、 有 医 疗 废 物 管 理 组 织 和 管 理 制 度 （ 0.05 分 ） 查资料 现场查看 每项 0.01 分 2、有医疗废物管理工作流程，医疗废物流 失、泄漏、扩散和意外事故应急方案 （0.05 分） 查资料 每项 0.01 分 9、医疗废 物处置 （0.6 分） 3、科室盛放医疗废物的容器要有明显警示 标识（感染性、损伤性、病理性、药物性、 化学性） ，加盖，无破损，无渗漏（0.05 分） 现场查看 无容器不得分，无标识扣 0.03 分， 未加盖扣 0.015 分，有破损、渗漏 扣 0.015 分 19 4、对 医 疗 废 物 按 分 类 目 录 进 行 分 类 收 集 （ 未 实 行 集 中 处 置 的 分 类 前 必 须 进 行 初 处 理 ）， 及 时 上 交 暂 存 点 ， 转 运 单 项 目 填 写 齐 全 、 规 范 （ 0.1 分 ） 查资料 现场查看 应初处理而未处理的扣 0.05 分，未 及时上交扣 0.025 分，项目填写不 全扣 0.025 分 5、暂 存 点 远 离 医 疗 区 ， 并 设 置 明 显 的 警 示 标 识 和 防 渗 漏 、 防 鼠 、 防 蝇 、 防 盗 以 及 预 防 儿 童 接 触 等 安 全 措 施 ， 定 期 对 暂 存 点 消 毒 和 清 洁 （ 0.05 分 ） 现场检查 暂存点不符合设置要求扣 0.01 分， 无标识扣 0.01 分，无安全措施扣 0.015 分，未定期消毒、清洁扣 0.015 分 6、有 医 疗 废 物 日 产 日 清 汇 总 表 ， 且 项 目 填 写 齐 全 ， 记 录 详 实 。 实 行 集 中 处 置 的 ， 有 医 疗 废 物 专 用 转 移 单 ， 交 接 转 运 规 范 ， 项 目 填 写 齐 全 。 未 实 行 集 中 处 置 的 应 及 时 焚 烧 深 埋 处 置 ， 并 有 焚 烧 、 深 埋 原 始 记 录 （ 0.1 分 ） 查资料 现场查看 无汇总表扣 0.025 分，项目填写不 全扣 0.025 分，集中处置的无专用 转移单扣 0.01 分，交接不规范、项 目填写不齐全扣 0.01 分，焚烧、深 埋处置的未及时处置扣 0.015 分， 无原始记录扣 0.015 分 7、定期开展医疗废物管理知识培训，培训 有记录，培训效果有考核（0.1 分） 查培训记录和考核 未培训不得分，无记录扣 0.25 分， 无考核扣 0.25 分 8、对辖区内村卫生室、个体诊所医疗废物 实行统一管理，有村卫生室、个体诊所医 疗废物管理制度、工作流程和回收记录 （0.1 分） 查资料 调查了解 未实行统一管理不得分，无制度和 工作流程每项扣 0.25 分，无回收记 录扣 0.25 分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 10、护 理 质量 （3 分） 建立健全护理管理机制：（0.2 分） 1、医 院 有 专 职 护 士 长 （ 0.05 分 ） 2、 护 理 部 能 切 实 行 使 下 列 职 权 ： （ 0.1 分 ） （1）负责全院护理质量管理（0.05 分） （2）负责全院护理人员培训，院内调 配、定岗、考核、奖惩（0.05 分） 3、 床 位 与 病 房 护 士 不 少 于 1： 0.4（ 0.05 分 ） 1、查护理组织管理人员 名单 2、查护理质控、护理人 员院内调配、培训及考核 记录 3、查病区床位及护士编 制 1、不符合要求扣 0.05 分 2、不符合要求扣 0.1 分 3、不符合要求扣 0.05 分 20 护理质量控制：（0.3 分） 1、有护理安全管理制度及措施，危重 昏迷病人有安全防范设施无意外发生 （0.06 分） 2、 有 差 错 事 故 登 记 报 告 处 理 制 度 （ 0.06 分 ） 3、严格执行查对制度，病区每周大查 对 2 次，护士长每周最少参加大查对 1 次（0.06 分） 4、毒麻药品专人专柜管理，输血单、 输液卡、内服外用药标签明确、放置 合理，做到用氧安全（0.06 分） 5、有护理质量标准及质控办法，护理 部每季、科室每月对护理质量进行检 查、考评，有动态评价，对查出存在 问题有改进措施（0.06 分） 1、查护理部及病区制度、 措施，现场查看昏迷病人 2、查护理部及 2 个病区 的护理差错事故讨论记录 3、查 2 个病区大查对记 录，现场查看护士查对制 度的执行情况 4、现场查看 5、查护理部及 2 个科室 的护理质量检查、考评记 录 1、无制度及措施扣 0.03 分， 危重昏迷病人无安全防范设施 扣 0.03 分，有意外发生此项不 得分 2、护理部每季、科室每月进行 护理差错事故讨论分析，缺一 次扣 0.01 分，发现护理事故不 得分 3、记录不全扣 0.03 分， 现场查看执行查对制度不严扣 0.03 分 4、毒麻药品未加锁、 无专人管理扣 0.01 分，无输液 卡扣 0.01 分，内服外用药标签 不明确扣 0.02 分，未做到安全 用氧各扣 0.02 分 5、无标准及 质控办法扣 0.02 分，未进行护 理质量检查扣 0.02 分，无动态 评价对存在问题无改进措施扣 0.02 分 考核项目 考核内容和要求 考核方法 评分标准 得分 备注 护 理 常 规 和 护 理 技 术 操 作 规 程 ： （ 0.3 分 ） 护理部及科室有护理常规及护理技术操作规 程，并认真执行 1、抽查 2 个病区各 2 名护士进行 专科疾病护理常规考核 2、抽查 2 个病区分级护理质量标 准落实情况，查重点病人护理效果 3、抽 2 名护士进行