7.7-安徽省消毒类内镜质控标准

1 安徽省消毒类内镜质控标准（2016） 医院名称： 内镜种类： 时间： 专家签名： 项目 评价标准 分值 （分） 检查方法及评分 存在问题及扣分 一、建筑布局 10 分） 1、内镜中心(室)布局流程合理，分区明确、 标识清楚。 2、内镜的清洗消毒应与诊疗工作分室进行； 设单独的清洗消毒室，面积满足要求，清洗消 毒室应通风良好；不同部位内镜的清洗消毒工 作的设备应当分开. 3、不同系统的内镜的诊疗工作应当分室进行； 上消化道、下消化道的诊疗工作不能分室进行 的，应分时间段进行。 4、每个诊疗单位的使用面积不得少于 20 平米。 8 1、内镜诊疗与清洗消毒未分室进行扣 4 分， 清洗间无通风设施扣 2 分，通风不良有异味 扣 1 分。 2、诊疗单位的使用面积不达标扣 2 分。 3、其他一项不符合要求扣 1 分。 二、规章制度 （10 分） 1、内镜中心（室）应建立健全岗位职责、相 关管理制度（如内镜室感染管理制度、内镜清 洗消毒灭菌质量管理制度、职业安全防护、手 卫生等管理制度） 2、建立内镜清洗消毒操作流程，并以文 字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴。 10 1、无制度扣 5 分，缺一项制度扣 2 分，制度 无针对性或更新不及时扣 1 分。 2、无操作流程扣 5 分，流程一处不符合要求 扣 1 分，流程未张贴扣 1 分。 2 三、人员资质 （10 分） 1、所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应 参加内镜诊疗和清洗、消毒等感染管理 培训，培训时间不得少于 8 学时，考试 合格后并取得相应的培训合格证书，非 省内镜质控中心的培训主办单位在培训 前到省内镜质控中心备案。 1、 应有专人负责内镜的清洗消毒灭菌及内镜 室的管理工作； 3、从事内镜清洗消毒、诊疗相关人员应熟悉 内镜清洗消毒技术操作规范 。 10 1、现场查看,发现一人未参加培训的扣 2 分。 2、现场提问 2 人内镜消毒管理相关知识，一 人回答不出扣 2 分，回答不全扣 1 分。 四、环境 （分） 诊疗区、清洗消毒区环境整洁，物品摆放整齐； 2 一项不合要求扣 1 分 五、手卫生 （2 分） 配备符合要求的手卫生设施，落实手卫生规范 2 一项不合要求扣 1 分 六、基本设备 （15 分） 1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应； 2、清洗槽。手工清洗消毒操作还应配备初洗 槽、酶洗槽、漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽； 3、 内镜专用清洗刷、低纤维絮质地柔软的擦 拭布、垫巾、内镜清洗剂、超声清洗器、内镜 及附件运送容器等； 4、手工清洗应配备:压力气枪、压力水枪、 15 1、现场查看内镜及附件数量与诊疗病人数不 相符扣 5 分； 2、必备设备少一项扣 2 分； 3、防护用品缺一项扣 1 分； 4、其他一项不符合要求扣 2 分； 3 测漏仪器、计时器、全管道灌流器等； 5 有条件的医院宜配备内镜清洗消毒机，其要 求如下： a) 应证照齐全； b) 功能符合内镜自动清洗消毒机卫生要求 （GB30689-2014） ； 6、应有自来水、过滤水供应。自来水水质应 符合 GB5749 的规定；生产过滤水所使用的滤 膜孔径应0.2m，并定期更换。 7、灭菌设备：用于内镜灭菌的灭菌设备应证 照齐全，符合相关要求。 8、防护用品：防渗透围裙、口罩、面罩或眼 罩或、帽子、手套等。 七、技术流程 （35 分） 1、基本要求： （1）每个病人使用前的内镜必须达到高水平 消毒，活检钳等附件必须灭菌。 （2）采用清洗消毒机前须进行手工清洗。 （3）手工清洗时至少每日诊疗前应对内镜进 行测漏一次、记录，并再次消毒。 （4）注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。 （5）内镜使用后应立即用流动水清洗。 （6）清洗操作人员应正确穿戴防护用品。 2、操作流程 (1)预处理：内镜从患者体内取出后，应立即 用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物， 擦拭用品应一次性使用。反复送气、送水至少 35 现场查看： 1、未刷洗管腔或未进行全灌流清洗扣 4 分。 2 操作前未进行测漏扣 2 分 3 清洗剂未做到一用一换扣 2 分 4、内镜及活检钳等附件消毒灭菌方法 不正确立即整改，整改后仍不符合要求 的，停业整顿。 。 5 未更换手套后取出消毒内镜扣 2 分 未向各管腔注气以去除消毒液扣 2 分 6. 其他一项不符合要求扣 2 分 4 10S，置容器中送洗消室；将内镜的前端置入 装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清 洗液直至其流入吸引管。盖好内镜防水盖。放 入运送容器，送至清洗消毒室。 (2) 测漏 (3)初洗:流动水下用纱布擦洗镜身，同时将操 作部清洗干净，用毛刷刷洗管道；管道全灌流 进行彻底清洗，用吸引器反复抽吸活检孔道； （4）清洗 ：a.在清洗槽内配制清洗液，将内 镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中。 b.用擦拭布反复擦洗镜身，应重点擦洗插入部 和操作部。擦拭布应一用一更换。 c.刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见 刷头，并洗净刷头上的污物；反复刷洗至没有 可见污染物。 d.连接全管道灌流器，使用动力泵或注射器将 各管道内充满清洗液，浸泡时间应遵循产品说 明书执行。 e.刷洗按钮和阀门，适合超声清洗的按钮和阀 门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。 f.清洗液应每清洗 1 条内镜后更换。 e.将清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用。 （5）漂洗： a.将清洗后的内镜连同全管道灌流器，以及按 钮、阀门移入漂洗槽内。 5 b.使用动力泵或压力水枪充分冲洗内镜各管道 至无清洗剂残留。 c.用流动水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门。 d.使用动力泵或压力气枪向各管道充气至少 30s，去除管道内的水分。 e.用擦拭布擦干内镜外表面、按钮和阀门，擦 拭布应一用一更换。 （6）消毒：a.将内镜连同全管道灌流器，以 及按钮、阀门移入消毒槽，并全部浸没于消毒 液中。 b.使用动力泵或注射器，将各管道内充满消毒 液，消毒方式和时间应遵循产品说明书执行。 .使用灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设 备使用说明书操作。 （7）终末漂洗： a.更换手套后取出消毒内镜。 b.用压力气枪或注射器向各管道充气，排出管 道内的消毒液。 c 安装全管道灌流器(或使用压力水枪)，用过 滤水冲洗内镜各管道至少 10s d 用过滤水冲洗内镜的外表面、部件及附件。 （8）干燥：选择正确的干燥方法，使外表面 和管腔干燥。 a.将终末漂洗干净的内镜置于铺设无菌巾的专 用干燥台。 b.用 75%乙醇或异丙醇冲洗所有管道。 6 c.用压力气枪、洁净压缩空气向所有管道充气， 至其完全干燥。 d.用无菌擦拭布擦干内镜外表面及各部件。 e.取下清洗消毒时的各种专用管道和按钮，换 上诊疗用的各种部件和附件，用于下一患者的 诊疗。 f.复用的无菌巾、擦拭布等至少每 4h 更换 一次。 3、内镜附件的清洗消毒与灭菌 a.应灭菌的附件包括活检钳、圈套器、注射针、 细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、取石 球囊、扩张球囊、扩张探条、造影导管、异物 钳等附件用后应清洗、灭菌。 b 在流动水下，用小毛刷刷洗钳瓣内面和关节 处，仔细冲洗附件的腔道，直至无可见的碎屑、 组织后擦干。 c.使用清洗液在超声清洗器内超声清洗。 d.清洗后用流动水漂洗干净,部分附件清洗后 应遵循相关要求使用润滑剂润滑。 e 某些难以清洗消毒的附件如注射针、切开刀 等，因其管腔细，易残留血液或有机物，宜使 用一次性产品。 f 附件灭菌首选是压力蒸汽灭菌。 4、储存：内镜及附件的储存符合要求。储镜 柜内表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、 便于清洁，每周清洁消毒 1 次，遇污染时随时 7 清洁消毒。 5、其他： a 每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗 槽、消毒槽盖、台面等彻底刷洗，并采用含氯 消毒剂、过氧乙酸或其它合法、有效的消毒剂 进行消毒。 b 每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。 c 每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜 诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。 e 一次性使用医疗用品不得重复使用。 八、监测与质量 监控 （14 分） 1.内镜清洗质量监测：应采用目测方法对每件 内镜及其附件进行检查。内镜及其附件的表面 应清洁、无污渍。清洗质量不合格的，应重新 处理。可采用蛋白残留测定、ATP 生物荧光测 定等方法，定期监测内镜的清洗效果。 2.使用中的消毒剂/灭菌剂监测 （1） 浓度监测: a 应遵循产品使用说明书进行浓度监测。多次 使用的消毒剂/灭菌剂应每次使用前进行监测。 （2） 染菌量监测 每季度监测 1 次，监测方法应遵循 WS/T 367 的规定。 3.内镜消毒质量监测 (1) 消毒内镜应每季度进行生物学监测。监 测采用轮换抽检的方式。内镜数量少于等于 5 14 1、随机抽查 2 条清洗后的内镜，监测清洗质 量，一条镜子不达标扣 4 分。 2、未按要求对内镜进行生物学监测扣 2 分， 3、未按要求对消毒剂进行监测或监测试纸过 期扣 2 分， 。 4、随机抽查使用中消毒剂、消毒机消毒产品 的证件，无证件扣 2 分，证件不全扣 1 分。 5、无持续质量改进措施扣 3 分，改进措施不 力扣 1 分。 8 条的，应每次全部监测；多于 5 条的每次按 25%的比例抽检，但每次监测数量应不低于 5 条。 (2).监测方法应遵循 GB 15982 的规定，消毒 合格标准：菌落总数20CFU/件。 (3).当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时， 应进行致病性微生物检测.。 4 内镜清洗消毒机的监测:新安装或维修后， 应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测 合格后方可使用。 5 手卫生和环境消毒质量监测 （1） 每季度对医务人员手消毒效果进行监测， （2）每季度对诊疗室、清洗消毒室的环境消 毒效果监测， 6 质量控制过程的记录与可追溯要求 （1）.应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况， 包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应 具唯一性） 、清洗消毒的起止时间以及操作人 员姓名等。 (2).应记录使用中消毒剂浓度及染菌量的监 测结果。 (3 )应记录内镜的生物学监