人禽流感的诊断和治疗

人禽流感的诊断和治疗 中日友好医院呼吸内科 林江涛 禽流感(avian influenza) 是由甲型流感病毒引起的 一种禽类急性呼吸道传染病。由 H5 、H 7 亚型禽流感病毒 株引起的，又称为高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza ，HPAI) ，属烈性传染病。世界动物卫 生组织(OIE) 将其列为 A 类动物疫病，我国将其列为一类 动物疫病。其中某些亚型可由禽类传播并感染人类，称为 人禽流感。通常临床表现严重，病死率高，已引起有关部 门的高度重视。1997 年 5月 ，我国香港特别行政区 1 例 3 岁儿童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年 8 月 经美国疾病预防和控制中心以及世界卫生组织(WHO) 荷兰 鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒 H5N1引起的人 类流感。之后相继有 H9N2 、H 7N7感染人类和 H5N1再次感 染人类的报道。2004 年 1月 亚洲禽流感的流行，给经济 造成了极大损失，在一些国家出现了人类感染和死亡病例， 并有继续蔓延和扩大的趋势。 我国一、二、三类动物疫病名录 1 病原学概述 2 流感病毒是正黏病毒科的一种 RNA 病毒，分为甲、乙、 丙 3 型 1 。甲型流感病毒呈球形，直径 80120nm ，有 包膜。包膜由基质蛋白、双层类脂质和糖蛋白组成。其糖 蛋白位于病毒颗粒表面。包膜分内、外两层。内层包膜由 基质蛋白 M1 构成。M 1在颗粒核蛋白体(vRNP) 的包质、包 核间的有序转移及病毒体的成熟过程中具有重要的调节作 用。外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有 3 种病毒蛋白： 血凝素(hemagglutin) 、神经氨酸酶(neuraminidase) 和 基质蛋白 M2 等成分。血凝素是主要抗原，与病毒在宿主 细胞的粘附和侵入有关，能使人体产生抗体而对机体具有 保护作用，但其变异较快。神经氨酸酶为另一种重要抗原， 能促进病毒的释放，有助于感染扩散，其抗体无保护作用。 由于血凝素的不断变异以及人与动物之间病毒基因可重组 特性，有的动物病毒株可直接感染人群，明显增加了预防 的难度。双层类脂质和基质蛋白(M 1) 分别位于包膜内侧， 起到稳定病毒结构的作用。病毒核心内由核蛋白(NP) 、RNA 和聚合酶蛋白等组成，形成具有特定空间构象的结 构，称为 vRNP ，具有依赖 RNA 的 RNA 聚合酶活性。 3 禽流感病毒 高倍电子扫描显微镜拍摄的 H5N1型禽流感病毒 高解析特写照片 依其外膜血凝素(H) 和神经氨酸酶(N) 抗原的不同， 可分为 15 个 H 亚型(H 1H 15) 和 9 个 N 亚型(N 1N 9) 。 甲型流感病毒除感染人外，还可感染猪、马、海洋哺乳动 物和禽类。目前为止已证实即可感染禽类又可感染人的主 要为 H5N1 、H 9N2和 H7N7 ，但以 H5N1引起的病情重，病死 率高。我国也曾于 1999 年证实 H9N2 可以感染人类 2 。 2 临床表现 潜伏期通常为 13 d ，一般不超过 7 d。任何年龄均 可患病，无性别差异。 急性起病，早期表现类似普通流感。主要为发热，体 温大多持续在 39 以上，热程 17 d ，一般 34 d。 全身中毒症状较重，如头痛、乏力、周身肌肉酸痛，可伴 有流涕、鼻塞、咳嗽和咽痛等呼吸道症状。部分患者可有 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、稀水样便等 消化道症状。婴儿的临床症状往往不典型，可见高热；部 分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象； 新生儿常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常 4 伴有肺炎，病死率高。重症患者可有肺部实变体征。 人禽流感通常较普通型流感病情重，病死率高。预后与感 染的病毒亚型有关。感染 H9N2 、H 7N7者，大多预后良好； 而感染 H5N1者预后较差。部分患者病情发展迅速，出现肺 炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞 减少、肾功能衰竭、败血症、多器官功能衰竭(MODS) 、 休克及 Reye 综合征等多种并发症而死亡。病死率可高达 30 %或以上。1997 年香港禽流感造成 18 人感染，6 人死 亡。 影响疾病预后的危险因素除病毒亚型外，还包括年龄 (幼儿、高龄) 、基础疾病、住院及治疗是否及时、是否 发生肺炎、白细胞降低及淋巴细胞减少等。 3 诊断 3. 1 流行病学史 人禽流感是由鸡、鸭等家禽，特 别是鸡的流感传染给人的，所以，一般是鸡的流感在前， 人禽流感在后，这是诊断人禽流感的重要流行病学特点和 依据。若患者 1 周内曾到过疫区，或与家禽有密切接触史 如从事家禽养殖、贩卖、运输、屠宰、加工业或在发病前 1 周内去过家禽饲养场所(或货挡) ，应警惕其患人禽流 感的可能。 5 禽流感病毒易感动物的种类有哪些？ 3. 2 实验室及辅助检查 3. 2. 1 外周血像 血白细胞计数不增高或减低， 淋巴细胞比例相对增加，重症病人淋巴细胞可出现降低。 3. 2. 2 血液生化学 可出现转氨酶、心肌酶学及 肾功能改变。 3. 2. 3 胸部影像学检查 重症患者可出现单侧或 双侧肺炎，少数伴胸腔积液。 3. 3 病原学检查 3. 3. 1 病毒分离 从患者呼吸道标本中(如鼻咽分 泌物、口腔含漱液、器官吸出物或呼吸道上皮细胞) 分离 出禽流感病毒。 3. 3. 2 病毒抗原检测 从患者呼吸道标本中采用 RT -PCR 法检测到禽流感病毒亚型特异性 H 基因，或用禽 流感病毒 H 亚型特异性单克隆抗体直接免疫荧光法或酶联 免疫法检测到禽流感病毒抗原。 6 3. 3. 3 血清学检查 发病初期和恢复期双份血清 抗禽流感病毒抗体滴度有 4 倍或 4 倍以上升高，有助于 回顾性诊断。 结合上述流行病学史、临床表现、实验室检查，结合 禽流感病原学检测结果，排除其它表现类似的疾病，可以 作出人禽流感的诊断。 34 诊断分类 341 医学观察病例：曾到过疫区，或与禽类及其 排泄物、分泌物等有密切接触史，1 周内出现流感样症状 者。对与人禽流感患者有密切接触史者，如在 1 周内出现 流感样症状也应对其进行医学观察。 342 疑似病例：有流行病学史和临床表现，患者 呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和 H 亚型单克隆抗体 抗原检测阳性者。 343 确诊病例：有流行病学史和临床表现，从患 者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用 RT-PCR 法 检测到禽流感 H 亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份 血清抗禽流感病毒抗体滴度有 4 倍或以上升高者。 4 治疗 7 4. 1 治疗原则 4. 1. 1 隔离患者，加强通风和空气消毒。 4. 1. 2 加强支持治疗和预防并发症 充分休息、 多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年 患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明 确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 4. 1. 3 及早应用抗流感病毒药物治疗 早期应用 抗流感病毒药物可改善症状，缩短病程，减少并发症的发 生和降低病死率。 4. 1. 4 合理应用对症治疗药物 可应用解热镇痛 药、缓解鼻粘膜充血药物、止咳祛痰药物等。儿童忌用阿 司匹林及其它水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和 神经系统并发症即 Reye 综合征发生相关，偶可致死。 4. 2 抗流感病毒药物治疗 及早应用抗流感病毒药 物治疗 3 ，4 。在发病 12 d 内使用才能取得最佳疗效。 现有抗流感病毒药物有离子通道 M2阻滞剂和神经氨酸酶抑 制剂两类。 4. 2. 1 离子通道 M2阻滞剂 是传统的治疗甲型流 感病毒药物，有金刚烷胺(amantadine) 和金刚乙胺( 8 rimantadine) 两种，我国仅有金刚烷胺。这两种药物通 过阻抑 M2蛋白，抑制病毒脱衣壳，阻止病毒复制的启动。 金刚乙胺的口服吸收率可达 90 % ， 其血药峰值浓度为金 刚烷胺的 44 %46 %。药物半衰期前者(3036 h) 比后 者(1625 h) 约增大 210 倍。给药后达到峰值浓度的时 间前者为 26 h ，后者为 24 h ，前者曲线下面积 (AUC) 比后者增大 215 倍。金刚烷胺以原形从尿排出，而 金刚乙胺仅 1 %以原形排出体外，其余以邻、对、间位羟 基化的 3 种代谢产物排除。该类药物有明显的头晕、嗜睡、 易激动，甚至共济失调等中枢神经系统副作用。有癫疒间 病史者忌用。有资料证实，金刚烷胺和金刚乙胺比较，患 者对后者的耐受性更佳。由于该类药物副作用过大，并且 易出现耐药毒株的传播，限制了其在临床上的应用。成人 剂量金刚烷胺为 200mg ，金刚乙胺为 100mg ，均每日口 服 2 次。参考剂量见表 1。肾功能不全患者的剂量调整： 金刚烷胺的剂量在肌酐清除率0.835mL/ s (50mLmin -1) 时酌量减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透 对金刚烷胺消除的影响不大。肌酐消除率 0.167mL/ s(10mLmin-1) 时金刚乙胺推荐减少为 100mg/ d ，但只 要有肾功能不全包括老年患者均应密切监测其副反应。 4. 2. 2 神经氨酸酶抑制剂 神经氨酸酶是流感病 毒表面主要的糖蛋白之一，具有唾液酸酶的活性，唾液酸 9 酶也广泛存在于动物和其它微生物，与微生物对人体的致 病性密切相关。其功能是裂解病毒糖结合物末端的唾液酸 残基，从而加速病毒从感染的细胞中释放出来。这种酶是 病毒在体外复制的必须成分，很可能也是病毒在人体内复 制的必须成分。此外，神经氨酸酶还可以阻止呼吸道粘膜 对流感病毒的灭活，可以促进病毒对呼吸道粘膜的感染。 神经氨酸酶的作用表现在：(1) 促进病毒颗粒从受感 染的宿主细胞中释放；(2) 阻止病毒从宿主细胞释放后互 相凝聚； (3) 清除呼吸道粘液中的唾液酸，阻止病毒的 失活； (4)促进病毒颗粒侵入呼吸道上皮细胞。神经氨酸 酶抑制剂可阻断此酶的活性，从而改变病毒的正常凝聚和 释放功能，因而阻止病毒感染的扩散。 神经氨酸酶抑制剂是一类新型的抗流感病毒药物。由 于疗效和安全性优于其它抗流感病毒药物，因此具有良好 的临床应用前景。并且国外已有多项研究证实，对 H5N1 10 和 H9N2 病毒株有效 5 ，6 。目前已应用于临床的神经氨酸 酶抑制剂有以下两种: 扎那米韦(zanamivir) 和奥司他韦 (os-eltamivir) 。 扎那米韦口服生物利用度低，只有 2 % ，体内分布容 积小(AUC 184gL -1h-1) ，肾脏清除快，所以该药只能 作为局部用药，经鼻腔或口腔吸入给药。在室温下稳定， 但常需保存在 4 的环境中。鼻腔内给药和吸入给药的绝 对生物利用度为 10 %和 20 % ，吸入给药约有 20 %沉积在 呼吸道及肺内，24 h 后痰中仍能监测出该药。该药最常 见的副作用是鼻部不适、腹泻、恶心、头痛、支气管炎、 咳嗽和咽痛等。由于该药只能吸入给药，许多患者难以接 受这种用药方式，例如婴儿和体质虚弱的老年人吸入用药 都有困难，并且吸入用药在呼吸道内无法达到持续有效的 药物质量浓度，所以也无法达到更高的保护效果。 奥司他韦商品名：TamifluTM (达菲) ，是第二个上市 的神经氨酸酶抑制剂，1999 年 10月 被批准在瑞士上市。 最近有研究证实，口服奥司他韦既具有治疗急性流感的作 用，也具有预防季节性流感的作用 7 ，8 。对流感相关疾 病的保护效果高于对流感病毒感染的保护。为此该药对免 疫抑制的人群更有意义 3 ，4 ，8 。已证实对 H5N1 病毒株 有效。 11 奥司他韦的耐受性较好，最主要的不良反应是恶心， 其发生率约 12.1 %14.6 % ，而与食物一起服用基本上 可以避免这种反应。呕吐的发生率约为 2.5 %2.7 %。值 得注意的是，餐后用药还可以增加该药的生物利用度。为 此，建议该药在餐后服用。奥司他韦：成人 75mg ，每天 2 次，连服 5 d ，应在症状出现 2 d 内开始用药。儿童 用法见表 2 ，1 岁以下儿童不推荐使用。扎