公立医院两权分离改革与构建现代医院管理制度

公立医院两权分离改革与构建现代医院管理制度 摘要：在市场经济发展以及加入WTO条件下，各级各类医院面临生存与发展的严峻问题。为探索适 应市场经济体制的新机制，城市公立（指国有）医院改革必须从过去单纯的政策调整推进到深层次 的产权领域，实行出资人所有权与医院法人财产权相分离，创新管理体制，建立起政府出资举办医 院、宏观管理医院与医院自主管理的现代医院管理制度。 本文依据市场经济发展的一般规律以及医院改革的演变趋势。提出，在我国建立现代医院管理制度 的整体构架：出资人所有权与医院法人财产权分离，在政府与公立医院之间建立权责明晰的产权关 系；明确政府职能定位，构筑宏观管理体制；完善以产权改造为核心的医疗机构分类管理制度，促 进有效竞争；公立医院自主建立法人治理结构，塑造微观管理模式，使之成为适应市场的法人实体 和竞争主体。以促进公立医院在新时期充满新的活力，实现新的发展。 关键词：公立医院、所有权、法人财产权、治理结构、现代医院管理制度。 一、公立医院所有权与法人财产权分离的模式探析 长期以来，公立医院名义上是政府的医院，所有权、产权、经营权、决策权界定不清，造成投资主 体、经营主体、管理主体各自的权责不明确，甚至混为一体，直接影响医院的管理体制和管理行为。 在经济体制转轨时期，医院产权制度固有的弊端日益显现：所有权主体不明确，产权关系模糊；政 府与医院职能错位，过度干预医院的经营和管理；产权高度集中，难以实现资产重组和优化配置， 与市场经济兼容度很低。显然，实行两权分离的改革，是市场经济体制的必然要求，实现政事分开 的根本前提，转换医院经营机制的关键环节，WTO框架下开放医疗服务市场的客观需要，成为医院 改革与发展的一般趋势。 当代社会，产权制度改革不仅是我国深化医院改革需要探索的一大课题，而且是一种国际性改革潮 流，成了国际卫生改革中引人关注的热点问题。在我国，进入20世纪90年代，党的十四届三中全会 决定建立现代企业制度，医院产权变革便应运而生。总体来看，各地探索的股份制和股份合作制医 院、中外合营合作、委托经营、出售转让等多种形式的产权改革，对于增强医院活力、转换经营机 制起到一定的积极作用，但也存在明显的局限性。主要是没有突破计划经济体制下政府直接管理医 院的基本框架，政医职责没有分开，医院还没有完全成为充满活力的市场主体，改革仍然明显滞后。 进入新的时期，公立医院体制改革的着力点应该放在两权分离，政事分开，以及医院内部治理结构 上下功夫。 实行所有权与经营权（法人财产权）的分离，无论从理论上、还是历史上看，生产资料所有权和经 营权并非统一于同一主体，这是不容置疑的。公立医院资产属于代表全体人民利益的国家所有，并 不意味着国家机构直接经营管理医院。按照市场经济基本原理，公有制医院仍然是商品生产者和经 营者，应当具有商品生产者应有的地位和功能，这就是：自主经营、自主管理，具有自我发展、自 我约束的能力。在社会主义市场经济条件下，要探索既能赋予公立医院以商品生产者和经营者的地 位和功能，又能保持其公有制的本质，找出公有制医院与现代市场经济的具体结合形式，就必须突 破两权合一的框框，采取多种形式促进出资人所有权与医院法人财产权分开，以调动医院和社会的 积极性，这是改革的一个重要方面。 在现代经济学会中，财产所有权 是国家通过法律形式确认财产所有者对其资产的占有权利， 是 财产最终归属 经济关系的法律形式，包括占有、使用，收益和转让等四种权能。财产所有权是产 权的主要形式， 随着所有权包含的各项权能的分离与不同组合，由此派生出其他形式的产权。 在 历史上，产权就是 从所有权中分离出来的财产关系。然而，所有权与产权不是同一概念。产 权作为一个经济范畴，从最基本的意义上说，是人们围绕财产而形成的关系，主要通过人们对既定 客体（财产）的权力和职能体现出来。从经济关系角度看，产权是财产权力的组织形式，体现一种 责、权、利关系。 对于公立医院两权分离改革来说，关键要在理论上确立公立医院法人财产权。借鉴国有企业财产 管理条例的有关规定，公立医院法人财产权可在理论上表述为，医院对国家授予其经营管理的财 产享有独立支配权，是经营权与法人制度的结合。当然，这种权利只能是财产意义上的经营权，而 不包含归属意义上的所有权。因此，所有权与经营权的分离是相对的，而不是绝对的，分离所体现 的是权利和责任的划分，所有者不得干预医院的经营权，医院也不能不受所有者的约束，损害所有 者权益。实行两权分离，既要保障国家所有权，又要落实医院经营权。 必须指出，法人财产权与经营权既相联系又有区别，法人财产权包括收益权。如果没有收益权，国 家对公立医院仍负完全责任，而不是有限责任。况且，只有确立医院享有法人财产权，才能使医院 取得法人资格，独立承担民事责任，真正成为市场主体。依据法人财产权的内在含义，从严格理论 意义上说，公立医院所有权与经营权的分离，实质上是所有权与法人财产权相分离。 理顺公立医院产权关系，其目标是政府作为出资人的所有权与医院法人财产权分离。 从政府层面来说，政府以出资人的身份与公立医院建立权责明确、规范的产权关系。政府作为出资 人，是财产所有权的主体，享有出资人的权利，对公立医院承担有限责任。在一定条件下，出资人 的权利表现为：委任医院管理委员会成员；对医院重要行政人员任命的审核；拥有医院资产终极所 有权，监督医院资产运营情况，审定医院的发展方向和规划，监督医疗服务的社会效果，保证社会 公共利益、社会目标的实现。同时，逐步建立公立医院的投融资机制，规范公立医院法人治理结构， 促使医院成为独立的法人实体。卫生行政部门不具体运作医院和不直接干预医院日常经营管理活动。 从医院层面来说，医院作为财产的经营者，是独立的经营实体，依法享有法人财产权，包括国家在 内的出资人投资形成的全部法人财产的占有权、使用权、处置权和收益权。占有权是出资人投入医 院的资产，即成为医院的法人财产，为医院占有；使用权指医院对法人财产有进行投资、购置、管 理、运营的权利；处置权指医院在授权范围内，对其拥有的法人财产有决定有偿转让、租借、抵押、 报废等权利，但不涉及财产价值形态所有权的转移；收益权是在不损害他人利益的情况下，通过财 产的经营取得经济收益的权利，并自主决定其收入分配。医院以其全部的法人财产，依法自主经营， 对出资者的资产承担保值增值的任务。 两权分离作为公立医院一项根本的改革措施，其优点可进一步概括如下： 在宏观上，有利于建立所有者、经营者、劳动者之间的新型责、权、利关系，从各个层面上调动其 积极性和创造性；有利于理顺国家同医院之间的关系，加快政府职能转变步伐；有利于国家资产的 战略调整和优化国有资产布局；有助于促进医院建立科学合理的法人治理结构。 在微观上，医院享有完整的法人产权，取得事实上的法人资格，独立承担民事责任，真正成为自主 经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的适应市场经济运作的市场主体。因此，从理论上确立医院 法人财产权，将有利于医院作为法人主体对其资产事实上占有的关系，形成产权各项权能的基础； 有利于通过资产使用的权利，实现资产保值增值，形成产权各项权能的核心；有利于提高资产使用 效率，形成使用权能的延伸；有利于调动医院和职工两个积极性，形成产权的目的性权能。这种整 体性的激励作用，无疑是新时期医院发展的动力来源之一。 总的说来，公立医院所有权与法人财产权的分离，既能在整体上保持国家所有权的统一性，又能在 局部上促使医院经营的多样性、灵活性和开创性，推进公有制医院与市场经济运作相结合，应当在 实践中继续积极进行探索，为建立现代医院管理制度创造条件，提供动力。 二、明确政府职能定位，构筑宏观管理体制 建立现代医院管理制度，必须重新明确政府的职能定位，实行政事职责分开，合理配置政府职能。 从某种意义上说，政府作用的有效性取决于政府职能的合理性。为此，在现代市场经济条件下，对 政府在医疗服务领域的管理职能，应该有一个总体思路； 1 政府在医疗服务领域的管理目标与基本职能 管理目标；发展医疗卫生事业，满足人民群众的基本医疗服务需求；规范医疗服务市场和医疗服务 行为，促进公平、有序竞争；纠正和弥补市场机制缺陷“做市场不能做的事情” ，促进医疗事业可持 续发展。 主要责任：提高医学科学技术水平，使其在国际上具有与国家地位相适应的水平和实力；提供基本 医疗服务，提高基本医疗服务的可及性和公平性；依据市场经济规律和医疗服务特点拟定的规则， 对各类医疗机构的经营、服务行为进行监督管理；建立健康保障、医疗救助制度，保护贫困和弱势 人群，促进社会健康公平，消除重大疾病危害，提高人民群众健康水平。 政府卫生行政部门的基本职能：规划、准入、监管、经济政策调控、发布信息促进多样化和竞争， 营造医疗服务的市场环境，有效发挥政府作用，理性提升政府能力。 应该认识，市场经济体制下，政府在医疗服务领域中的管理职能应是“掌舵” 而不是“划浆” 。要通过 “有所不为”达到“有所为” ：第一，改变计划经济体制下政府出资举办医院和行政管理医院两者“管 办合一”、“政事不分”的状况，把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，实 现从“办”为主转向“管” 为主。第二，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“ 越位、错位和 缺位”的问题。越位的要退出，错位的要理顺，缺位的要加强。要依据规范、统一、效能、服务、 透明”的原则，加快政府规制的市场化改革，并按照强化宏观调控，弱化微观管理，转化部分社会 职能，发挥中介组织作用等要求，优化卫生管理行为。使卫生行政部门从原来直接干预、管理医院 的“运动员”、“裁判员 ”转变为“服务员”，形成新的卫生行政管理制度和管理机制，改善政府作用。 2 规范各级卫生行政部门的职责 在调整政府职能过程中，要明确划分不同层次政府的职责、管理范围，使政府管理医疗服务领域的 职能在各级卫生行政部门中落到实处。按照市场经济条件下转变政府职能的要求，国家卫生部除举 办若干承担特殊任务医院外，不宜直接举办太多的医院，主要拟定医疗卫生法律法规，发展规划； 建立机构、人员、技术的准入制度，强化执法监督；运用经济调控政策，支持重点项目的建设与发 展，调整地区间的发展差距，集中搞好宏观调控。省级卫生行政部门也要减少直接办医院的数量， 把工作重心放在依据国家法律法规，结合本省实际，制定发展规划和实施方案，进行组织管理，加 大执法监督力度。地市级卫生行政部门应成为医疗服务管理职责的主体，制定区域内的医院设置计 划，举办并管理医疗机构。城市区级卫生行政部门负责组织和提供社区卫生服务。各级卫生行政部 门的职责应以法律法规的形式确定下来，确保严格依法行政，推进政府行为法制化。 3 同步推进卫生全行业属地化管理 卫生全行业属地化管理，作为现代医院管理制度的一项重要内容，要在医院两权分离改革和调整政 府职能过程中，整体运作，带动改革全局前进。一要严格市场准入标准，打破行业垄断和所有制界 限，进一步开放医疗市场，创造公平竞争的市场环境；二要通过规范出资人与医疗机构之间的产权 关系，探索在一个卫生辖区内的各类医疗机构，在业务上都归所在地卫生行政部门行业管理，政府 卫生行政部门侧重行业中的行政监管，建立起规范的、社会化的医疗机构管理体制。 当务之急是在推进公立医院两权分离改革的前提下，致力于政府与公立医院之间互动状态的构建， 卫生行政部门转变职能，构建宏观管理新体制；公立医院建立内部治理机构，塑造微观管理新模式， 促进政府卫生行政部门与公立医院之间的关系，从行政隶属关系转变为监管关系，形成政府管好所 有权，放开医院经营权，行使监督权的公立医院管理新格局。 三、完善以产权改造为核心的医疗机构分类管理制度 分类管理是对政府与民间举办两类医疗机构长期并存、共同发展的认可，也是构建现代医院管理制 度的重要组成部分，目前分类登记工作基本完成，但远未实现对分类管理的要求。据统计，非营利 性医院高达99%，营利性医院数不到1%，无论在规模、数量或技术人才方面，都不足与公立医院竞 争。问题在于分类管理操作办法，尚没有通过产权改造，将现有公立医院转化为其他所有制形式的 非营利性或营利性医院。在分性归类中，基本上将公立医院、集体办医院划为非营利性医院，造成 非营利性医院比重过大，形不成政府期望的非营利性与营利性医院充分竞争的局面。需要积极为不 同类型医疗机构发展营造平等竞争的环境。 从发展趋势看，随着公立医院两权分离改革的推进和政府卫生行政部门职能转变，在今后的一个时 期，我国医院将呈现如下三种类型： 1 政府举办公立非营利性医院的构架。在宏观层面上，要建立明确规范的产权制度，确立政府 拥有公立 医院资产终极所有 权，按照国家统一所有，政府分级监督，由国有资产管理机构对公 立医 院资产负起监管责任，确保国有资产保值增值。要完善公立医院投融资机制，通过法律法规 形式， 落实各级政府卫生投 入的责任；借鉴国外非营利性医疗机构多元化的经费来源制度，研 究出台促进 公立医院吸收社会资 金建设与发展的政策；参照工业、商业、公用事业的平均利润 率，确定非营利性医院合理盈利率（资本利润率），使公立医院实现扩大再生产，并保持其非营利 性质。要强化政府监管，建立、健全公立医院监管内容和监管机制，形成严格、规范的监管体系， 保证公立医院实现政府要求的 目标。 在微观层面上，公立医院要建立产权清晰的法人治理结构。按照市场经济的要求，完善和严格内部 经营管理。积极创造条件向规范的非营利性组织运作体系转变，包括医院宗旨、经营理念、市场定 位、筹资方式、资源管理和监督机制等一系列转变，形成一套经营、运营、发展策略，逐步走向规 范化、专业化和政府监管的发展道路。 2 民办非营利性医院发展趋势。现在，公立医院数量过多，战线太长，政府的有限财力难以为继。 要依据区域卫生发展规划，合理布局设置政府举办的医院，集中人力、物力和财力，办好一批区域 性医学科学技术领先水平和向低收入人群提供基本医疗服务的重点医院。对超越政府责任和承担能 力的原公立医院，放开一批，转化为民办非营利性或营利性医院。 近期重点，要营造公立医院转化退出的政策环境和支持条件，积极扶持公立医院向民办非营利性医 院转化。一是公立医院向民办非营利性医院转化后，可按非营利性医院的相关规定进行经营，政府 投入部分暂不撤出，按一定的期限逐步撤资；二是民办非营利性医院的医疗服务价格可适当放开， 使其实现合理补偿，促进发展；三是调整投融资政策，允许以长期借贷的方式吸收银行、企业和个 人的资金用于民办非营利性医院的建设和发展；四是制定民办非营利性医院的相关法规和管理条例， 使其在转制过程中有章可循，有法可依。五是尽快完善和落实医疗卫生事业单位人员养老、医疗、 失业的社会保障政策，促进人员流动，维护社会稳定。同时，政府在价格、质量、财务等方面强化 监管，促进规范化经营管理。 3 民办营利性医疗机构经营发展机制。作为营利性医疗机构，在经营管理上应按市场经济的要求 去运作，参照公司法的有关规定进行规范。考虑到营利性医疗机构是医疗服务体系的重要组成 部分，是国家允许和鼓励的一种办医形式，而且具有治病救人的特殊性，政府对其开业准入和质量 安全要进行强有力的监管，使其按政府要求的社会目标规范经营。 但在改革上可适当放宽，在设置条件、人才引进、人员技术职称评定、社会医疗保险定点资格、政 策信息服务等方面，应纳入卫生行业管理范围，同等对待非营利性和营利性医疗机构；民办营利性 医疗机构在创办初期，除目前已明确的给予三年免税政策外，开始征税时在税种和税率上与一般工 商企业应有所差别，以鼓励适度发展，发挥其在满足社会多层次医疗服务需求，调整医疗服务结构 和体制创新方面的积极作用，激活医疗服务市场。 四、构建公立医院法人治理结构，塑造微观管理新模式 在医院管理体制上，国际社会普遍实行管理委员会或董事会领导下的院长负责制。管理委员会或董 事会的成员十分广泛，并按一定的条件公开选聘。院长作为经营者，大都是经济学、工商管理学专 家，主持全院医疗业务、行政和财务管理工作，直接向管理委员会或董事会负责。这种做法，真正 实现医院所有全与经营全的分离，通过完善的法人治理结构，使医院的经营管理走上了制度化的轨 道，有重要借鉴意义。 我国医院管理实行院长负责制，这是总结建国以来医院管理经验基础上确立起来的管理模式，曾起 过积极作用。在新的历史条件下，该模式遇到许多新矛盾和新问题，需要借鉴国有企业改革的思路， 吸取国外医院管理的有益经验，结合医疗卫生行业的特点，探索建立和完善公立医院法人治理结构。 1 建立新型医院领导体制和组织管理制度 公立医院建立法人治理结构是一项开创性事业，一方面，要在改革的探索中积累经验，把握难点和 重点，理清基本思路；另一方面，应该借鉴发达市场经济国家医院管理模式中的合理因素，建构起 中国特色的医院内部管理模式。在新时期新阶段，我们设想，可以探索建立医院管理委员会为主体 的法人治理结构。 医院管理委员会作为医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，确定医院发展战略和发 展规划，行使医院重大决策，其成员应由医院管理人员、医务人员代表参加，一般采用委任制，由 卫生行政部门或经卫生行政部门审核由政府有关部门任命。 院长及主要管理人员作为医院的经营管理者，其人选由管理委员会选择，报卫生主管部门及有关政 府部门审核同意。医院设置相应的职能科室，分别由医学专家和管理人员组成，负责医疗业务和行 政管理工作。院长执行管理委员会的决策，具有医院经营管理权，医院日常管理和具体运作，定期 向管理委员会汇报经营管理状况，接受管理委员会监督。院长应选择具有管理学和医学双重教育背 景，或者医院法人代表，负责医院实际经营和运作，必须是有管理学背景的人才承担，医疗服务由 医学专业人才担任。 2 创新医院运行机制 医院运行机制是医院自主协调自身行为，推动医院正常运转的内在条件和基本功能，主要是：其一， 确立先进的医院经营理念。近几年来，国外医院的经营理念发生巨大变化，从为病人服务转向为所 有人健康服务，开拓了医院发展空间，值得借鉴。对我国公立医院来说，传统的经营思想将不再适 应现实的需要，应当立足于把未来医院的发展放到市场经济大环境中去，顺应社会化趋势来确定发 展战略，创新经营机制：探索医院联合创新，集团化经营，集团化采购设备、药品、卫生材料，降 低营运成本；筹资方式创新，吸收社会资本融资，扩大资本实力；资本营运创新，通过金融市场， 进行资本运营，控制和支配资产运作，用较低的成本，实现规模效益。在医院经营问题上，当前有 两个主要着力点需要加强： 提高医院质量。依靠科技创新和技术进步是提高医疗质量的根本出路。医院要致力于建立规范的质 量管理制度，用一流的质量创一流医院品牌，努力在一些关键技术上取得自主创新成果，形成各自 的特色和优势，力争在提供比较优质的医疗服务方面取得实质性的进展。这是新形势下医院生存与 发展的生命线。 强化经济管理。在市场经济管理中，医院经济管理内涵要扩大，范围要拓宽，结构要调整，制度要 规范。逐步建立准入补偿机制，成本核算机制，支出约束机制，资源优化配置机制，投资决策机制， 有效利用人力、物力、财力、时间、空间、信息各方面资源。要建立内部监督、审计机制和责任追 究制度，规范经济行为，确保医疗服务优质、高效、低耗，增强市场竞争能力。 其二，建立新型用人制度和灵活的分配机制。要全面推行专业技术人员和管理人员聘任制度，按照 需要设岗，按岗择人，双向选择，竞争上岗的原则，由医院自主聘用和支付薪酬，营造一种有利于 广大职工奋发向上，进行创新思维、工作的环境和氛围；探索建立畅通的卫生人才流动渠道，使 “单位人”变成“社会人 ”；要建立人才培养机制，实施人才开发战略，提高人员素质，造化一支适应 医院发展需要，结构合理，素质较高的医学科学技术人才队伍。 要建立和完善医院内部灵活的分配制度和激励机制。按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，深 化医院分配制度，搞活内部分配。建立重实质、重贡献，向优秀人才、向关键岗位倾斜，自主灵活 的分配激励机制；探索适合医疗行业特点的岗位工资制，实行一岗一酬，拉开不同岗位之间的分配 差距，加大岗位竞争的激励力度；研究技术、管理等生产要素参与分配的办法和途径，探索试行年 薪制，激励卫生管理和医学科技人员创新积极性和能动性。让分配机制起到吸引人才、留住人才、 用好人才、人尽其才的作用。 其三，理顺医院补偿机制。在医院运行中，补偿机制不合理，补偿来源不规范，“以药补医” 扭曲了 医疗服务行为，已成为制约医院稳定发展的突出问题。根本解决现实医院补偿中的问题，需要继续 深化相关配套改革。 -调整医疗服务价格和药品价格。重点调高体现医疗劳务技术价值的价格项目，降低药品虚高定价。 提高技术劳务收入对医院补偿的比例，逐步弱化药品收益对医院的补偿。医院应当发挥技术优势， 走出一条主要依靠技术劳务收入补偿的新路子。 -加大医药分开实施力度。医院药品集中招标采购，药品收支实行两条线管理，医院门诊药房分离。 其目的是合理体现医疗技术劳务的价值，切断医院与药品经营企业之间的经济利益联系，建立药品 采购新体制，从制度上扭转“以药补医”的弊端，控制医药费用的不合理过快增长，实现医院的良性 经济补偿。 -医疗服务指导价格引入竞争机制。从医疗