儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表

小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径试点 病例观察表 填表说明 1本表制定依据于国家中医药管理局医政司编制的22个专业95个病种中医临床路径中儿 科肺炎喘嗽中医临床路径与22个专业95个病种中医诊疗方案儿科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案。 2每例进入肺炎喘嗽中医临床路径的患者均由主管医师填写本表，并作为原始数据保存。 3本表第 6 页为“进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报 中医临床路径评估表（含费用评估表 、 临床疗效评估表 、 中医特色评估表 、 执行情况评 估表 、 患者满意度调查表 ）的汇总依据。 编 号： 患者姓名： 门 诊 号： 监 护 人： 观察日期： 观察医生： 试点单位： 1 辽宁中医药大学附属医院 2 广西中医学院第一附属医院 3 长春中医药大学第一附属医院 4 吉林省中医药科学院 5 牡丹江市中医院儿科 6 厦门市中医院 7 河南省南阳市中医院儿科 8 河南省平顶山市中医院 9 天津中医药大学第一附属医院 10 江苏省中医院 11 上海中医药大学附属龙华医院 12 湖南中医药大学第一附属医院 13 成都中医药大学第一附属医院 14 广东省中医院 15 河南省中医院 16 河南中医学院第一附属医院 17 安阳市中医院 18 山东中医药大学附属医院 国家中医药管理局重点中医专科儿科肺炎喘嗽协作组 2011 年 4 月 1 人口学资料 姓名： 拼音缩写： 性别： 男 女 出生年月： 年月日 年龄： 岁月 联系人姓名： 联系电话： 家庭住址： 邮编： 身高： cm 体重： kg 一、进入路径标准 是 否 1第一诊断符合中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证 诊断疗效标准 （ZY/T001.4-94） 。 （ ） （ ） 2第一诊断符合西医诊断标准：参照“儿童社区获得性肺炎管理指南(试行) 中的 诊断依据， （中华医学会儿科学分会呼吸学组、 中华儿科杂志编辑委员会 2006 年） （ ） （ ） 3肺炎轻症的患者 （ ） （ ） 4患儿父母或其他法定监护人知情同意者 （ ） （ ） 如果以上任何一项回答“否” ，则患者不能进入试点 二、排除标准 是 否 1进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肺炎喘嗽中医 临床路径流程实施 （ ） （ ） 2进入路径时为肺炎重症患者 （ ） （ ） 3正在进行本路径之外的其他治疗方案者 （ ） （ ） 4对本路径中治疗方法或治疗药物过敏者 （ ） （ ） 如果以上任何一项回答“是” ，则患者不能进入试点 肺炎主要症状体征评分表 正常（0分） 轻度（3分） 中度（6分） 重度（9分） （1）气喘 （呼吸次数） 呼吸平稳，次数在相应年龄正常值范 围内 超过相应年龄正常 值上限10次/分， 无鼻煽、三凹征 超过相应年龄正常 值上限1120次/分， 和/或间断喘憋、鼻 煽、三凹征 超过相应年龄正常 值上限21次/分， 和/或持续喘憋、鼻 煽、三凹征。 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） （2）咳嗽 无 偶作，每咳单声 阵作，每咳数声 频咳，每咳多声，引发呕吐，影响作 息 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） （3）痰壅 无 喉中时有痰声，少 痰 喉中痰嘶，痰黄 喉中痰吼，痰黄量 多 正常（0分） 轻度异常（3分） 中度异常（6分） 重度异常（9分） （4）肺部 听诊 呼吸音清晰 呼吸音降低，粗糙，或闻及中湿啰音 一侧肺部中、细湿 啰音，和/或少许喘 鸣音 两侧肺部中、细湿 啰音，和/或显著喘 鸣音。 2 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分）（5）发热 （腋温） 37.2 37.338.2 38.339.0 39.0 正常（0分） 轻度异常（3分） 重度异常（6分）（6）X线全 胸片 两肺野清晰 肺纹理增多、增粗、紊乱 可见小点片状模糊阴影 病情分度标准 轻度，主症积分14分；中度，主症积分1528分；重度，主症积分2942分。 3 时间 进入路径第 1 天情况（_年_月_日） 主要诊疗 工作 询问病史、体格检查、舌象、指纹 采集中医四诊信息 进行中医证候判断： 风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症，必要时监护 与监护人沟通，向其交待病情及注意事项 主要症状 和体征 气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音： 有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X 线全胸片： 有 无 评分： 重点医嘱 长期医嘱 儿科护理常规 分级护理 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养） 辨证内服中药汤剂、中药煮散剂 银翘散合麻杏石甘汤加减 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 黄连解毒汤合三拗汤加减 人参五味子汤加减 沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减 其他 辨证使用中成药或中药针剂 小儿肺热咳喘口服液 金振口服液 猴枣散 热毒宁注射液 喜炎平注射液 外治法 药物敷胸疗法 药物穴位敷贴疗法 肺炎贴经皮治疗 雾化吸入疗法 药物敷脐疗法 中药灌肠法 拔罐疗法 天灸疗法 儿科内科基础治疗 临时医嘱（必需的检查项目） 血常规、尿常规、便常规； C 反应蛋白（CRP） ； 血生化检测； 肺炎支原体检测。 胸部 X 线片。 其他检查 对症处理 主要护理 工作 护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 静脉抽血 有无变异 及原因分 析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表 现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 4 5 时间 住院第 23 天情况（_年_月_日） 主要诊疗 工作 采集中医四诊信息 进行中医证候判断： 风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 防治并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 完善入院检查，据检查结果予相应处理 注意病情变化 主要症状 和体征 气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音：有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X 线全胸片：有 无 评分： 重点医嘱 长期医嘱 儿科护理常规 分级护理 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养） 辨证内服中药汤剂、中药煮散剂 银翘散合麻杏石甘汤加减 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 黄连解毒汤合三拗汤加减 人参五味子汤加减 沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减 其他： 辨证使用中成药或中药针剂 小儿肺热咳喘口服液 金振口服液 猴枣散 热毒宁注射液 喜炎平注射液 外治法 药物敷胸疗法 药物穴位敷贴疗法 肺炎贴经皮治疗 雾化吸入疗法 药物敷脐疗法 中药灌肠法 拔罐疗法 天灸疗法 儿科内科基础治疗 临时医嘱（必需的检查项目） 继续完善入院检查 对症处理 主要护理 工作 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼 有无变异 及原因分 析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表 现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 6 时间 住院第 49 天情况（_年_月_日） 主要诊疗 工作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断： 风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 据检查结果予相应处理 注意病情变化 主要症状 和体征 气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音：有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X 线全胸片：有 无 评分： 重点医嘱 长期医嘱 儿科护理常规 分级护理 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养） 口服中药汤剂或煮散剂 银翘散合麻杏石甘汤加减 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 黄连解毒汤合三拗汤加减 人参五味子汤加减 沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减 其他： 口服中成药 小儿肺热咳喘口服液 金振口服液 猴枣散 静点中药注射液 热毒宁注射液 喜炎平注射液 外治法 药物敷胸疗法 药物穴位敷贴疗法 肺炎贴经皮治疗 雾化吸入疗法 药物敷脐疗法 中药灌肠法 拔罐疗法 天灸疗法 临时医嘱 复查异常检查 对症处理 主要护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患儿的体质进行营养喂养指导 配合康复 有无变异 及原因分 析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表 现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 7 8 时间 住院第 1014 天情况（_年_月_日） 主要诊疗 工作 上级医师查房，确定出院时间， 符合出院标准者，交待出院后注意事项和随访方案 出院标准： 咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。 连续 3 天腋温37.5。 肺部罗音消失，X 线胸片显示炎症消失或吸收好转。 指导出院后康复，预约复诊日期。 通知出院 完成出院前的有关记录 健康宣教 主要症状 和体征 气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音： 有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X 线全胸片： 有 无 评分： 重点医嘱 出院医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主要护理 工作 协助患者办理出院手续 出院指导 送患者出院 有无变异 及原因分 析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表 现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 .因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 9 10 进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表 序号： 病案号： 入院时间： 年 月 日 患儿姓名： 性别： 年龄： 岁 月 1.费用评估表 费用记录(元) 单病种费用评估 本次住院总费用 日均费用 注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包 括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。 治疗费用 治疗费用比例 （% ） 药物费用 药物费用比例 （% ） 中药费用 中药费用占药物费用比例 （% ） 中医特色疗法费用 中医特色疗法费用比例 （% ） 耗材费用 耗材费用比例 （% ） 检查费用 检查费用比例 （% ） 2.治疗方法与中医特色评估表 辨证选择口服中药汤剂或煮散剂 用 未用 中药饮片使用 用 未用 辨证使用中成药或中药注射液 用 未用 中成药使用 用 未用 中药敷胸 用 未用 特色疗法使用（有符号的项目） 用 未用 药物穴位敷贴疗法 用 未用 辨证施治 用 未用 肺炎贴经皮治疗 用 未用 雾化吸入疗法 用 未用 中药敷脐 用 未用 中药灌肠 用 未用 拔罐疗法 用 未用 注： 肺炎主症评分参照肺炎主要症状体征评分表（见第 1 页） ；治疗后有积分减少为改善，否则为无改善。 辨证施护 用 未用 3.疗效评估表 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-9 天 住院第 10-14 天 是否改善 气喘 分 分 分 分 是 无 咳嗽 分 分 分 分 是 无 痰壅 分 分 分 分 是 无 发热（腋温） 分 分 分 分 是 无 肺部听诊 分 分 分 分 是 无 肺 炎 主 症 评 分 X 线全胸片阴影 分 分 分 分 是 无 血常规 改善 无改善 住院日 天） 4.执行情况评估表 其他 改善 无改善 门诊治疗日 （天） 出现变异 完成路径 临床痊愈： 体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失 或 X 线全胸片阴影明显吸收。 显效： 体温恢复正常，咳