人民医院见习病例

以下是我们在 人民医院 见习的病历，原病例是 1 号的，现写 病例是 2 号的，有橙色下划线的是我自己加上或稍有改动的， 紫色字是表达不准或不清楚的，如有表达错误或不准确、漏的 你们自己改或添加哈，若方便的话可以转告我， much thanks! 基本信息： 人民医院心内科+8 床 住院号： 235626 女 72 广西桂林 退休 已婚 汉 王在连 广西桂林兴安县 2011 年 11 月 1 日上午 11 时 15 分 主诉：突发右侧肢体无力两小时余 现病史：患者自述于今天上午九点钟左右无明显诱因下突发右 侧肢体无力，右手持物无力，不能行走，伴恶心、呕 吐，无头昏、头痛，无复视、耳鸣，无言语困难、吞 咽困难，无意识障碍、抽搐及二便失禁。病后家人立 即送患者到我院急诊。查头颅 CT 示左侧基底节区脑 梗塞，急诊以“脑梗塞”收入院。患者入院当天（11 月 1 日） ，精神差，急性面容，未进食，大小便未解， 体重无明显变化。今天（11 月 2 日）上午十点半查房， 患者精神明显好转，吞咽正常，二便正常。 既往史：今年六月患脑梗塞，治疗后无后遗症，有高血压病史。 现未服用降压药，否认糖尿病、心脏病、肝炎、结核 病史，否认重大外伤、脑肿瘤、手术及输血史，否认 食物及药物过敏史，预防接种史具体不详。经系统回 顾未见明显异常。 个人史：出生生长于原籍，否认到过流行病疫区及疫水接触史。 无烟、酒及其他特殊嗜好。否认冶游史。 月经、生育史：13（5-7/28-30）50 岁（不会用数学公式表示， 自己改哈） ，现已绝经多年，平常月经正常，量 中等，白带正常。育有 3 女 1 儿，均体健。 家族史：否认家族性传染病及遗传病史。 体格检查 T36.5 P70 次/分 R20 次/分 Bp176/93mmHg 身高体重未测 一般情况：发育正常，营养中等，正立体型，神志清醒，问答 切题，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤、口唇无发绀及黄染，无皮下结节、皮疹及出 血点，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常 淋巴结：未触及。 头颅及器官：正常大小无畸形、压痛，无外伤及瘢痕，巩膜无 黄染，结膜无充血。两侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。无鼻扇，鼻腔及外耳道无异常分泌物， 口唇无发绀，舌体大小、色泽正常，无震颤及偏 斜，咽不红，扁桃体不大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸部： 胸廓：对称，无畸形。 肺脏：视诊呈胸式呼吸，触诊双侧呼吸运动均等，语颤对 称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，叩诊双肺清音。 听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩 擦音及捻发音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界 不大，HR20 次等（不知道表达的是什么） ，律齐， 瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦 感。 周围血管征：阴性。 腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脏 肋下未触及，脾脏、肾脏均未触及。腹中部叩诊为鼓音， 无移动性浊音，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器：未检 脊柱四肢：生理弯曲存在，双下肢无浮肿。 神经系统：神志清醒，发音清晰，对答切题，查体合作。角膜 反射存在，瞳孔对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌 居中，颈软，耸肩无力或不能。咬肌肌力正常，右 上肢近端肌力级，远端肌力级；右下肢肌力 级；左侧肢体肌力正常，肌力级；右侧肢体痛觉 迟钝，左侧肢体痛觉正常；右趾（除外拇趾）定位 失准。脑膜刺激征（-） ，Babinski 征(+)；右侧膝 腱反射、跟腱反射均减弱，浮髌试验未引出，髌阵 挛、踝阵挛（-） 。 实验室及器械检查 头颅 CT:2011、11、 1 本院临时报告：左侧基底节区脑梗塞 初步诊断：1.脑梗塞 2. 高血压级（极高危级）